无锡居民健康期望寿命调查实施方案(共19页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上无锡市居民健康期望寿命调查实施方案为贯彻落实“健康无锡 2030 ” 规划纲要，探索建立我市居民自评健康状况评价体系，科学计算健康期望寿命，拟在全市开展居民健康期望寿命调查工作，特制定本方案。 一、 调查目的旨在全面、客观、科学地掌握我市居民的非致死失能情况，对居民健康状况进行更为科学合理的综合性评价，尝试建立和完善居民自评健康状况数据的收集模式和健康期望寿命的评价体系，为相关公共政策的制定提供依据，最终提高居民的生存质量。二、 调查对象（一）调查对象及范围18周岁及以上无锡市户籍居民。长期在外工作、学习的家庭成员，如果在外时间超过6个月，则不纳入调查范围。同时，不包

2、括集体居住于军事基地、医院、监狱、养老院、宿舍等地点的居民。（二）样本量根据公式： deff，计算每层最小样本量。其中p为总体失能率，根据2015年无锡市健康期望寿命调查所得结果，设定为0.25。设置=0.05，u0.05=1.96（双侧检验），容许误差设为2%（取总体失能率的8%），deff为设计效应，取值1.5。考虑无效问卷和拒访率，实际抽样样本量扩大15%，按性别分层，计算得到的样本量为6212，考虑样本分配的可操作性，确定最终总样本量为6300。各年龄组分性别调查人数则按照全市人口结构确定。（三）抽样方法调查抽样在保证科学性的基础上，兼顾可行性及经济有效的原则，采用多阶段分层抽样方法，

3、由市级质量控制专家组完成前三阶段抽样。第一阶段抽样：采用PPS抽样方法在各市（县）区抽取街道（乡镇），其中梁溪区、滨湖区、江阴市和宜兴市各抽取3个，锡山区、惠山区和新吴区各抽取2个。第二阶段抽样：所抽中的街道（乡镇）采用PPS法各抽取2个社居委（村委），每个社居委（村委）的家庭户数应不少于750户。如果少于750户，应与邻近社居委（村委）进行合并，并视为一个抽样单位参与本阶段抽样。第三阶段抽样：对所抽中的社居委（村委）或片区进行绘图列表，完成家庭户摸底，之后随机抽取300家庭户。第四阶段抽样：入户后，按简单随机抽样方法随机抽取1名大于等于18周岁的户籍且常住人口作为调查对象。三、调查内容和方法

4、本次调查使用的“无锡市成人健康期望寿命及其影响因素研究调查表”的内容包括三部分：基本信息、世界健康调查量表、欧洲五维健康量表。本次调查由经过培训合格的调查员使用统一的调查问卷以入户面对面的方式进行调查。（一）基本信息：个人编码、姓名、身份证号、性别、出生日期、民族、婚姻状况、文化程度、职业类型、医保类型和家庭年收入等。（二）世界健康调查量表（WHS）：WHS量表包含健康状况描述和健康状况描述的客观情景评判两部分。涵盖健康的8个核心领域（灵活性、自理能力、疼痛和不适、认知、人际关系、视力、睡眠和精力、情绪），健康状况描述的客观情景评判包含4套问卷分别为：A（情绪和灵活性），B（疼痛和人际关系），

5、C（睡眠、精力和视力），D（认知和生活自理）。（三）欧洲五维健康量表（EQ-5D）： EQ-5D量表包括EQ-5D健康描述系统和EQ-VAS两个部分。EQ-5D健康描述系统包括五个维度：行动能力、自己照顾自己能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁。EQ-VAS 是一个长 20 厘米的垂直视觉刻度尺，应答者在视觉模拟尺上标注他们的健康总感觉。 四、现场调查成立调查组，按照时间安排，合理分配工作人员，进行宣传发动和摸底调查，签署知情同意书并动员调查，原则上要求各调查点每个工作日调查不超过20份。各调查点设置1名调查员、1名现场质控员，使用无锡市成人健康期望寿命及其影响因素研究调查表进行面对面

6、的调查工作。每天调查结束后，由质控人员对调查问卷进行再次核对，对需要补充或更正的，应及时与被调查对象联系进行补充或改正。数据录入与分析。组织专人进行双人双机数据录入，经一致性核查无误后提交数据库和调查问卷至市级数据处理专家组，统一进行数据分析，撰写总结报告。五、质量控制包括现场调查的组织管理和问卷调查的质控，成立市、区级质控专家组。区级质控组主要负责本地区调查工作的督导、质控和评估工作，定期填写调查进度表；市级质控组负责各市（县）、区及各调查点工作情况质控，最后统一填写调查工作质控表，并定期随机抽取5%的调查表进行入户（电话）核实，填写调查问卷质控表。（三）调查结束后的质量控制包括调查表保存、

