医疗质量管理体系.doc

《医疗质量管理体系.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗质量管理体系.doc（11页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医疗质量管理体系医院质量管理体系 医疗质量是医院生存的根本是推进医院发展的支柱是体现医院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作保障医院医疗安全建立医院医疗质量管理体系。 一、目标 通过医疗质量管理体系的建设使我院医疗质量管理工作达到规范化、科学化和系统化有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗伤害把医疗风险控制在最小程度。 二、组织管理 （一）成立医院医疗质量与安全管理委员会。委员会主任委员由院长_副主任委员由业务副院长_兼任职能部门负责人及相关工作人员兼任委员。_院长为医疗质量管理委员会第一责任人负责委员会的全面工作。 第一责任人工作职责 负责全院的医疗、

2、护理、院感、教学科研等各项业务工作。 1.主持制定、健全医院的医疗业务管理制度 2.督促、检查各科室医疗制度、医疗常规和操作规程的执行情况 3.深入科室了解和检查有关诊断、治疗、护理、院感等情况定期分析医疗指标完成情况纠正医疗护理工作中出现的偏差不断提高医疗护理质量 4.主持、指挥全院性的会诊、大型抢救、学术交流、新技术项目开展等医疗技术活动并做出科学决策 5.负责组织实施临床科研、教学、员工医疗保健等工作. 6.经常深入科室了解病人的就诊情况征求病人意见督促医护人员不断改进服务工作 7.组织检查转诊、会诊、疫情报告、预防保健和卫生宣教工作 8.对医疗业务部门和临床医技科室的职业道德建设、医疗

3、服务措施等进行例行检查发现问题及时处理保证医疗工作的正常有序开展 9.实施员工学习新技术、新业务创造条件开展医疗技术新项目不断提高医疗技术水平和服务质量,完成总经理委托与自行发展的工作 10.处理医院的医疗纠纷等突发事件 委员会职责： 1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、病案管理、输血质量等工作。 2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作不断提高全院员工质量意识树立质量第一的观念。 3、制定医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度进行质量考核和奖惩。 4、根据医院发展情况调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系保证医疗服务质量得到持续改进

4、。 5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、院感、输血、病案质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 6、协调各部门、科室及各个质量管理环节组织科室质量管理小组开展活动。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。 7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因判定缺陷的性质制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 8、做好医疗服务质量分析为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基三严”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。 9、每季度召开一次委员会工作会议讨论和审定医疗质

5、量、护理质量、院感、药事、医技、病案、输血质量管理中存在的问题提出并落实整改措施特殊情况可随时召开会议。 10、委员会主任全面负责委员会各项工作副主任协助主任做好委员会相关工作秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。 （二）各临床科室由科室主任及护士长牵头科室骨干成员参与成立医疗质量控制小组。 职 责： 1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训； 2、负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度对执行情况进行监督和检查包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施并有记录； 3、持续落实核心制度常抓不懈

6、； 4、按照院感、医疗质控要求严格本科室的质量控制工作遵守合理用药原则每月至少应有1次质量控制活动对医疗质量中存在的缺陷应有改进措施并及时纠正； 5、加强医疗技术准入管理规范开展新技术手术按理要严格执行手术分级授权管理制度严格围手术期相关的讨论、安全核查制度保障医疗 安全稳步提高医疗水平。 三、主要内容 （一）建立健全医疗质量相关制度使我院医疗质量管理规范化、制度化。 依照国家相关卫生法律法规如执业医师法、河北省病历书写基本规范、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例及中华人民共和国侵权责任法等为标准结合医院实际情况组织各部门、相关专家不断完善医院医疗护理核心制度、技术规范及其他相关规章制度完善制

7、度体系建设。 健全各科室工作制度及各级人员岗位职责落实各科室、各级医务人员的责、权、利。 （二）完善质控体系强化质量监督 1、健全医疗质量监控组织各级组织严格履行职责 医院将建立一个全员参与、多层次的动态三级医疗质控网络（院级质控和职能部门质控、科室质控、个人质控）制定质控目标明确各个质控网络的工作职能及责任分工各级组织定期开展监督检查有效地进行自控和互控实施环节和终末医疗质量全面监控促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。 （1）一级网络：由科室每个医务人员进行自控和互控使医务人员切实做到质量从身边做起自我约束互相监督。各科质控员（质控

8、医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度和质控标准实时监控本科和相关部门的医疗质量动态如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。 （2）二级网络：由各科室主任、科护士长、质控人员组成的科室质控小组实施第二级质控每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况分析科室病人投诉情况、质量缺陷问题自我查找医疗隐患并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。 （3）三级网

