XX年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案(共29页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上XX年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案为深入贯彻落实卫生部办公厅关于印发<XX年“医疗质量万里行”活动方案>的通知（卫办医政发XX82号）的精神，结合医院管理年活动和“平安医院”创建工作，根据本市实际情况，特制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动范围及主题XX年上海市“医疗质量万里行”活动范围为本市各级各类医疗机构（包括民办医疗机构），重点是公立医院。活

2、动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。三、活动原则（一）内涵建设与社会宣传相结合。医疗机构按照本活动方案有关要求强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。（三）医院自查与行政督导相结合。医疗机构

3、按照本方案，对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。本市各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）对所辖医院“医疗质量万里行”活动进行本系统的全覆盖督查。市卫生局组织全市性的“医疗质量万里行”活动督导检查工作。（四）当前任务与长远建设相结合。在XX年“医疗质量万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索提高医疗质量、保障医疗安全的长效管理机制。四、组织管理（一）市、区县卫生行政部门分别成立“医疗质量万里行”活动领导小组和办公室，分别负责全市及区县所辖医疗机构（包括本区的部队、企业、民办医疗机构）“医疗质量万里行”活动的指导、评价和督查工作。

4、市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组名单见附件2。各区县卫生行政部门“医疗质量万里行”活动领导小组应按照市卫生局的统一部署，结合辖区实际情况，负责本区县“医疗质量万里行”活动的具体实施，并定期向市卫生局书面报告活动进展情况。（二）各医院应成立“医疗质量万里行”活动领导小组，负责本单位“医疗质量万里行”活动的具体实施，根据方案要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。五、活动内容（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。（市卫生局责任部门：新闻宣传处、医政管理处）1、开展对医疗机构相关工作人员的培训教育。各单位要加强对医务人员

5、医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。2、开展公众就医知识宣传教育。各单位可采取现场讲座、电子视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，通过相关科普读物和宣教材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用。在上海卫生信息网开辟专栏

6、，宣传各单位“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验；协调本市主流媒体开展采访报道，积极宣传“医疗质量万里行”活动。（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。（3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。4、在上海大众卫生报开设专栏，宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识，并组织开展相关知识竞赛活动。（二）以贯彻实施医疗技术

7、临床应用管理办法为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。（市卫生局责任部门：医政管理处、医疗服务监管处）1、认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。（1）市卫生局将按照医疗技术临床应用管理办法的相关规定，制定下发上海市的具体实施方案，在组织专家论证的基础上确定本市的第二类医疗技术目录，并做好医疗技术临床应用准入和审核的组织实施工作。（2）各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）应指导、监督所辖医疗机构的医疗技术临床应用管理工作。（3）医疗机构主要负责人作

8、为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度；建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估；建立医疗技术风险预警机制，制定医疗技术造成患者损害的处置预案，并组织实施。（4）医疗机构应当有专门的部门负责医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力技术审核工作。根据本医疗机构的功能、任务和技术能力，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。（5）医疗机构要对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临

9、床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。（6）医疗机构应按照医疗技术临床应用管理办法第三十八条规定，建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定（落实到本机构每一位开展手术的医师），在对其专业能力进行审核后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理，建立定期能力评价与再授权的机制。（7）医疗机构应完善对手术患者的病情评估、术前讨论和知情同意制度，遵循诊疗规范制定手术方案，依据患者病情变化和再评估结果动态调整方案，完成术前各项准备后方可下达择期手术与介入医嘱（急诊

10、抢救手术除外），相关内容均应记录在病历中。（8）医疗机构应加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。2、贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，积极推进临床合理用药。（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。具体包括：制定处方点评制度，建立点评流程。按处方管理办法要求，落实相关人员，定期抽查处方，对处方中的各类用药信息进行汇总，及时掌握医生、药师的医疗药学服务质量，掌握大处方信息。汇总登记不合格处方，对不合格处方予以

