血浆醛固酮_肾素活性比值在原发性醛固酮增多症筛查诊断中的价值.docx

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1、 550 张佰爽，等：血浆醛固酮 /肾素活性比值在原发性醛固酮增多症筛查诊断中的价值 临床医学 doi: 10. 11724/jdmu. 2014. 06. 08 血浆醛固酮 /肾素活性比值在原发性醛固酮 增多症筛查诊断中的价值 张佰爽，郝宇，付婷婷，朱希芳，毕成，路岩，姜一农，张英，宋玮 (大连医科大学附属第一医院心内科，辽个 大连 116011) 摘要 0 的在严格控制体位、药物、检测条件等情况下，评估血浆醛固酮与肾素活性比值 （ ARR) ARR =血浆 醛固酮 （ plasma aldosterone concentration,PAC) /血衆肾素 （ plasma rennin a

2、ctivity, PRA)在原发性醛固酮增多症（原 醛症 ， primary aldosteronism, PA)中的临床应用价值；并应用接受者操作特征 （ receiver operating characteristic, R0C) 曲线下而积评估汉族人高血压患者中的ARR 值在 PA筛查诊断中的最佳标准。方法收集 2012 年 3 月一 2014 年 8 月大连医科大学附属第一医院高血压科就诊的 301 例怀疑 PA的汉族高血压患者，均行卧位 /立位 ARR的检测及 静脉盐水负荷试验。其中确诊 PA的患者 105例，原发性高血压 （ essential hypertension,EH)的

3、 196 例，并分别对两 组间患者的一般临床资料和卧位 PRA、 立位 PRA、 卧位 PAC、 立位 PAC、 卧位 ARR、立位 ARR 等免疫指标进行统计 分析，利用 R0C 曲线下而积探讨汉族人高血压患者筛选 PA的 ARR 值 。结 果 在 PA组及 EH组的临床资料分析 中， EH组卧位 /立位 PAC、 ARR 水平均较 PA组低，差笄均有显著性意义（尸 the area under the ROC curve of upright PAC was 0. 684 (0. 625 -0. 074), there was significantly difference betwee

4、n these two areas under the ROC curve ( P 100 pg/mL， 即可诊断为 PA (无论血 PAC、 血 PRA 水平是否异常 ） ，但考虑到 生理盐水确诊试验有其假阴性，并且 PA 患者的疾 病进展比较缓慢，有部分患者虽然生理盐水负荷试 验的结果是阴性，但其血 PRA 和 PAC 水平已经发 生了变化，盐水负荷试验滴注后的 PAC 60 Pg/mL， 同时肾上腺影像学也有异常表现，需高度怀疑 PA 可能，本研宄认为这类患者可以确诊为 PA。 1.2.5 原醛症的分型和定位诊断 :将被确诊的 PA 患者进一步行分型和定位诊断，行肾上腺 （ CT 或 M

5、RI)扫描，对于肾上腺影像学异常并且有手术指征 和希望经手术治疗的 PA 患者进一步行肾上腺静脉 取血检查，用于判断是单侧还是双侧病变，然后再选 择相应的治疗方案。 1.2.6分组 :根据其诊断标准分为原发性醛固酮増 多症组（ PA)和原发性高血压组 （ EH)。将 PA 组患 者中经手术治疗并行病理检查的分为病理证实的原 醛组。 1.3 统计学方法 计量资料行正态性、方差齐性检验，以？ 表 示，计量资料的比较采用两个独立样本 f 检验，计数 资料的比较用 RxC 列表检验，其余采用 SPSS 19 软件进行统计学处理， ROC 曲线间比较应用 Med- Calc 13.0.2 软件进行处理，

6、 P 0.05)。见表 1。 表 1 PA组与 EH组患者一般临床资料 Tab 1 Clinical data comparison between PA and EH group (x s) PA组 EH 组 p 性别（男 /女） 52/53 108/88 0.285 年龄（岁） 45.39 9.29 50.97 10.35 0.012 高血压病程（年） 10.62 8. 85 8. 14 7.58 0.036 收缩压 （ mmHg) 165.45 16.30 153.61 12.51 0.006 舒张压 （ mmHg) 102.81 13.56 99.72 9.70 0.003 BMI(k