9、络：由医院医疗质量管理委员与医护质量管理工作有关的职能部门负责实施第三级质控如护理部每月进行一次院内护理质量检查；院感办对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控随时掌握医院感染动态并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作收集反馈各层面质控信息定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作调查核实医疗缺陷情况将检查结果及时书面反馈至有关科室并制订考评标准和质量控制方案组织每月一次的医疗质量专项检查工作不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况等。 2、 突出重点把握关键加强薄弱环节质控 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式尤其抓

10、重点环节、重点科室、重点人群对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查并采取相应控制措施及时纠正存在的质量问题。 （1）针对病历质量监控不到位的情况加强对病案文书的质量管理对住院病历实施三级质量控制：科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；病案室工作人员检查病历的完整性对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正经再次质检合格后方能归档入库。 （2）实行每月一次的医疗质量查房制度检查人员由业务副院长及医务科、护理部、药剂科、院感部门等有关人员组成主要内容包括：检查各项规章制度如三级查房制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执

11、行情况；检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重病人抢救是否及时在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；对疑难、危重病人组织进行专项检查共同分析诊断治疗中的难点提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室互相学习经验改正不足共同提高医疗质量。 3、 强化约束机制严格实施奖惩制度做到奖罚分明、责任明确 （1）运用激励与约束相结合的方式将每月医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核作为科室的绩效评价指标与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩增强质控工作的约束力； （2）对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励； （3

12、）建立医疗缺陷责任追究制度对违反医疗规章制度者坚决严肃处理视情节轻重按医院相关规定给予相应的经济处罚延迟责任人评聘及晋升对发生重大医疗、差错事故的科室取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。 全院各级质控网络成员履行各自职责层级质控三级检查动态监控一级向一级负责双向反馈各个环节紧密结合形成分片、分点自查互控的闭环监控体系加大了日常质控工作的督查力度。 （三）建立健全检查考核标准完善医疗质量评价体系建设使医疗质量评价体系规范化、标准化。 1、组织专家修订各项医疗质量检查考核标准如制度建立健全考核标准、制度执行考核标准、医务人员依法执业考核标准、患者安全考核标准、医疗文书考核标准等规范医疗质量管

13、理检查工作科学、高效的推动医疗质量持续改进。 2、在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时突出对医疗质量的持续改进形成质控的良性循环。 （四）实施临床路径加强病种质量管理 为了规范临床诊疗行为提高医疗质量保障医疗安全大力推进我院临床路径管工作。 （五）建立有效的医患沟通机制保障患者知情同意权利 借鉴国内知名医院的成功经验进一步完善医疗知情告知统一各项诊疗操作知情同意书的内容和格式让患者及时了解和掌握治疗信息配合医务人员完成治疗。为有效防范安全隐患和医疗纠纷提供知情保障。 （六）严格医疗技术的准入管理防范医疗风险, 保证医疗安全。 严格按照医疗技术临床应用管理办法和医院新技术、

14、新材料准入制度相关规定严把医疗技术准入关认真执行各级手术准入制度规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求不得违背医学伦理道德并严格执行新技术、新项目的申报和评审工作。 （七）加强医疗质量培训强化医务人员质量控制意识营造良好的质量文化氛围。 1、开展全方位、多途径、多层面的医疗质量培训工作。 2、为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座加强依法行医法制观念增强防范医疗差错事故的能力。 3、加强岗前培训和继续教育工作提高医务人员的业务素质。 （1）对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核加强基础理论、基本操作、基本技能的学习；（2）认真抓好在岗人员的业务学习有计划、有

15、重点地进行形式多样的新知识、新技术培训对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点的规范化培训对专科人员突出“高、精、尖”专科技术培训选派技术骨干到省内外医院进修提高专业技能水平；（3）对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。 （八）加强信息管理系统建设提升医疗质量管理水平。 利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势我院将在下一步的工作中加强医院信息系统建设将医疗质量监测、缺陷监控及环节质量警示分析纳入信息系统使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化提高医疗质量控制及管理的效率与水平。 附件1： 医院医疗质量管理委员会 主任委员：院 长 _ 副主任委员：业务院长_ 委 员：院感科主任 _ 护理部主任 _ 药剂科主任 _ 检验科主任 _ 功能科主任 _ 临床科室主任 _ 附件2：部分医疗质量控制小组人员名单 1.内科：组长：_ 副组长：_ 成 员：_ 2.外科：组 长：_ 副组长：_ 成 员：_ 3妇科：组 长：_ 副组长：_ 成 员：_ 第 11 页 共 11 页