11、通报、干预和跟踪整改，促进医师临床合理用药。（2）合理使用抗菌药物。具体包括：严格执行卫生部关于实施<抗菌药物临床应用指导原则>的通知（卫医发XX285号）及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发XX38号）。医疗机构建立抗菌药物临床应用管理小组，小组成员的资质和构成符合规定，明确其工作职责，每年至少召开2次全体会议（成员出席比例大于四分之三），就国家抗菌药物临床应用管理有关法律法规在本院的落实和实施等问题进行部署和监管。制定抗菌药物管理各项制度，包括抗菌药物临床应用分级管理制度、围手术期抗菌药物预防应用管理制度以及抗菌药物应用监测管理制度等，并按国家新颁布

12、的相关规定及时更新。以I类切口手术预防用药为重点，严格围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。按照本院的抗菌药物应用监测管理制度，建立抗菌药物临床用量动态监测体系，建立医生工作站电子处方权限控制系统，确保抗菌药物临床应用分级管理制度的落实，定期公布抗菌药物用量有关数据和分析报告，对不合理用药进行干预。（3）认真做好合理用药监测工作。包括：制定合理用药监测有关制度。监测合理用药制度执行情况，定期监测全院使用数量和使用金额排序前几位的药品、处方金额医生排序、处方金额科室排序等，以便及时了解用药异常。对用量同比

13、增量大的药物、处方金额排序前几位的医生，进行处方或病史医嘱的用药合理性抽检。对监测到的不合理用药采取干预措施，并有干预前后用量变化记录。（4）医疗用毒性药品管理。包括：根据医疗用毒性药品管理办法等规定，建立医疗用毒性药品管理有关制度。有本院使用的医疗用毒性药品目录（包括毒性中药饮片和毒性西药）以便管理。医疗用毒性药品必须专人保管、专柜加锁、专册登记。毒性中药饮片的容器上注有毒药标志，含毒性中药饮片的处方剂量不得超过2日量，复核人员须具备药师以上技术职称。（5）麻醉药品和精神药品管理。包括：根据医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定及处方管理办法，建立本院麻醉药品、第一类精神药品管理有关制度，

14、包括药库、药房以及病区的三级管理制度，有本院麻醉药品、第一类精神药品目录以便管理。药库麻醉药品、第一类精神药品入库验收须双人验收有专簿记录，须专人负责、专库加锁，有专用账册，进出药品发药人、复核人和领用人签字齐全。动态监管各药房的麻醉药品、第一类精神药品的用量和有效期等。药房麻醉药品、第一类精神药品管理实行专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。专用帐册、专册登记项目齐全符合规定。动态监管各病区常备的麻醉药品、第一类精神药品的用量和有效期等。（6）放射性药品管理。包括：根据放射性药品管理办法、医疗机构制备正电子类放射性药品管理规定建立本院相关管理制度。医疗机构使用放射性药品，须依法申

15、办放射性药品使用许可证。放射性药品使用后的废物（包括患者排出物），必须按国家有关规定妥善处置。医疗机构制备正电子类放射性药品须符合医疗机构制备正电子类放射性药品管理规定要求。3、继续推进与落实“病人安全目标”。（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。（3）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。（5）提高用药安全。（6）建立临床实验室“危急值”报告制度。（7）防范与减少患者跌倒事件发生。（8）防范与减少患者压疮发生。（9）主动报告

16、医疗安全（不良）事件。（10）鼓励患者参与医疗安全。（三）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。（市卫生局责任部门：科研教育处、医政管理处）1、实验室生物安全管理（1）贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例，制订实验室生物安全制度和操作手册，按照上海市一、二级病原微生物实验室生物安全管理规范开展病原微生物实验室备案管理，有生物安全防护基本设备和规定，并按要求执行；医疗

17、废弃物必须按医疗废物管理条例进行处理。（2）加强实验室生物安全的监督检查。采用日常监督检查与专项检查相结合的方式，开展医疗机构病原微生物实验室监督检查。重点加强P2病原微生物实验室的布局设施、制度建立、日常生物安全管理、应急预案的制定、应急演练和菌毒种保存等的监管，同时结合监督检查，针对实验室菌毒种污染状况、消毒效果检测以及实验室生物安全柜安全性能等项目开展实验室监督抽检工作。排摸掌握辖区内病原微生物实验室的生物安全情况，对发现问题的单位应责令整改，并帮助指导其落实整改，及时有效地消除隐患，确保不发生实验室内感染和病原体实验室外传播。（3）加强对监督员和实验人员的培训。培训重点内容为病原微生物