7、g/m2) 23.46 2.70 23. 13 2.56 0.239 血钾 （ mmol/L) 3.23 0.43 3.88 0.42 0.000 血钠 （ mmol/L) 142.92 2. 11 142.91 1.82 0.984 尿钾 （ mmol/L) 52.01 20. 15 44.40 11. 19 0.002 尿钠 （ mmol/L) 137.09 80. 14 127.25 65.30 0.592 2.2 PA 组与 EH 组卧位 /立位 PAC、 KIA、 ARR 水 卧位 /立位 PRA 均较低；卧位 /立位 ARR 比值均较 平的比较 高，差异均有显著性意义 （ PPRA

8、 表 3 不同立位 ARR 切点时原醛症诊断的敏感性及特异性 Tab 3 The diagnostic sensitivity and specificity of different supine ARR cut - off in primary aldosteronism (% ) 按筛查标准划分 手术病理证实 ARR PA (72 = 105) EH ( n = 9 6 ) PA ( n = 36) EH ( n = 9 6 ) 敏感性 特异性 敏感性 特异性 100 100 24.87 100 24.03 200 100 58.03 100 47.21 240 100 74.09 98

9、.93 75.80 250 97. 18 75. 13 97.99 74.01 260 92.96 76.68 95.17 73.84 270 91.55 78.24 92.77 73.04 280 88.73 78.26 90.03 72.78 290 87.32 79.27 88.67 72.09 300 84.52 79.79 86.70 71.36 400 73.24 88.08 82.36 75.19 3 讨论 原发性醛固酮增多症被认为是目前继发性高血 压中最常见的一种内分泌性高血压。近年来发现 PA 不仅发病率高，并且还会引起多器官的损害，其 损害程度较原发性高血压 （ essen

10、tial hypertension， EH)严重 6。研宄表明， PA 患者与 EH 患者相比， 其心、脑血管病变及心律失常的发生率，前者较后者 高 35 倍 7。因此，临床上对于高血压患者筛选 P A，使其早期确定诊断及早期获得有效的治疗，以 减少并发症的发生尤为重要。 ARR 作为筛查 PA 的灵敏指标在临床上己广泛 应用，但是由于 PAC 和 PRA 的测定结果受患者年 龄、性别、种族、体位、服用药物及标本的测定、实验 室条件等因素影响较大，从而导致 ARR 值的波动和 切点不统一。国外各家报道的 ARR 值从 200 到 750 (pg/mL) / ( n g mL_1 h_1 )之间

11、不等，差别很 大 3。如 叫等曾研宄显示， PA 诊断筛查中 ARR 值为 500 时，其诊断的灵敏度为 92%，特异度达 10%。国内目前相关数据较少，仅有上海交通大学 医学院附属瑞金医院研宄显示，以 ARR 值 240 为切 割点，其对 PA 诊断的敏感度为93. 33%，特异度为 93.85% 2。故本研宄在严格控制影响因素的前提 下，在本院高血压科筛查 PA 患者，以期望确立一个 敏感度及特异度均强的 ARR 临床标准。 药物对 ARR 筛查也会产生影响，尤其是降压药 物，例如利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶 抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、 (3 受体阻滞剂、非 甾体类抗炎药、激

12、素类及避孕药物等均可能影响 ARR 值的可靠性，故主张在 ARR 测量时充分停药。 并且经研宄表明应用不同种类药物停药时间不等， 对一些血压较高的不宜停用药物的患者，可应用缓 释维拉帕米或受体阻断剂 （特拉唑嗪）等药物 8。 国外报道 PA 男、女患病率无明显差异 9。 Bass 等1 研宄发现人体 PAC 和 PRA 均随着年龄的 增长而降低，50 岁以上人群中两者下降幅度明显， 但由于二者下降趋势呈同向性改变，故对 ARR 的筛 查结果影响不显著。在本研宄中可见， PA 组患者 男、女患病率相当。 PA 组患者的平均年龄较 EH 轻，故对于年龄较轻的高血压患者更应注意 ARR 的 筛查。

