2016医疗质量管理标准(共7页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上医疗质量管理标准一、内科系列（适合于內一、内二、儿科及所有临床科室的一般质量标准）1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对十五项核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。2、科主任和护士长是科室医疗质量与安全管理的责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。3、住院病历应符合规范要求：按山东省病历书写基本规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合国际疾病分类要求。加强三基训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历

2、上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。应有较强的逻辑推理性，诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率90%，中医人员书写中医病历应90%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。6、出院各项记

3、录内容完整无缺项，诊断符合率应90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率80%，院内感染10%。7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率80%，医疗事故为零。8、各科室制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。10、医嘱书写按处方管理办法执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观

4、察内容，分析意见。合理应用抗菌素，按抗菌素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。14、严格按医保和新农合规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者经患者同意并签字后方可使用。15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。二、手术科室(适

5、合外科、妇科手术科室的一般质量标准)（在达到内科系列15条外）1、各科主任对是科室医疗质量与安全管理的责任人。严格各项技术操作规范管理，加强科内人员基本功训练。2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成，做到内容完整、真实、诊断治疗合理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备。3、严格执行三级医师查房制度。一、二线值班运行体制合理可靠。4、诊断明确的择期手术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查，在病情需要的检查项目上不得出现盲区，以免出现误诊或漏诊。一般手术病人术前检查项应有：血、粪、尿、常规、胸部X线(透视或拍片)、心电图、两对半、肝、肾功、血糖、凝血四项、输血前感染疾

6、病筛查。根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和CT检查。5、严格手术审批制度，科主任按医院下发的各级医师手术等级规定严格手术审批，急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准，重大高风险手术，新开展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资，经验丰富的副主任医师以上职称人员主刀。无菌手术切口甲级愈合率97%。6、对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断符合率90%，确保手术前后诊断符合95%。7、认真作好术前小结记录，术

7、前小结内容包括：病情特点，诊断要点，手术指征，拟行手术名称和手术方式，术中注意事项，术前准备，麻醉选择方式，手术人员，手术日期。做到：术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前准备充分，术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做输血前感染疾病筛查，术中意外和术后并发症处理及时合理等。8、结合各科特点，制定应对突发医疗事件抢救工作预案和抢救工作流程图。9、抢救设备完好，药品齐备，定期清理及增补，专人负责随时保证工作需要。10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，空气、物品和消毒液

8、及器械监测符合卫生学标准，污染区与无菌区应界线明显。三、产科：（应具内科系列、手术科室上述标准外）1、科主任、护士长是科室医疗质量与安全管理的责任人，带领全科严格各项技术操作规范管理，加强科内人员的培养。2、严格按医院产科建设标准依法规范产科服务，使产科建设、人员准入、房屋标准、功能任务、科室建设、设备标准、必备药品、诊疗设备等达到达标规定。3、业务管理上健全工作制度、工作职责、抢救程序、产科登记，规范产妇及新生儿病历书写，严格按规范记录各种医疗文件。4、产房管理，严格按产房10条规范要求工作，包括岗位职责及产妇、新生儿救治护理和业务技术标准要求及院内感染控制标准要求等。5、母婴同室管理按8条

9、要求，包括母婴同室设置条件，实行产、儿科医生双查房制度，实行责任制护理，新生儿用品一用一消毒，认真办理新生儿交接手续，病房定期消毒处理及监测，要求记录资料完整。6、实施下列技术服务并有诊疗常规，要求医护人员必需熟悉诊疗常规的运用。1）产科危重病人的监护、处理技术：1心、脑、肺复苏。2心力哀竭的抢救。3急性心率失常的抢救。4各种休克的抢救。5呼吸衰竭的抢救。6羊水栓塞的抢救。7产科出血的抢救。8子痫的抢救。9水、电解质紊乱的早期治疗。10DIC的抢救。2）熟练掌握胎儿疾病诊断和监护技术：1先天缺陷的产前诊断。2宫内感染的产前诊断。3胎儿生长发育及成熟度监测。4宫内缺氧的监测。3）熟练掌握和运用产

