劳动保障局医疗保险工作情况汇报-.doc

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1、劳动保障局医疗保险工作情况汇报:尊敬的主任、各位副主任、各位委员：在市委、政府的正确领导下在市人大、政协的支持和监督下在上级业务部门的具体指导下我市医疗保险工作紧紧围绕构建和谐社会和服务醴陵经济发展这个大局通过广大劳动和社会保障系统工作人员高效务实的工作保险覆盖范围不断扩大制度运行基本平稳基金收支平衡造就了一支精干的医保专业队伍参保人员基本医疗需求得到保障医疗服务竞争机制基本形成得到了上级主管部门的充分认可和社会各界的高度评价。下面我从三个方面向各位领导作个汇报请予审议不妥之处请大家批评指正。一、基本情况我市城镇职工基本医疗保险自20_年7月启动以来本着全面实行、稳步推进模式和规范运作原则严格

2、执行国家政策和上级有关文件精神基金运行比较平稳保持了收支平衡、略有节余的良好势头。医疗保险启动初期操作上主要是将机关事业单位中央、省、市驻醴单位自收自支单位中的大部分单位纳入保险范围。经过连续三年扩面除部分乡镇卫生院外已覆盖到市内所有机关事业单位目前参保单位为387户参保人数达28971人。三年多来基本医疗保险基金应征6442万元实际征收到位6300万元征缴率为98。启动基本医疗保险至今已累计为6036人次住院报销医药费2112万元年平均住院率10.5个人帐户支出1500万元特殊门诊报账支出225万元历年累计统筹基金滚存结余1191万元。离休人员及二乙以上革命伤残军人（这一项目单列）实行医疗统

3、筹结算办法由定点医院归口管理（醴劳字20_2号文件）。我市现有离休人员和二乙以上革命伤残军人563人。20_年起调整为按8000元/人收取医疗统筹金全年应收基金450.4万元从上半年运行情况来看估计全年需支出530万元左右因此离休医疗统筹金存在一定资金缺口但相对去年来说亏损要少一些可基本上达到预期目的。二、主要做法医疗保险属于社会保险因此有别于商业保险。为使这一涉及面广、政策性强的工作得以顺利开展和稳步推进我市20_年10月成立专门的工作机构工作上以强化基金征缴加强基金管理提升服务质量为手段确保了基金的征缴有力、使用得当和安全运行。（一）强化基金征缴确保应保尽保、应收尽收。20_年7月市人民政

4、府制订并发布了城镇职工医疗保险试行办法和实施细则明确了医疗保险的范围按照属地管理原则要求驻市所有用人单位参加医保。从执行以来的总体情况看基本做到了按文件规定应保尽保。基金征缴主要由参保单位依照社会保险费征缴暂行条例的规定委托参保单位开户银行代扣或直接向医保经办机构缴纳通过强有力的监管和及时催缴征缴率一直处于较高水平。1、严格实行目标考核。近年来政府每年都将医保工作列入重要议事日程从政策上扶持工作上指导思想上把“吃药”放在与“吃饭”同等重要的地位。首先是坚持目标责任管理不动摇。在精心制定具体实施方案和考核办法、确定工作目标、分解工作任务、签订工作责任书的基础上建立了“一把手”抓、抓“一把手”的工

5、作机制将其纳入对市直各单位和乡镇街道领导班子绩效考核的主要内容。多次召开业务培训、业务工作会议和推进工作会议分析形势研究问题指出解决的办法和措施。其次工商、税务、劳动保障等部门加大了联合执法力度在扩面工作上统一认识协调一致形成合力对不愿参保的企业加大行政干预力度责令限期参保同时在评先、创优、税收优惠等方面进行直接挂钩。对未完成任务的单位实行一票否决。由于目标责任明确措施到位每年都超额完成了上级下达的目标任务。2、切实加强政策宣传。医保工作在我市起步相对较晚为了营造良好的舆论氛围使政策广泛深入人心我市从四个方面加强政策宣传力度。一是在电视台开辟了宣传专栏对医疗保险政策进行了为期两个月的系列宣传报

