实验室认证申请书(共14页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上实验室资质认定申请书 实验室名称（盖章）：扶沟县质量技术监督检验测试中心主管部门名称（盖章）：扶沟县质量技术监督局申 请 日 期：2010年4月30日国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。专心-专注-专业1.实验室概况1.1 实验室名称：扶沟县质量技术监督检验测试中

2、心 地址： 扶沟县花园南路扶沟县质量技术监督局 邮编： 传真：0394- E-mail：syw-1978 负责人：卢向阳 职务：中心主任 电话： 手机： 联络人： 职务： 电话： 手机：1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 扶沟县质量技术监督局 地址：扶沟县花园南路 邮编：传真：0394-E-mail负责人：周杰 职务：局长 电话：0394-1.4 实验室设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其他

3、1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次 扩项 复查 其他2.2计量认证授权首次 扩项 复查 其他2.3计量认证验收首次 扩项 复查 其他2.4 获取证书情况：计量认证证书编号： 证书有效截止日：2010年8月1日授权证书编号:(2007)豫质监验字(106)号 证书有效截止日：2010年7月25日验收证书编号:(2007)豫质监验字(106)号 证书有效截止日：2010年7月25日 3. 申请资质认定的专业类别：食品类、饲料类、化妆品类、农资类等4.实验室资源：4.1实验室总人数： 35 名高级专业技术职称

4、名，占 ；中级专业技术职称 1 名， 3 ；初级专业技术职称 12 名，占 34 ；其他 22 名，占 63 % 4.2实验室资产情况:固定资产原值： 52 万元； 仪器设备总数： 55 台（套） 产权状况： 自有100 % 租用 % 合资 % 4.3实验室总面积 200 m2 检测室面积： 80 m2 温恒面积： 50 m2 户外检验场地面积： 0 m24.4多场所名称地点（适用时）：5.附表： 附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6.随申请书提交的附件：

5、6.1典型检测报告（1份） 6.2质量手册（1份） 6.3程序文件（1套） 6.4其它证明文件：6.4.1独立法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查） 6.4.2非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定场所证明文件(适用时) 6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时） 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时） 6.4.6管理体系内审、管理评审记录 6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时） 7.希望评审时间： 年 月日8.实验室声明：8.1本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共

6、和国标准化法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： 日期：实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）附表1：申请资质认定检测能力表序号检测产品/类别检测项目/参数 检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称. 注：“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参

7、数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表2.1：授权签字人申请一栏表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名12程瑞远孙书腰化验室主任化验室副主任检测报告批准检测报告审核机构负责人签名： 附表2.2：授权签字人申请表实验室名称：扶沟县质量技术监督检验测试中心 姓

8、 名： 程瑞远 性 别：男 出生年月: 1976.11 职 务： 化验室主任 职 称： 助工 文化程度： 本科 部门：化验室 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 检测报告批准 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1997年毕业于焦作工学院计算机专 业 工作经历及从事实验室工作的经历： 1998年12月在扶沟县技术监督局工作;2000 年到扶沟县质量技术监督检验测试中心实验室工作至今. 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张。附表2.3：授权签字人申请表实验室名称：扶沟县质量技术监督检验测试中心 姓 名： 孙书腰 性 别：男 出生年月: 19

9、79.11 职 务：化验室副主任 职 称： 助工 文化程度: 大专 部门： 化验室 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 检测报告审核 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 2004年毕业于中国计量学院标准计 量与质量管理专业 工作经历及从事实验室工作的经历： 1998年12月在扶沟县技术监督局工作;2000 年到扶沟县质量技术监督检验测试中心实验室工作至今. 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张。附表3：组 织 机 构 框 图 注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室

10、的内、外部关系；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。序号姓 名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位本岗位年 限备注1卢向阳男38本科质量工程师法律4中心主任4正式人员2康改绘女31本科工程师产品质量工程8中心副主任业务室主任8正式人员3程瑞远男33本科助工计算机5化验室主任5正式人员4孙书腰男30大专助工计量5化验室副主任5正式人员5杨 燕女30大专中级工计量5化验员5正式人员6王艳丽女31大专助工法律5化验员5正式人员附表4：实验室人员一览表第 页，共 页注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址： 第 页，共 页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称注：申请时，该表的前五列与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 溯源方式填写：检定、校准、自校准等；多场所的实验室，按地点分别填写本表。