18、实验室生物安全管理条例、实验室生物安全通用要求、微生物和生物医学实验室生物安全通用准则、卫生监督指南等法律、法规、标准、指南和实验室抽检技术要求。通过培训使其熟练掌握相关法律、法规条款和卫生标准、规范要求以及现场检测设备的使用，能够及时准确地判断实验室生物安全状况和关键环节。（4）做好应急演练工作。按照突发公共卫生事件应急条例、关于加强对公共卫生突发事件的报告和处理工作的通知等规定，制定生物安全突发事件的应急处理方案，明确应急处置人员在事故应急处置中的报告、调查、处理等相关职责。根据应急预案，开展突发实验室生物污染事件演练，使相关人员熟悉和掌握应急处置程序，确保一旦发生突发事件，能迅速响应，迅

19、速处理。2、实验室质量控制（1）贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法有关规定，满足分析前、分析中、分析后各环节的质量要求，建立实验室质量管理组织和管理制度，至少应有以下内容：①标本采集、运送、接收和储存制度：制订患者准备、标本采集、运送、接收（或拒收）和储存的要求和操作规程，并有记录。②标准操作规程：制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作，操作规程应现行有效，项目操作规程参照临床检验操作规程编写要求（wS/T227-XX）和说明书编写，仪器操作规程参照仪器说明书编写，应有仪器使用、维护保养、校准、质控等内容，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

20、314;质量控制制度：临床实验室应制订各专业的质量控制要求，建立室内质控制度并认真执行；参加卫生部和（或）省临检中心组织的室间质评；对反馈结果有分析和改进措施。④检验项目和结果报告制度：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可（PcR检测项目）。应制订常规检验项目、急诊检验项目，并在规定的时间内发出报告。提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。应制订检验报告制作、审核、修改、打印、发放的要求和流程文件，有保护患者隐私权的规定；检验报告应当使用中文报告，检验项目缩写应使用国际通用的、规范的缩写，修改检验报告应有相应记录。检验项目无漏检，双人双签

21、复核率100%（立等报告除外）。检验报告的信息符合医疗机构临床实验室管理办法的规定，检验结果的修正应采用杠改方法，不得涂改。建立临床实验室“危急值”报告制度，制订危急值项目表，建立危急值报告记录。开展新项目必须对项目进行临床价值、方法学、设备、环境等评估，报医务科批准后，对新项目的性能进行方法学验证，并有相应的实验记录。（2）临床实验室应制订各工作岗位的岗位职责，专业技术人员应具有相应的专业任职资格。应组织人员进行业务学习，有相应的制度、计划和记录。（3）实验室的空间布局和检验流程满足临床需要和生物安全要求。有合适、充分、质量可靠的仪器、设备、试剂、耗材、辅助品，适用于各类型、各种工作量的需求

22、，保证检验质量；所使用的仪器、商品试剂、耗材、辅助品必须有产品注册证、销售许可证和/或生产许可证。各仪器设备有专人保管，并按仪器操作规程进行校准、使用、保养和维修，有相应记录。检验试剂和一次性耗材有专人保管，应在有效期内使用，并按其规定的保存要求存放。仪器、试剂、方法更新时应做比较试验，并进行方法学验证，并有相应的实验记录。（4）建立信息系统管理制度，制订计算机（办公用除外）和计算机网络使用、维护的规定，有计算机安全保密和病毒防范的要求，并定期备份计算机数据，以防丢失。（5）落实应急和补救措施。必须保证检验过程中各种环境和辅助条件的稳定，包括温度、湿度、水质、电力系统，计算机系统等。应建立应急

23、方案和补救措施，当检测系统出现故障或未能达到要求的操作性能，根据病人检验要求的紧迫程度采取措施，并在系统性能恢复后予以补救，并做好记录。（6）建立差错事故和投诉处理制度，有相应的程序和记录。（7）实验室所有的原始记录和质量记录应完整、清晰，至少保存2年。（8）落实传染病报告制度。应遵照中华人民共和国传染病防治法，制定本医疗机构具体的传染病报告制度并组织实施。（四）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。（市卫生局责任部门：规划财务处）XX年本市卫生系统应根