10、程处理技术：1各种难产诊治技术。2产科出血防治技术。3软产道损伤处理技术。4）孕期保健技术：1孕产期保健及产后康复。2孕产妇营养指导及咨询技术。3高危妊娠监测及处理（MICU）技术。5）终止妊娠技术。6）新生儿疾病筛查技术。7）新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术（NICU)。7、服务质量标准：1）危重孕产妇抢救成功率95%。2）院内子痫发生率0.1%。3）滞产发生率为零。4）产后出血率1%。5）子宫破裂发生率为零。6）度会阴撕裂发生率为零。7）会阴侧切30%。8）院内母乳喂养率80%。9）剖宫产率30%。10）手术前后诊断符合率90%。11）入出院诊断符合率90%。12）手术前后诊断符

11、合率95%。13）无菌切口甲级愈合诊断符合率97%。14）住院产妇死亡率0.02%。15）新生儿死亡率0.5%。16）围产儿死亡率1%。17）院内感染率8%。18）无菌手术切口感染率0.5%；19）医疗事故发生率为零。四、手术室质量标准：1、科主任、护士长应是科室医疗质量与安全管理的责任人，要加强管理，工作一丝不苟，在医疗质量与安全管理上严格把关。2、手术室感染管理：1）严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率0.5%。2）有严格的消毒隔离制度并贯彻执行。3）传染病及特殊感染应安排在特定手术间，做好终末消毒。4）定期对手术室、空气、医务人员手、物表及无菌物品进行监测，要求各种监测达国家卫生标准。5

12、）限制非手术人员进入手术室，人流、物流合理。6）手术室环境、卫生学监测达到国家卫生部标准。3、手术室内部管理：1）环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理规范。严格区分洁净区、清洁区、污染区，并有明显的标识。2）严格岗位责任制和查对制度，做到分工明确，责任到人。3）工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术配合工作，手术科室对手术室工作的满意度90%。4）有对突发事件的防范措施和处理预案，并有落实情况记录。5）物品器械管理做到专人负责，分类放置，标志醒目，定期清点，达到质量标准要求。6）器械护士能熟练配合于术，严格执行无菌操作，保持器械台及手术区清洁、整齐、干燥，认真做

13、好查对工作，妥善保管和交送病理标本，建立登记签字手续，防止丢失。7）巡回护士，根据病情及手术步骤做好物品准备，保证及时供应，性能良好，能准确主动的配合手术及抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料清点工作，并清洁、整理、补充手术间的用物。8）手术室质量应符合山东省手术室管理质量标准要求。五、口腔科质量标准：达到内科、手术科室一般标准外，还应作好院内感染控制管理，通过质量管理，实现口腔科达标。口腔科感染控制方案：（张玉友负责）1）严格按照医院感染管理规范、消毒技术规范要求，遵循标准预防的原则，根据口腔科医院感染特点，为有效预防血源性及非血源性疾病传播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，严格按国家

14、卫生部口腔科达标标准要求，规范管理和工作。2）工作人员接诊患者时，必须戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要时配戴防护镜。3）诊疗室每日定时通风，保持空气新鲜和环境洁净，每日用紫外线消毒一次，工作台用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周对诊疗室进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭桌面、门窗，然后进行空气消毒，并每月对空气、物表、医务人员手、消毒液、器械等进行细菌学监测，使其各项指标符合卫生学标准。4）进入口腔内的所有诊疗器械，必须遵循一人一用一消毒或灭菌的原则。5）从事口腔诊疗器械清洗，消毒的工作人员，在操作过程中注意做好个人防护工作。6）使用的消毒剂必须有卫生部颁发的卫生许可证批件，在有效期内使用，

15、并严格监测浓度。7）使用的医疗器械必须有卫计委颁发的卫生许可证批件和药品监督管理局颁发的医疗器械注册许可证。六、急诊科工作质量标准：（适用各科急诊入院病人管理）在完成内科系统15条一般质量标准基础上还要做到：1、有严格的时间观念，急患者所急，工作中热情、礼貌、主动、周到。2、有严格的岗位职责和规章制度，不得以任何理由拒绝或推诿病人的救治，急诊危重病人就诊5分钟之内救治到位。3、有健全的抢救组织，分工明确，秩序井然有序，做到人在其位，尽职尽责。4、急诊科对常见急诊病种，结合本院特点制定急症抢救预案及中西医结合救治预案，并做到熟练掌握运用，熟悉抢救程序。熟练掌握紧急情况下抢救病人的各种操作技能。5