7、数据审核、数据录入、数据清理和分析等环节的质控。附件： 1.无锡市成人健康期望寿命及其影响因素研究调查表2. 调查问卷质控表附件1：根据中华人民共和国统计法第三章第十五条规定,“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。无锡市成人健康期望寿命及其影响因素研究调查表 个人编码（必填） 您的身份证号码（必填） 您的姓名（必填）您的电话家庭地址 县（市） 乡镇（街道） 村（居委会） 是否本地户籍（必填）1 是 2 否 无锡市卫生与计划生育委员会无锡市爱国卫生运动委员会办公室二一八年十月专心-专注-专业第一部分 基本信息（General information）G1您的出生日期（阳历）

8、年 月 日G2性别1 男 2 女G3您的民族1 汉族 4 回族2 壮族 5 苗族3 满族 88 其他 G4您的文化程度1 未接受正规学校教育 5 高中/中专/技校2 小学未毕业 6 大专毕业3 小学毕业 7 本科毕业4 初中毕业 8 研究生及以上G5您目前的婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 同居 4 丧偶 5 离婚 6 分居G6您的职业1 农林牧渔水利业生产人员2 生产、运输设备操作人员及有关人员3 商业、服务业人员4 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5 办事人员和有关人员6 专业技术人员7 军人 8 其他劳动者9 在校学生10 未就业11 家务12 离退休人员G7您目前参加了哪种医疗

9、保险? （可多选） 0 没参加 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 城镇居民医疗保险 4 新型农村合作医疗 5 公费医疗 6 商业医疗保险G8您的家庭人均年收入（成本不计算在内）1 元/年8 拒绝回答9 不知道具体收入额第二部分 健康状况描述(Health Condition)调查员介绍：现在，我希望您回想一下您过去30天的总体健康状况，您要将健康的和不太舒适的情况都考虑在内。当我询问您在做某一件事是否存在困难时，您要综合过去30天的情况考虑是否存在困难，存在多少困难。所谓的存在困难，可以理解为您在做某一件事时需要付出更多的努力/不舒服或疼痛/做得慢了或需要改变做事方式。总

10、体健康H1a总的来说您目前的健康状况如何？很好好一般差很差H1b总的来说过去30天您工作或做家务活动方面的困难程度?没有轻度中度重度极重度灵活性H2a总的来说过去30天您在行动方面的困难程度?没有轻度中度重度极重度H2b过去30天您在剧烈活动，如跑3公里（或同等程度）或骑车的困难程度?没有轻度中度重度极重度自理能力H3a总的来说过去30天您生活自理方面，如洗澡、洗衣或穿衣的困难程度?没有轻度中度重度极重度H3b过去30天您在照顾和维持自身外表方面（外表的修饰、清洁，如刷牙、梳头等）的困难程度？没有轻度中度重度极重度疼痛和不适H4a总的来说过去30天您的身体疼痛程度?没有轻度中度重度极重度H4b

11、过去30天您的身体不适程度？没有轻度中度重度极重度认知H5a总的来说过去30天您在集中注意力或记忆方面的困难程度?没有轻度中度重度极重度H5b过去30天您在学习新事情（如去一个新的地方、学习新菜谱等）的困难程度?没有轻度中度重度极重度人际关系H6a总的来说过去30天您在人际关系或社交方面的困难程度?没有轻度中度重度极重度H6b过去30天您在处理同他人的冲突和紧张关系时的困难程度?没有轻度中度重度极重度视力（如果调查对象佩戴眼镜/隐形眼镜，则询问其带眼镜/隐形眼镜时的情况）H7a过去30天您看到并认出马路对面约20米处的熟人的困难程度？没有轻度中度重度极重度H7b过去30天中您看到并认出一臂远的

12、物体或阅读时的困难程度？没有轻度中度重度极重度睡眠和精力H8a过去30天您在睡眠方面的困难程度，如入睡困难、夜间易醒或早晨醒来过早？没有轻度中度重度极重度H8b过去30天您感到休息不好，白天精力不济（如感觉疲劳、没有精神等）的程度？没有轻度中度重度极重度情绪H9a总的来说过去30天您悲伤、情绪低落或抑郁的程度？没有轻度中度重度极重度H9b总的来说过去30天您担忧或焦虑的程度？没有轻度中度重度极重度第三部分 健康状况描述的客观情景评判 B20 套号： A （情绪和灵活性）调查员介绍：现在我们假定一个跟您年龄、性别和生活背景相同的人，他（她）存在一些健康问题，我想知道您是怎样看待他（她）的健康状况

