附件1资质申请表.doc

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1、1附件 1建设工程质量检测机构建设工程质量检测机构 资质申请表资质申请表机构名称： 填报日期： 年 月 日 中华人民共和国建设部制2填 表 须 知、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。、本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。、申请时需要提供的材料：、 工商营业执照原件及复印件、 与所申请检测范围资质相对应的计量认证证书原件及复印件、 检测仪器、设备清单、 技术人员的职称证书、身份证、社会保险合同的原件及复印件、 内部管理制度及质量控制措施、本表可在建设部网站（）下载，填写时如需加页

2、，应用 A4 型纸。、本表一式三份，省、自治区、直辖市建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。3一、一、检测检测机构法定代表人声明机构法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的建设工程质量检测机构资质申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人：（签名） （机构公章）年 月 日4二、机构基本情况二、机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传 真

3、电子邮箱工商营业执照 注册号发证机关注册资金经济性质计量认证 证书号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备 总台（套）数仪器设备固定 资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积 （m2）申请检测范围地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 见证取样检测 备注5三、法定代表人基本情况三、法定代表人基本情况姓名性别出生年月职务职称学历何时/何校/ 何专业毕业检测工作 管理资历办公电话移动电话像片由何年何月 至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分工作简历申报材料属实本人签字： 年 月

4、日6四、技四、技术负责术负责人基本情况人基本情况姓名性别出生年月职务职称学历何时/何校/ 何专业毕业检测工作 管理资历办公电话移动电话像片由何年何月 至何年何月在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分工作简历申报材料属实 本人签字： 年 月 日7五、五、检测类别检测类别、内容及具、内容及具备备相相应应注册工程注册工程师资师资格人格人员员情况情况具备注册工程师资格人员情况 检测类别检测内容 姓名资格证书号职称专业学历检测年限备注 地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 专项检测钢结构工程检测 见证取样检测见证取样检测8六、六、专业专业技技术术人人员员情况情况总总表表序号姓名

5、性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事检测 工作项目从事检测 工作年限 9七、主要七、主要仪仪器器设备设备（ （检测项检测项目）及其目）及其检检定定/校准一校准一览览表表技 术 指 标 检测项目主要仪器设备 名称/型号/规格测量范围准确度等级 /不确定度检定/ 校准机构有效 日期自检/校 项目自检/校规范 名称及编号备注 （比对情况）10八、申八、申请审请审批情况批情况检测单位申报检测范围：地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 见证取样检测 法定代表人签字：XX （公 章） XX 年 XX 月 XX 日当地建设行政主管部门意见：XXXXXXXXXXXXX负责人签字：XXXXXXXXXXX （公 章） XX 年 XX 月 XX 日省、自治区、直辖市建设行政主管部门审批意见：XXXXXXXXX负责人签字：XX （公 章） XX 年 XX 月 XX 日资质证书编号XXXXXXX有 效 期 XX 年 XX 月 XX 日至 XX 年 XX 月 XX 日