24、据国务院、卫生部、市政府全面贯彻落实科学发展观、自觉坚持安全发展指导原则和“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，广泛深入开展安全生产“隐患治理年”和“安全生产年”活动，认真做好生产安全、消防安全、内部治安保卫工作，有效防范遏制重特大事故，推动安全生产状况的持续稳定好转。重点做好以下6项工作：1、加强领导，明确责任。各单位、各部门要根据我国安全生产各项法律法规的要求，把安全生产工作放在重要议事日程，不断强化安全观念。明确各单位主要领导是安全生产生产第一责任人，分管领导与各级部门负责人是具体责任人，明确划分各自的工作职责，形成比较完善的安全生产管理模式。2、实行安全生产三级网络管理，建立健全安全

25、生产管理制度。各单位要成立安全生产领导机构，实行单位领导、科室（部门）、班组三级签约负责的安全生产管理网络，分管领导、科室负责人、班组长各司其职，保证充足的人员配备，做到横向到边，纵向到人，对各项安全生产工作的管理都能够落实到具体人员，并纳入相应的考核奖惩机制当中。建立健全各项安全生产制度建设，不断完善各项规章制度，消除管理上的真空和盲点，将安全生产工作纳入可控范围。3、加大安全投入，加大宣传力度。各单位、各部门在具体工作中要以安全生产工作的实际需要为依据，提供充分的资金保证，及时更新、改造与医疗卫生事业发展的新形势、新要求不相适应的生产设施设备，同时不断加大各类技防措施的应用范围，科学管理各

26、项安全生产工作，从硬件建设上夯实安全生产基础。在单位内部要营造人人讲安全、重安全的良好环境，在单位内部不断加大宣传力度，鼓励员工共同参与，形成人人参与查找安全隐患，大家一同献计献策寻找做好本单位安全生产方法的良好氛围。4、认真做好各项安全生产监管工作。全市卫生系统各单位、各部门要结合今年安全生产“三项行动”工作的具体要求，在做好日常安全生产工作的同时，开展全面的安全生产治理行动，以医疗机构中人员密集场所为重点，做好各项消防安全、生产安全、内部治安保卫和职工劳动保护工作：（1）门急诊、病房等人员密集场所设置要符合工程建设消防技术标准要求，按照消防技术标准设制消防喷淋，安装消防栓。（2）门急诊、病

27、房等人员密集场所的疏散走道、楼梯和安全出口要设置规范，数量足够，标识醒目并保持畅通；公共区域及逃生通道的外窗金属护栏必须符合安全疏散和应急救援要求，没有阻碍逃生的违章设施。人员密集场所周围影响人员逃生和灭火救援的违章建筑、室外广告牌等要坚决整改拆除。（3）医疗单位内部医疗、科研工作用房，员工生活区域要严格按照防火、防烟分区设置。火灾自动报警、自动灭火系统，消防泵、消防栓、灭火器等消防设施设备要按国家标准配备并保持完好备战状态。（4）医疗机构使用、储存易燃易爆化学物品要按照国家安监总局和质监总局的规范要求，加强管理保证安全。各类电气设备、电源线路的使用维护要符合安全标准。（5）锅炉、压力容器、压

28、力管道、特种设备，配电房、电梯等各类生产设施设备的使用要符合国家安全标准，对在公众聚集场所和重要活动场所使用的上述设施设备要加强安全管理。各类设施设备要认真做好年检工作，并配备相应的消防设施设备，操作人员要持证上岗、规范操作，保证安全。（6）加强对医疗机构内医疗、科研使用的各类放射性、生物性、化学性有毒有害物质的管理和使用，对具有各类危险因素的工作岗位员工要加强劳动保护，完善各类防护措施。（7）食堂、饮水源、液氧储罐等反恐重点部位要根据反恐办的要求，做好安全隔离、加盖上锁以及安全防护工作，并加强巡视检查，保证安全。5、建立完善的事故问责制度。各单位要根据消防法、安全生产法的有关规定，在单位内部