13、的。刘一常常感到精神紧张和焦虑。他常担心和消极地考虑未来的事，但是当他和一群人待在一起或做一些他感兴趣的事情时，他就会感到好一些。他一个人待着的时候他会觉得自己很没用、很空虚。总的来说过去30天刘一在下列方面的困难程度如何？A1a悲伤、情绪低落或抑郁没有轻度中度重度极重度A1b担忧或焦虑没有轻度中度重度极重度陈二走路和跑步没有困难，手、胳膊和脚的活动没有障碍，他每星期慢走4公里两次。总的来说过去30天陈二在下列方面的困难程度如何？A2a行动 没有轻度中度重度极重度A2b剧烈活动 没有轻度中度重度极重度张三不锻炼。由于太胖，他不能爬楼梯或做别的运动，只能搬搬货物和做一些轻家务活。总的来说过去30

14、天张三在下列方面的困难程度如何？A3a行动 没有轻度中度重度极重度A3b剧烈活动没有轻度中度重度极重度李四颈部以下瘫痪。他不能移动他的胳膊和腿，不能翻身，只能待在床上。总的来说过去30天李四在下列方面的困难程度如何？A4a行动 没有轻度中度重度极重度A4b剧烈活动没有轻度中度重度极重度王五热爱生活并过得很快乐。他从不对任何事情感到忧虑和失望，总能很好地应付各种事情。总的来说过去30天王五在下列方面的困难程度如何？A5a悲伤、情绪低落或抑郁没有轻度中度重度极重度A5b担忧或焦虑没有轻度中度重度极重度赵六可以毫无疑问地走200米以上，但走一公里或爬楼梯超过一层的时候就会感到疲惫。他能做一些日常的体

15、力活，如从菜市场买菜。总的来说过去30天赵六在下列方面的困难程度如何？A6a行动 没有轻度中度重度极重度A6b剧烈活动没有轻度中度重度极重度孙七由于健康状况不好，他常常感到两腿胀痛。由于感觉到腿部沉重，他在家四处走动有些吃力。总的来说过去30天孙七在下列方面的困难程度如何？A7a行动 没有轻度中度重度极重度A7b剧烈活动没有轻度中度重度极重度周八已经住院5次了，因为在过去一年中他试图自杀2次、自残3次。他每天大部分时间都感到极度沮丧，从不认为事情会好转。他现在又想自杀。总的来说过去30天周八在下列方面的困难程度如何？A8a悲伤、情绪低落或抑郁没有轻度中度重度极重度A8b担忧或焦虑没有轻度中度重

16、度极重度吴九常感到沮丧。他经常哭泣，觉得未来没有希望。他觉得自己成了别人的负担，认为死了最好。总的来说过去30天吴九在下列方面的困难程度如何？A9a悲伤、情绪低落或抑郁没有轻度中度重度极重度A9b担忧或焦虑没有轻度中度重度极重度郑十喜欢自己的工作和社交活动，总的来说他对自己的生活感到满意。他每三周会有12天感到抑郁沮丧，并且对自己平时喜欢做的事也丧失了兴趣，但是他还能继续自己每天的工作。总的来说过去30天郑十在下列方面的困难程度如何？A10a悲伤、情绪低落或抑郁没有轻度中度重度极重度A10b担忧或焦虑没有轻度中度重度极重度B20 套号： B （疼痛和人际关系）调查员介绍：现在我们假定一个跟您年

17、龄、性别和生活背景相同的人，他（她）存在一些健康问题，我想知道您是怎样看待他（她）的健康状况的。刘一的膝盖、肘、腕和手指都持续性疼痛。疼痛在上午更严重。虽然药物治疗有一定的效果，但当他四处走动和握、举东西时就会觉得不舒服。总的来说过去30天刘一在下列方面的困难程度如何？B1a疼痛程度没有轻度中度重度极重度B1b不适程度没有轻度中度重度极重度陈二上下楼梯以及步行都困难。他不能随心所欲地去自己想去的地方，但总有很多朋友来他家做客，他的朋友们认为他很乐观。总的来说过去30天陈二在下列方面的困难程度如何？B2a人际关系或社交没有轻度中度重度极重度B2b处理同他人的冲突和紧张关系没有轻度中度重度极重度张