6、道；二是结合劳动保障的维权执法积极开展“宣传周”、“宣传月”等活动进行集中宣传累计发放各类宣传资料18000多份；三是充分利用会议、简报、座谈、接待、街头咨询等方式向参保人员进行重点宣传；四是组织定点医院、定点药店人员上街设立宣传咨询台、宣传栏、发放资料、免费义诊等形式向市民进行广泛宣传。3、不断加大征缴力度。“以收定支略有节余；上月预缴下月支付”是医保基金的运作原则如果基金不能及时足额征缴到位保支付将成为一句空话。对于医疗保险的征缴国家实行强制征缴办法。我市也建立了政府牵头、人大督办、部门配合的三级联动基金征缴机制。对不启动医疗保险的财政拨款单位实行会计核算中心不予报销医疗费用对不扣缴的单位

7、对单位主要负责人按规定进行处罚对有钱不缴和欠费严重的单位一经查实财政部门只发给80的工资扣除20的工资用于补缴保险费。对其他企事业单位要求工商、税务、公安等部门办理有关证照年检时必须查验缴纳保险费凭证；审计部门对重点欠缴单位实行专项审计、银行优先扣缴保险费等。同时为解决企业参保和基金征缴问题市医保经办机构深入企业通过与企业负责人对话、宣讲政策和法律法规使企业认识到参保符合企业发展的长远利益从而增强了参保的主动性。（二）强化基金监管确保实事办实、好事办好。为参保人提供服务的定点医疗服务机构是联系参保人员和保险经办机关的纽带也是保险基金的流出通道和保险基金收支平衡的阀门因此“两定”管理也是医保经办

8、机构工作的重点和难点。目前我市已有8家医院和24家定点药店获得定点资质。为确保医疗保险按照政策执行到位市医保经办机构专门配备了两名医药专业技术人员专门负责对定点医院、定点药店进行检查并重点抓好了保险经办机构的管理。1、严把“三关”加强对定点医院的管理。在基金使用过程中支付给定点医院的资金占基金支付总额的绝大部分因此对定点医院的监管自然是监管工作的重中之重。我市的主要做法是全程监管把好三关。一是把好住院病人关杜绝冒名住院。一方面在定点医疗机构中推广试行基本医疗保险诊疗常规及时抽查住院病历、门诊处方、发票、购药明细单等加强对轻病住院、挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的管理力度。另一方

9、面对参保人住院市医保经办机构明确要求定点医院医保科、护士站工作人员对病人住院情况进行逐一核查如发现有冒名顶替住院现象必须及时报告否则将对医院予以重罚直至取消其定点资格。到目前为止尚未发现冒名顶替住院情况也未接到有关投诉。二是把好住院病种关防止基金流失。市医疗保险经办机构严格执行株洲市基本医疗保险住院病种目录并要求定点医院把住初审关确保基金使用得当不流失。通过稽查到目前为止共有31例医保住院病人不属医保经办机构支付医疗费用范围防止了基金不应有的流失。如20_年2月27日自来水公司女职工张某在去公司上零点班时不慎跌倒当即感到腹部、右胸及右肩疼痛家人将其抱回家后出现呕吐随即送湘东医院门诊就诊门诊以“

10、腹部外伤”收住医院入院后次日行上腹部CT检查确诊为肝挫裂伤、腹部闭合性损伤。这是一起明显的工伤事故而该单位也没有开展工伤保险医保经办机构随即做出不予报销医保费用的处理决定。三是把好“三大目录”执行关严防基金浪费。对定点医院“三大目录”的执行情况市医保经办机构采取定期或不定期的形式进行重点稽查两名专职医审人员每天都要深入医院检查一次。稽查内容主要是有无小病大养、挂床住院；是否落实一日清单制度情况；医生用药是否遵循安全、经济、有效原则病人出院带药是否超标；医生是否把好特检、特治和转诊转院初审关。稽查方式除采取直接询问病人或家属、实地查看、检查在架病历、调阅归档病历外还充分利用网络系统对住院病人医疗

11、费用进行适时、动态监控严格审核。三年多来共稽查5000多人次共拒付不合理费用45万元。20_年4月在对中医院进行一次突击稽查时查出不合理费用（包括药品使用不合理、诊断、检查无医嘱记录等）4万多元当即对此予以拒付。此外今年还组织市医保局、财政局和卫生局等部门每月对各定点医院进行一次集中审核保障了医保基金合理、正常支出。2、坚持“三个到位”加强对定点药店的管理。对医保定点药店的管理我市推出了绿牌准入、黄牌约束、红牌退出的管理机制从审批、管理、考核等方面实行全方位审查监督收到了比较好的效果。一是坚持审批到位严格实行准入制度。在充分考虑合理布局、服务质量、服务水平等因素和进行总量控制的基础上实行严格的