29、实行安全生产的奖惩激励机制，制定相应的奖惩管理规定，对各类事故坚持问责追究制度，纳入年度考核范围。对于发生事故的处理，从法律责任到行政责任有序衔接，不留空白，杜绝安全工作上的侥幸心理。6、针对医院的实际情况制定切实可行的应急处置预案。医疗机构作为人员密集场所，属于安全生产的重点单位，为了预防各类突发的事件，各单位要制定从消防应急预案到各类设施设备突发事故的应急预案，并组织实地的演练，通过演练发现问题不断完善应急预案。在事故发生的时候，要根据应急预案，对病人和医务人员进行有效的转移，对事故部位进行及时的处置，减少人员的伤亡，将事故的损失降到一个较低的水平。（五）贯彻执行血站管理办法、血站质量管理

30、规范、血站实验室质量管理规范、单采血浆站管理办法、单采血浆站质量管理规范、临床用血管理办法和临床输血技术规范，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。（市卫生局责任部门：医政管理处、市血液管理办公室）XX年本市医疗质量万里行血液安全督导检查工作应认真贯彻落实卫生部办公厅关于开展XX年医疗质量万里行血液安全督导检查工作的通知（卫办医政发XX109号，我局沪卫医政XX74号文转发），以及8月10日我局会同市血液管理办公室制定下发的“XX年医疗质量万里行血液安全督导检查工作”组织实施方案及相关督导工作培训要点。工作重点如下：1、根据血站管理办法、血站质量管理规范等有关规定和卫生部XX年

31、血站质量督导检查表的有关内容，对血站的无偿献血服务、是否建立覆盖所有过程的质量体系文件，并有效实施质量体系的监控和持续改进程序，建立和实施不合格项的识别、报告、调查和处理的程序，建立和实施培训评估、记录复核、日常巡查、文件管理等管理制度等情况进行督导。2、根据血站管理办法、血站实验室质量管理规范等有关规定和卫生部XX年血站实验室质量管理督导检查表的有关内容，对血站实验室的体系建设和审核，实验室质量手册和操作规程的制定和实施、集中化检测的技术准备、实验室人员的培训、生物安全控制、标本接收、报告签发与复核、设备确认与校验等情况进行督导。3、开展对医疗机构临床用血情况的监督检查，重点检查医院输血管理

32、委员会对科学合理用血工作的领导、输血科（血库）基础设施建设、县级血库人员应知应会一百问答、血液安全知识的掌握和人员培训情况；开展对输血科（血库）从业人员有关血液安全知识及科学合理用血相关知识培训、输血审批、输血监护、输血疗效评估以及血液及其标本接收等制度执行情况。（六）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。（市卫生局责任部门：医政管理处）1、各医疗机构应认真贯彻落实医院感染管理办法及控制医院感染的相关技术规范和质控标准，制定完善相关的医院感染控制操作规程（SoP）。2、各医疗机构根据医院感染管理办法和相关技术规范的规定，强化组

33、织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（由分管院长直接领导）。医院感染管理科负责人一般应具有中级以上职称，医院感染管理科的人员结构合理（有医生、护士等），能满足开展工作的需要。3、加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。加强对医院感染控制重点项目的管理：包括呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染。医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。4、各医疗

34、机构应全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、产房、血液透析室、内镜室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、手术室、导管室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核。对于按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。5、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。重点部门的人员手卫生规范（包括皂液和酒精擦手液使用情况）、医疗废物的分类处置等符合相关质控规定。医务人员应掌握标准预防及基于传播途径的预防的概念及要求。认真执行医务人员利器损伤

35、、HIV、HBV/HcV职业暴露的报告及处理制度，按质控中心要求进行网络直报。对医务人员暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录，对高危人群进行免疫接种。发热门诊、急诊等部门应当有充足的个人防护用品（手套、普通外科口罩、N95口罩、眼罩等）。（七）贯彻落实病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定，开展全国三级综合医院运行病历质量评比活动。（市卫生局责任部门：医政管理处）为了进一步规范病历书写行为，提高病历书写内涵质量，完善病历质量控制体系，建立病历质量管理长效机制，根据卫生部办公厅关于开展全国三级综合医院病历质量评比活动的通知（卫办医政发XX109号），我局结合本市工作实际，委托市病