18、三三个月前中风。由于无法与他交谈，他的朋友们也不来做客了。他经常焦躁不安，对家里人大喊大叫，使他们不得不躲着他。总的来说过去30天张三在下列方面的困难程度如何？B3a人际关系或社交没有轻度中度重度极重度B3b处理同他人的冲突和紧张关系没有轻度中度重度极重度李四已记不得上次疼痛是什么时候了，因为这种情况有好几年没有发生过了。即使在从事重体力劳动和锻炼之后，也不会感到疼痛。总的来说过去30天李四在下列方面的困难程度如何？B4a疼痛程度没有轻度中度重度极重度B4b不适程度没有轻度中度重度极重度只要愿意，王五能参加任何他感兴趣的社区活动，不收任何拘束。他和所有人都相处融洽，并且喜欢结识新朋友。总的来说

19、过去30天王五在下列方面的困难程度如何？B5a人际关系或社交没有轻度中度重度极重度B5b处理同他人的冲突和紧张关系没有轻度中度重度极重度赵六颈部疼痛并放射到胳膊，任何药物和别的治疗都不能使之缓解。疼痛很厉害使他几乎整晚不能入睡。在白天，疼痛使得他完全丧失活动能力。因此他只能待在床上，并且想自杀。总的来说过去30天赵六在下列方面的困难程度如何？B6a疼痛程度没有轻度中度重度极重度B6b不适程度没有轻度中度重度极重度孙七和人们相处得不错，但是没有十分亲密的朋友。他和母亲已经有5年没有说话了，也不想去看望她。因此他和母亲关系紧张，他们的家庭聚会常将他排除在外。总的来说过去30天孙七在下列方面的困难程

20、度如何？B7a人际关系或社交没有轻度中度重度极重度B7b处理同他人的冲突和紧张关系没有轻度中度重度极重度周八每个月会有一次头痛，服药一小时后情况会有所好转。即使在头痛时，他也能继续他的日常工作。总的来说过去30天周八在下列方面的困难程度如何？B8a疼痛程度没有轻度中度重度极重度B8b不适程度没有轻度中度重度极重度吴九是盲人，住在偏远的乡下。因为担心他会受伤，他家人不让他离开家。并且说他是家庭的负担，这让他感到难过，并因此哭泣。总的来说过去30天吴九在下列方面的困难程度如何？B9a人际关系或社交没有轻度中度重度极重度B9b处理同他人的冲突和紧张关系没有轻度中度重度极重度郑十在白天工作的时候，他的

21、右胳膊会疼痛并放射到手腕。而晚上他不在电脑前工作时，就会有所好转。总的来说过去30天郑十在下列方面的困难程度如何？B10a疼痛程度没有轻度中度重度极重度B10b不适程度没有轻度中度重度极重度B20 套号： C （睡眠、精力和视力）调查员介绍：现在我们假定一个跟您年龄、性别和生活背景相同的人，他（她）存在一些健康问题，我想知道您是怎样看待他（她）的健康状况的。只有当书上的字印刷得很大，如一页10行字时，刘一才能看清，即使有人离他很近，他也只能模模糊糊地看到他们。总的来说过去30天刘一在下列方面的困难程度如何？C1a看到并认出马路对面的熟人（大约距离20米远）没有轻度中度重度极重度C1b看到并认出

22、一臂远的物体或阅读没有轻度中度重度极重度陈二晚上可以很快入睡，夜间不会醒来，但每天早上却很难醒来。虽然他使用闹钟，但闹钟响过以后他又会睡着。他5个工作日有4天迟到，并且早晨感到很疲倦。总的来说过去30天陈二在下列方面的困难程度如何？C2a睡眠障碍（如入睡困难、夜间频繁醒来或早晨醒来过早等）没有轻度中度重度极重度C2b没有休息好、白天精力不济没有轻度中度重度极重度张三可以看清报纸上的字，能认出明信片大小的照片中人的面孔。他能认出20米外的熟人及照片中的大部分细节。总的来说过去30天张三在下列方面的困难程度如何？C3a看到并认出马路对面的熟人（大约距离20米远）没有轻度中度重度极重度C3b看到并认