16、、各种抢救工作病历资料记录及时、真实，内容完整。遇到传染病时做好消毒隔离和防治上报工作。科室有应对疫情流行处理预案。6、急救药品齐全，器材保持性能良好，处于备用状态，合格率100%，做到五定(定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修)。7、对需要观察病情的患者做到四及时（巡回及时、发现病情变化及时、报告医生及时、抢救处理及时），基础护理按标准要求进行。8、急诊出诊做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时、熟练，接交病人资料完整。9、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。10、加强三基三严训练，熟练掌握心脑肺复苏，心脏起搏除颤技术，呼吸机使用及气管插管技

17、术，人工下胃管及导尿技术及其它内科急诊抢救操作技术。七、医技科室质量标准医技质量要做到：1、检查前详细阅读申请单，查对验收标本校对部位。2、各检查、检验登记本、项目填写齐全、完整、签名清楚。3、无菌操作，消毒隔离严密。4、资料档案，登记本报告存根保留完整、备查。5、各种检查、检验报告单字迹清楚，描述正确，有提示诊断和建议，签名。6、临检、免疫、血液单检验要结合实际，建立切实可靠的质量控制方法。7、建立手术病人随访登记，B超诊断符合率90%，放射科诊断与手术诊断符合率95%，甲级片40%，废片3%。检验科：1、科主任是科室质量的责任人，带领科室全体同志做好质量管理工作，竖持抓紧科室业务学习，提高

18、技术水平，开展新业务、新项目，密切配合临床一线工作。2、严格执行各项技术操作规程和制度。各种制度包括：工作、急诊、安全、控感、质量管理、试剂管理、继续教育及差错事故登记等项，严格制度管理，实验室使用符合国家有关管理规定的仪器和试剂。3、科室有操作手册，制定的工作手册应有实际操作性，内容应规范、科学。对检验与临床不符或检测结果明显意外异常要做好复查核准工作。4、有差错事故登记，有检验质控管理专职人员及质控工作方案，有质控工作记录，总结评价及整改意见。5、明确急诊、平诊各种报告时限，并按时完成，满足临床诊断需要。6、经常和临床科室联系，征求各科意见，做好改建工作。严格实行仪器、试剂及新开展项目准入

19、制度，保证质量，定期检测仪器，做好核校工作。7、按时参加省、市疾控中心的室间质控，并按医院规定，配合感染办做好院内科室间质控，严把质控关。8、报告单填报规范，严禁涂改，严格执行实验报告，审核签发登记建档制度。输血科质量控制标准：（检验科负责管理）1、为了临床患者安全、高效、科学应用血液成分，各临床医师和输血医技人员应严格执行卫生部颁发的医疗机构临床用血管理办法及临床输血技术规范。2、输血申请必须具有主治医师以上职称或下级医师完成后须由上级医师审核签字，严把输血指征，并向患者或家属告知输血潜在的风险，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，申请医师必须认真完整填写输血申请单项目。3、领取

20、或接收血液、血液成分后，要认真检查核对验收，外观检查合格、血袋密闭良好、标签填写项目齐全清楚、包装合格、数量与取血单相符，即可存入贮血冰箱，并登记。贮血冰箱内严禁存放其他物品，以防止血液污染。4、采集配血血样，必须由执业护士执行，实习、进修护士不得进行。明确病人用血申请，核对病人信息，规范采血过程，正确完整的血样标识，正确进行护理记录。5、血样的送检必须由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对并签字。6、血型鉴定人员必须具有责任心强技术好的专业人员，对患者血样必须进行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗体筛查试验，并进行实验记录签字。7、交叉配血试验必须按照操作规程及要求进