36、历质量管理质控中心负责本市的病历质量评比活动。评比内容主要依据卫生部下发的病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定，包括医院运行病历、出院病历和死亡病历的书写质量，涵盖所有设病房的临床科室，进行全面综合的病历质量评估。六、活动步骤（一）工作部署阶段（XX年6-8月）。1、转发并学习卫生部办公厅关于印发<XX年“医疗质量万里行”活动方案>的通知（卫办医政发XX82号）及血液管理等相关配套文件。2、组织本市各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）、各区县中心以上医院等相关单位负责人，参加卫生部于7月15日召开的启动“医疗质量万里行”活动视频会议。3、建立完善卫

37、生行政部门和医疗机构“医疗质量万里行”活动的领导小组和办公室等组织架构。4、制定下发XX年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。（二）组织实施阶段（XX年912月）。1、医院自查。XX年9月上旬，各医疗机构根据卫生部文件精神和本文件的具体要求，制定本院的实施方案和工作措施，自查自纠，认真整改。2、办医主体复查。XX年9月中旬，各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）对所辖医院XX年“医疗质量万里行”活动进行本系统的全覆盖督查，其中部队医院和企业医院由所在地的区县卫生行政部门负责督查，国际妇幼保健院由申康医院发展中心负责督查

38、。请各办医主体于XX年9月25日前将本系统全覆盖督查结果汇总后书面报市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组办公室。3、市卫生局督导检查。XX年9月下旬-10月，市卫生局组织全市性的“医疗质量万里行”活动督导检查工作，并将本市开展“医疗质量万里行”活动的进展情况和检查结果、活动总结上报卫生部。4、迎接卫生部督导检查。XX年10-12月，根据卫生部确定的督导日程安排，迎接卫生部专家组对本市的“医疗质量万里行”活动督导。在以上组织实施的整个阶段，市卫生局、各办医主体以及各医疗机构应充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用，这些单位的宣传部门应主动联系本市媒体开展相应的采访报道活动，积极宣传各单

39、位“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验。（三）总结交流阶段（XX年1月5月）1、XX年13月，各办医主体对本系统的XX年“医疗质量万里行”活动进行总结，并书面报市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组办公室。2、XX年45月，市卫生局汇总本市XX年“医疗质量万里行”活动的总体情况并向卫生部书面报告，参加卫生部召开的“医疗质量万里行”活动经验交流会。七、工作要求（一）强化质量意识，切实加强领导。医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展XX年“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医

40、疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。本市各级卫生行政部门、办医主体和各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，明确医疗机构负责人为医疗质量和医疗安全管理工作的第一责任人，切实加强组织领导。要加大检查、指导力度，确保活动取得实效。（二）重在质量建设，消除安全隐患。各级各类医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安

41、全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。（三）明确活动目标，发动社会参与。“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。各级卫生行政部门、办医主体和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。附件2：上海市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组名单市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组建立各相关部门的联席会议制度，部署与协调本市“医疗

42、质量万里行”活动各项重点工作。组长：徐建光市卫生局局长常务副组长：李卫平市卫生局副局长副组长：张炜市卫生局医政管理处处长晏波市卫生局医疗服务监管处处长成员：陆韬宏市卫生局医政管理处副处长高秋韵市卫生局医疗服务监管处副处长赵致平市卫生局办公室副主任宋国梵市卫生局新闻宣传处副处长桂一川市卫生局规划财务处副处长王光照市卫生局监察室副主任许铁锋市卫生局科研教育处副处长徐海炎市卫生局卫生监督处副处长洪宝华市干部保健局干部医政管理处处长马国新市干部保健局干部医学预防处处长梁庆宇市卫生局卫生监督所副所长李立达市卫生局卫生监督所副所长陈强市血液管理办公室副主任市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组下设办公室，设在市卫生局医政管理处，主要职责是负责综合协调、组织督查、信息上报、工作交流等。市卫生局卫生监督所医疗质量科承担全市性“医疗质量万里行”活动督查的具体实施和简报编写工作。专心-专注-专业