23、出一臂远的物体或阅读没有轻度中度重度极重度李四整个晚上几乎每小时醒一次。当他夜间醒来后，要花大约15分钟才能重新入睡。每天早上，他总感觉没休息好，整天感到疲惫、反应迟钝。总的来说过去30天李四在下列方面的困难程度如何？C4a睡眠障碍（如入睡困难、夜间频繁醒来或早晨醒来过早等）没有轻度中度重度极重度C4b没有休息好、白天精力不济没有轻度中度重度极重度王五每晚要花大约2小时才能入睡。他每晚会醒来1或2次，并感到恐慌，需要1个多小时才能重新入睡。每周有3到4个晚上，他半夜醒来后就无法继续入眠。他整天疲惫不堪，每周会在工作中出几次错。不能参加体育和社会活动。总的来说过去30天王五在下列方面的困难程度如

24、何？C5a睡眠障碍（如入睡困难、夜间频繁醒来或早晨醒来过早等）没有轻度中度重度极重度C5b没有休息好、白天精力不济没有轻度中度重度极重度赵六需要放大镜才能阅读一些字体很小的印刷品或看出图画中的细节。他需要花上一段时间才能辨清距离很远的物体。总的来说过去30天赵六在下列方面的困难程度如何？C6a看到并认出马路对面的熟人（大约距离20米远）没有轻度中度重度极重度C6b看到并认出一臂远的物体或阅读没有轻度中度重度极重度孙七可以阅读报纸，并能认出明信片大小的照片中人的面孔。能认出20米外物体的形状、颜色，但看不清细节。总的来说过去30天孙七在下列方面的困难程度如何？C7a看到并认出马路对面的熟人（大约

25、距离20米远）没有轻度中度重度极重度C7b看到并认出一臂远的物体或阅读没有轻度中度重度极重度周八每晚入睡很快。但每周有2天晚上会半夜醒来，并无法重新入睡。这几天里他在工作时感到筋疲力尽，无法集中精力。总的来说过去30天周八在下列方面的困难程度如何？C8a睡眠障碍（如入睡困难、夜间频繁醒来或早晨醒来过早等）没有轻度中度重度极重度C8b没有休息好、白天精力不济没有轻度中度重度极重度吴九不能察觉眼前物体的移动或光。总的来说过去30天吴九在下列方面的困难程度如何？C9a看到并认出马路对面的熟人（大约距离20米远）没有轻度中度重度极重度C9b看到并认出一臂远的物体或阅读没有轻度中度重度极重度郑十每晚上床

26、后5分钟不到就可以睡着，每晚都睡得很香，早晨醒来后感觉休息得很好，精力充沛。总的来说过去30天郑十在下列方面的困难程度如何？C10a睡眠障碍（如入睡困难、夜间频繁醒来或早晨醒来过早等）没有轻度中度重度极重度C10b没有休息好、白天精力不济没有轻度中度重度极重度B20 套号： D （认知和生活自理）调查员介绍：现在我们假定一个跟您年龄、性别和生活背景相同的人，他（她）存在一些健康问题，我想知道您是怎样看待他（她）的健康状况的。 刘一非常注重自己的仪表，他洗漱、穿衣和吃饭都不需要别人帮助。总的来说过去30天刘一在下列方面的困难程度如何？D1a生活自理，如洗澡或穿衣没有轻度中度重度极重度D1b照顾和

27、维持自身外表没有轻度中度重度极重度陈二认识去邻居家的路，知道自己的东西应该放在什么地方。但是他必须努力去记，才能记住那些只去过一两次的地方。他渴望学习如何烹饪新的菜肴，但是他发现自己经常犯错，在做新的菜肴之前不得不把烹饪书看好几遍。总的来说过去30天陈二在下列方面的困难程度如何？D2a集中注意力或记忆没有轻度中度重度极重度D2b学习新事情没有轻度中度重度极重度张三有躯体活动功能障碍，需要在别人帮助下才能洗漱、穿衣和吃饭。总的来说过去30天张三在下列方面的困难程度如何？D3a生活自理，如洗澡或穿衣没有轻度中度重度极重度D3b照顾和维持自身外表没有轻度中度重度极重度李四在看电视、杂志或打牌下棋时能

28、集中注意力。他可以轻松地学会玩新游戏。一周里有一次他会忘了自己的钥匙或眼镜放在哪里，但会在5分钟之内找到。总的来说过去30天李四在下列方面的困难程度如何？D4a集中注意力或记忆没有轻度中度重度极重度D4b学习新事情没有轻度中度重度极重度王五在工作中能很快掌握新技能，能长时间连续专注于手中的活。他能记住几年前的人名、地址和电话号码等细节。总的来说过去30天王五在下列方面的困难程度如何？D5a集中注意力或记忆没有轻度中度重度极重度D5b学习新事情没有轻度中度重度极重度赵六集中注意力不能超过15分钟，并且很难注意到别人对他说的话。无论何时开始工作，他都不能完成任务，而且经常忘记他正在干的事情。他能记