12、市场竞争准入制度由市医保经办机构会同财政、工商、卫生、药监、物价、质监等部门进行综合审查确定定点单位。同时放开了定点药店的竞争门槛让民营平价药店跻身定点范围目前我市24家获得定点药店资质的单位有民营药店22家。民营平价药店的参与既降低了药价节约了医保基金也减轻了参保患者的负担还有效打击了医药行业的不正之风。二是坚持管理到位严格规范售药行为。医保经办机构从加强对医保定点服务机构的管理入手对定点药店提出指标管理要求要求必须严格执行定点药店规范管理标准和基本医疗保险药品目录两个规范性文件24家定点药店都建立了健全的药品质量保证制度基本医疗保险目录药品配备率都在80以上销售处方药品基本上都严格按照审方

13、、配方、复核程序配药从而很好地控制了参保人员的个人负担率。通过检查到目前为止定点药店操作流程规范服务质量不断提高也没有发现以药换物、以药换药现象。三是坚持考核到位严格执行目标管理。本着合理性、可操作性原则我市在医保启动初就制订了定点药店目标考核细则对管理职责、药品质量、销售服务等方面作出了相应的要求。几年来通过建立日常检查和专项考核相结合的考核机制和实行资格年审制度确保了管理目标的实现。日常检查主要从检查药店的售药处方入手注重合理用药、合理售药和合理收费重点查看药品质量、执业药师是否在岗、处方是否留有存根和服务态度等；专项考核主要是每季末进行例行检查对药价和经营的合理性进行监管对服务水平、服务

14、质量等方面进行综合测评结果与年末考核挂钩作为是否续签协议的重要依据。3、突出“三化”加强对经办人员的管理。培养一支政治强、素质高、作风硬的队伍是加强医保经办机构效能建设的必然要求也是不断推动医保事业发展确保基金管理规范的前提和根本保证。为提高队伍素质和工作效率市医保机构以争创“三优服务窗口”为载体以落实“三化”为突破口在广大工作人员中开展讲政治大局、讲集体荣誉、树整体形象活动引导他们过好权力关、利益关、荣誉关不断提高了工作人员的整体素质和服务水平。工作制度化做到有章可循。近年来医保经办机构出台实施了内控制度。内控制度包括绩效考核制度、股室岗位责任制、医保审核和结算管理制度、责任追究制、医保审批

15、管理制度以及定点医院、定点药店、特殊门诊、转诊转院、异地择医、特检特治的审批管理制度、医疗保险办事程序等十三项。通过建立健全规章制度规范业务流程强化权力制约确保了各项工作有章可循稳步推进。办事公开化接受群众监督。在工作过程中经办机构把所有的政策法规和办事程序公布上墙极大地方便了广大参保人员也有利于广大群众和参保人进行监督。还积极推行首问责任制要求所有工作人员对参保人的咨询做到有问必答、有问能答回答准确、易懂。在工作台还设立了意见簿和局长信箱积极采纳有益建议诚恳接受监督及时改进工作。在去年年终社会满意度测评时劳动保障工作群众满意率位居全市首位。服务人性化提高服务水平。医保日常工作主要是为参保人服

16、务经办机构始终坚持“一切为了参保人”的工作理念把提供优质服务贯穿于工作的始终不断改善服务态度提倡微笑服务使用文明用语做到礼貌待人开展了创三优文明服务示范窗口活动和“一个党员、一面旗帜”活动做到了以参保人为中心以高标准的办事效率和全方位的优质服务为核心最终达到参保人、参保单位和社会三方面满意。20_年包括医保在内的保险服务窗口被评为全省“三优服务示范窗口”。（三）强化政策到位确保政策兑现、待遇落实。为切实减轻参保人员住院医疗个人负担提高参保人员待遇我市多次调整医疗保险政策提高报销比例20_年下发了醴劳字20_02号文件降低了住院的起付标准费提高了床位费的支付标准；紧接着又先后下发了醴劳字20_3