13、有报道显示立位的 ARR 较卧位 ARR 对于 PA 的筛查更有帮助 11。本研宄发现立位 ARR较卧位 ARR的 R0C曲线下面积更大、敏感性和特异性更 高，并从两者的分布情况进行比较，发现卧位 ARR 具有较大的重叠性，漏诊率高，而立位 ARR 重叠性 小漏诊率低，更适合作为PA 诊断的筛查方法。有 国外报道应用立位 ARR 作为筛查 PA 的指标与单 独应用立位 PRA、 立位 PAC 为筛查PA 指标进行比 较，立位 ARR 可以提高 PA 筛选的特异度，降低误 诊率，而应用立位 PRA 和立位 PAC 为指标会增加 其漏诊率 12。另外， 2006 年上海交通大学医学院 瑞金医院也曾

14、提出立位 ARR 筛选 PA 优于单用 PAC 或PRAM。本研宄发现立位 PRA 作为 PA 筛 查指标优于立位 PAC,应用立位 ARR 作为 PA 的筛 查指标优于单用立位 PAC 或立位 PRA,和上述研宄 结论基本一致。由于单独以立位 PAC 或 PRA 筛选 PA 诊断率较低，不可避免造成 PA 的漏诊，因此应 选用立位 ARR 作为筛查 PA 的指标。 大连医科大学学报 2014 年第 36 卷第 6 期 （ Joumalof Dalian Medical University 2014. Vol. 36 No. 6) 555 目前 ARR 己经越来越广泛地在原醛症的筛查 诊断中

15、应用，但对 ARR 切点尚无统一标准，许多学 者研宄认为 ARR 切点在 200 500 之间 3。 Eng 等 曾研宄提出，若 ARR 切点为 500 时， ARR 对以诊断 PA 的灵敏度和特异度分别为 92%和 100%。 Tren- kel 等 13研宄分析认为，以 ARR 500 为标准 ， ARR 对 PA 诊断的灵敏度和特异度分别为 89%和 96%。 本研宄得出当立位 ARR 切点为 240 (pg/mL) “ng mL_1 h_1)时，敏感性为 100% ,特异性为 74. 09%， 认为立位 ARR 切点在 240 时为 PA 筛查诊断的最佳 切点。 本研宄过程亦存在一定局

16、限性，由于入组本研 宄的人群为怀疑 PA 的汉族患者，大部分患者入院 筛查 ARR是由于门诊发现 PRA和 PAC异常后入院 的，而门诊 PAC和 PRA 正常的患者并未入院行进 一步检查，致使这部分患者未能纳入本研宄。所以 当 ARR 切点 240 (pg/mL) ng mL _1 h _ 1)时，特 异性偏低。大规模的研宄中发现在难治性高血压人 群中 ARR 比值异常的比例只有20. 9%。可以认为 门诊检测 PRA 和 PAC 结果正常的患者数量是很大 的，如果这部分患者都能入院进行生理盐水试验， 可 预测其阴性比例会很高，这样会使 ARR 诊断 PA 的 特异性相应升高，可见其实 AR

17、R 作为筛查 PA的试 验是非常适合的。另外，由于受客观条件限制，且样 本量偏少， PA 组患者为 105 例，导致结果的可靠性 下降，其更可靠结果的证实有待于更大样本的临床 研宄来证实。 综上所述，本研宄认为立位 ARR 比卧位 ARR、 立位 PRA、 立位 PAC 更适合作为 PA 的筛查指标，但 测定时应注意体位、药物、标本测定等因素的影响， 采用本研宄实验条件下，将立位 ARR 不同切点对 PA 诊断的敏感性和特异性进行比较分析，并结合手 术病理的 PA 患者立位 ARR 切点的综合分析发现 汉族高血压患者立位ARR 切点为 240 ( pg /mL) / (ng mL_1 h_1)

18、时能较好地筛查原醛症。 参考文献： 1 Weiner ID. Endocrine and hypertensive disorders of potassium regulation： primary aldosteronism j . Semin Nephrol, 2013, 33(3) :265 -276. 2 陈绍行，杜月凌，张瑾，等 .在高血压患者中筛选原发 性醛固酮增多症国人 血浆醛固酮 /肾素活性比值标准的 探讨 J.中华心血管病杂志， 2006, 34 (10): 868 - 872. 3 Kumar B， Swee M. Aldosterone - renin ratio in

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