29、住别人的名字，但不能根据别人的指示自己去一个陌生的地点。总的来说过去30天赵六在下列方面的困难程度如何？D6a集中注意力或记忆没有轻度中度重度极重度D6b学习新事情没有轻度中度重度极重度孙七穿衣和脱衣花费的时间是别人的2倍，但不需要别人帮助。虽然有些吃力，但他可以自己洗漱，不过次数比以前少。他吃饭也不需要帮助。总的来说过去30天孙七在下列方面的困难程度如何？D7a生活自理，如洗澡或穿衣没有轻度中度重度极重度D7b照顾和维持自身外表没有轻度中度重度极重度周八连近亲也不认识，并且当无人陪伴离家时就会迷路。即使有人提醒，他也记不起过去发生的事，也认不出亲戚。他无法接受新知识，即使非常简单的说明也会让

30、他迷惑不解。总的来说过去30天周八在下列方面的困难程度如何？D8a集中注意力或记忆没有轻度中度重度极重度D8b学习新事情没有轻度中度重度极重度吴九独立生活，附近没有亲戚朋友。他有关节炎，只能待在家中。因为换衣服对他来说很痛苦，所以他整天（包括睡觉）穿同一件衣服。邻居帮助他洗澡。总的来说过去30天吴九在下列方面的困难程度如何？D9a生活自理，如洗澡或穿衣没有轻度中度重度极重度D9b照顾和维持自身外表没有轻度中度重度极重度郑十洗漱、穿衣和吃饭不需要别人帮助。偶尔他会背部疼痛，这时他洗澡和穿衣就需要别人帮助。他总是把自己收拾得很整洁。总的来说过去30天郑十在下列方面的困难程度如何？D10a生活自理，

31、如洗澡或穿衣没有轻度中度重度极重度D10b照顾和维持自身外表没有轻度中度重度极重度第四部分 自评健康状况（EQ-5D量表）调查员介绍：请您回想一下您今天的总体健康状况，您要将健康的和不太舒适的情况都考虑在内。当我询问您在做某一件事是否存在困难时，您要充分考虑今天的情况。所谓的存在困难，可以理解为您在做某一件事时需要付出更多的努力/不舒服或疼痛/做得慢了或存在焦虑或抑郁等。请在下列各组选项中，勾选出最能代表您今天健康状况的一项： E1. 行动 我可以四处走动，没有任何困难。 我行动有些不方便。 我不能下床活动。E2. 自己照顾自己 我能自己照顾自己，没有任何困难。 我在洗脸、刷牙、洗澡、或穿衣方

32、面有些困难。 我无法自己洗脸、刷牙、洗澡或穿衣。E3. 日常活动（如工作、学习、家务事、家庭或休闲活动等） 我能进行日常活动，没有任何困难。 我在进行日常活动方面有些困难。 我无法进行日常活动。E4. 疼痛/不舒服 我没有任何疼痛或不舒服。 我有些疼痛和不舒服。 我觉得极度疼痛和不舒服。E5. 焦虑（如紧张、担心、不安等）/ 抑郁 （如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等) 我不觉得焦虑或抑郁。 我觉得有些焦虑或抑郁。 我觉得极度焦虑或抑郁。E6. 您对自己今天的健康状况评分 为了帮助您反映健康状况的好坏， 我们画了一个从0到100的刻度尺。100 代表您心目中最好的健康状况，0代表您心目中最差的健康状况。请从下面方格中画出一条线， 连到右侧刻度尺上最能代表您今天健康状况好坏的那一点。 调查员签名： 质控员签名： 调查日期： 附件2：调查问卷质控表 市（县）、区 街道（乡镇） 社居委（村委）序号个人编码是否调查民族出生日期性别婚姻状况文化程度职业类型12345填表说明：此表由市级质控员填写。市级质控员抽取各调查点完成调查问卷的5%进行复核。按照调查问卷上的电话号码联系调查对象，电话复核相关信息，判断正确与否，若与调查时一致，则打“”，若与调查时不一致，则在框内填写复核信息，并在问卷上修改。市级质控员签名：_