17、7号、醴劳社字20_12号、醴劳社字20_5号和醴劳社字20_19号四个文件一是对特殊门诊的起付线予以了降低；二是推出了单病种实行费用包干的结算已有160多人受益；三是降低了住院起付标准和市外转诊转院、异地择医先行自付比例；四是提高特殊门诊、住院报销比例。并将基本医疗保险统筹基金最高支付限额由最初的2.5万元提高到6万元。1万元段以上在职、退休报销比例均为95。通过这些政策的调整住院报销比例总体上达到了73（费用越高者越受益）。为体现以人为本关爱参保者的宗旨真正使基金发挥应有作用市医保经办机构还认真审核参保住院对象应享受费用的兑付有效防止了错漏情况的发生。20_年2月17日石亭镇联校教师郭某在

18、自家板梯间摔倒致左股骨骨折被送湘东医院住院治疗家属持相关证件到该院医保科录入微机时该院告之外伤所致骨折一般不属于医保报销范围如确属疾病所致需医保经办机构确认。接到医保科报告后经办机构医审人员调阅了病人住院病历和询问病者发现既往有眩晕症、失眠、贫血症状3月30日上午（当时病人已出院）医审人员与执法大队人员一同前往联校、学校调查核实确定无第三方责任根据有关文件作出予以报销决定有力维护了参保人的正当权益。三、存在的问题和今后的打算医疗保险制度改革已经进入一个新的时期改革的目标也更加明朗：一是要体现社会公平使更多的人能够参保并享受到相应的保障；二是要使制度运行更加稳健和可持续发展；三是要使保险社会化管

19、理服务体系能够得到不断完善；四是要让制度更具开放性、兼容性。我市医疗保险工作在充分肯定成绩的同时也面临四大突出矛盾。一是传统产业不优制约了保险扩面。我市陶瓷花炮两大传统产业都属于劳动密集型产业科技含量不高而劳动力成本相对较高绝大多数企业利润空间相对较小假如按照政策全部强制纳入保险势必给企业造成极大压力部分企业可能根本无法承受将面临无法正常运转。如不能有效改变这种局面保险扩面将很难逾越这道门槛至少会造成扩面步履放慢。二是财政资金不足限制了政策落实。根据株洲市政府200082号文件株洲市国家公务员医疗补助暂行规定我市在实行基本医疗保险的同时要建立公务员医疗补助资金及实行五年的过渡性医保个人帐户的补

20、助这两项资金市财政每年需安排预算1760万元1990万元（按人平5-7补助每年铺一个月的个人帐户资金1000元/人）。但由于我市财政资金有限预算没有作出安排因此我市公务员上述两项补助均未享受。为解决改制企业职工基本医疗保险我市已制定了改制企业职工医疗统筹办法（试行）草案初步估算这一块财政又要每年注入资金700万元左右。同时国家劳动和社会保障部早就提出了将城市居民纳入医保范围省内不少县市已经开始执行我市一旦执行起来最关键的也还是财政资金能否做到足额到位。三是基础配置不齐束缚了管理到位。我市医保经办机构人员力量单薄目前只有8个人在株洲市五个县市中人数是最少的。而要承担繁重的业务工作其中涉及资金几千

21、万、参保人群5万多的数据每月应付几百人的结算同时还要对医院结算审核催收基金几乎每一个工作人员都要承担多项工作。如果城市居民医疗保险开展起来又是几万到上十万的人员参保其工作量可想而知的。特别是工伤保险工作面对全市近千家企业上十万参保人员又缺乏必备的交通等工具如一旦工伤事故发生就必须及时赶到现场因此对工伤保险实行单列增设专门机构增加人员编制已势在必行刻不容缓。四是医疗体制缺位削弱了作用发挥。医疗机构公益职能淡化趋利行为严重唯利是图“看病贵”就如高房价、上学贵一样年年讲、年年涨。定点医院、定点药店往往从自身的经济利益出发在医疗检查、用药、收费方面存在着诸多的不规范行为药品价格虚高仍然存在不正之风未能及时纠正极大地抬高了医疗成本。如头孢曲松钠注射剂进价每瓶5.7元销价每瓶却高达38.1元进销差率达568。参保职工也希望医疗费用少自付、多报销。几方面因素共同作用导致医药费用增长过快医保基金负担加重无形中削弱了基金作用的合理和高效发挥。医保工作任务光荣而又艰巨为努力实现我市医保制度的稳健运行和可持续发展今后还要进一步理清思路、完善政策、加强领导、强化措施争取取得新的更大的成绩。 第 13 页 共 13 页