21、行配血，实行双人双配互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，填写配血试验结果并签字。8、取血人员必须为医护人员，同时与输血人员共同核对确认申请单、配血单信息及检查血液质量，经确认无误后双方签字。9、输血前必须有两名医护人员共同核对受血者资料与血袋资料、配血记录，确认无误后将血液送到床边准备输血，并再次进行床前最终核对病人信息，准确无误后方可输血。10、输血过程应先慢后快，密切监护输血全过程，输血完毕后，记录输血过程并由输血护士签字，有输血反应者，按输血反应流程处理。11、认真做好消毒隔离工作，尤其要注意血液疗法的器械消毒，严防与输血有关的传染病发生和传播。12、大力宣传和推广使用成分输血，逐

22、步提高血液成分输注在临床中的比例。13、必须使用有卫生行政部门正式批准文号，符合质量要求的血型试剂、诊断试剂、一次性注射器、输血器和血袋。14、临床输血有关资料要记录需保存10年备查。医学影像（超声科、放射科、CT室）质量控制标准：1、科主任是科室医疗质量与安全管理的责任人，带领全科人员努力工作，保证质量，竖持科内业务学习，培养人才，台帐齐全，记录规范。2、科内工作制度健全，密切和临床配合，不推诿病人，接待患者热情、耐心、细致、无投诉。3、实行24小时值班制和集体阅片制度(急诊例外)。4、严格执行操作规范，要求甲级X线片达90%。5、认真做好核对制度的落实，查对患者、科室，检查目的、部位等，按

23、照部位报告规范、诊断合理，做到不漏诊、误诊。6、严格质控，科内设质控组织，专人负责，有质控工作记录及评价总结，有整改方案，建立差错事故登记。7、安全生产，规范操作，建立机械维护，检查与应急，保障制度和环境与防护达标评价。8、经常和临床科室联系，征求意见和建议，不断改进工作。摄影图片评定标准：A级：编号准确，位置适中，曝光准确，浑度、对比度、增益、控制各项调节及冲洗温度，时间恰当，无伪影，图像清晰，可制版者。B级：按甲级片要求，各项条件尚可，伪差较小，虽有少许污迹，但图像清晰度能达到一般诊断要求者。C级：图像清晰度较差，但尚可提供临床诊断者。D级：图像质量不能达到诊断要求者。（若出现D级图片，将

24、按规定扣分。）图像质量评定标准：A级：图像清晰，位置适中，解剖标记准确，图纸清洁，可以制版。B级：图像清晰，位置适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，可以采样制版。C级：图像欠清晰，位置欠适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，尚能达到诊断要求。D级：图像欠清晰，位置不适中，解剖标记欠准确，图纸不清洁，不能做诊断。（若出现D级片，按规定扣分。）放射科摄片质量评定标准：A级：1、位置正确；2、对比度清晰度良好；3、无污染划损，可制版；4、铅字号码、日期完整，无错号，排列整齐，与被照的主要部位无重叠；5、影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。B级：在A级片5项标准中，有一项不符，则定

25、为B级片。C级：在A级片5项标准中，两项以上不符，则定为C级片。A、B、C均为可诊断(合格)片。D级废片)由于技术不良造成不能作为诊断依据的片定为废片。八、药剂科工作质量标准：1、药剂科主任是科室质量管理责任人，带领全科做好质量管理工作，科室质量管理落实到位，科主任台帐齐全，记录规范。2、严格执行药品管理法、医疗卫生机构药事管理暂行规定、处方管理办法、毒麻药品管理办法和精神类药品管理办法，严格执行药品及医疗耗材准入管理。3、以病人为中心，服务于临床，保证临床用药需要。开展经常性调查了解工作和临床始终保持零距离。4、经常监督临床合理用药情况，评估和分析药品不良反应，积极向临床提供药品信息，接待临床用药咨询。5、严把临床用药质量关，细心审查临床用药是否规范，堵绝不合理用药现象。6、定期对药品进行全面检查，保证药品质量。7、建立药品不良反应监测报告制度，及时登记上报。8、建立药房查对制度，实行责任迫究制，处方合格率90%，发药差错率为0，发药查对患者姓名、用法、用量，并交待注意事项，配备专人进行用药咨询。9、健全科内质控组织，并经常开展工作，工作记录完整。10、配合质量检查，检查处方质量，并定期统计上报。山东良庄矿业有限公司医院2016年1月专心-专注-专业