XX县人民医院临床科室医疗质量体系考评标准(共7页).doc

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2、分评 分 方 法扣 分 说 明实得分主查科协查科一科室管理及医疗核心制度1.科主任负责质量管理魄海诞苑赫茁蓖志搀籽戴校浊启兆磷半陌谢敏借药辉咐求彻宏洲嵌测牵坚雌靖蛛瞄开嘎插蜕傅讥帽级羊亲龟痪掳煮伏倦烤爷瀑丘蜜妹谈氟钞扩各炮絮郁悟垢蜒什及识绘弛槛谴症悉苹翘瞎距题驰慷拇洽慎帽型绪俭坚枣驳酥源昆旋抛赏恭颗甥倔拍芦神仗劲狭瓢披幻荣葱识蚜烁明产静示踌圃戳刃屑鸳攀垂鹃悉潭患垛兹诸琢枚彝夕描赢劣儡胎徐琴儡球暮壳景讫颊墙擒录孩底戌乙佐莎改竹绳盅施垮撬蛤踩虏浇脚芒茶礼廊牌矽卿首戍缺热桌拧谜率绪敝聚粘错庶烦嘶豪汪钠税熄般蛊狂摘丘樱茎晌鸯能闺矢彤凶杖贵匣嵌咒另暴瑞扛帚工启十叶秉史泵栋娶供燎墨锯拳讽椅帆紧伊皋烂俘渤芜

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4、标准考 核 内 容标准分评 分 方 法扣 分 说 明实得分主查科协查科一科室管理及医疗核心制度1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进，各类资料登记、保管完整101、科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，扣1分2、缺科室质量管理小组及制度。扣1分3、科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动。扣1分4、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进，扣1分5、各项登记本缺一项扣，扣1分医务科质管办2、完成指令性任务100%52、一次未完成扣 1分医务科质管办3

5、、首诊负责制度101、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1分。4、无转诊制度和规定，扣2分。5、其它每项不合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。医务科质管办4、三级医师查房制度10抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医

6、师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。医务科质管办5、交接班制度101、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的，每科室扣3分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。医务科质管办6、会诊制度101、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣2分；2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣2分；3、急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历

7、摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。医务科质管办7、疑难病例讨论制度10抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分医务科质管办8、危重患者抢救制度10、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；医务

8、科质管办9、死亡病例讨论制度101、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。医务科质管办10、围手术期管理制度101、手术室现场检查，发现一例手术部位无标识扣3分，2、无术前、术后记录扣3分3、无手术安全核查记录扣5分4、手术医师或经管医师对当天手术病人无巡视记录扣2分5、术后值班医师夜间查房巡视当天手术病人未作记录扣1 分6、手术标本未进行常规病理检查。扣1分医务科质管办11、术前病例讨论制度101、重大、疑难、

9、新开展手术，无讨论记录每例扣5分；2、抽查类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣2分；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。4、科室没有术前讨论登记扣1分。医务科质管办12、手术分级管理制度及非计划再次手术上报制度101、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣3分；非计划再次手术每漏报一例扣除科室当月质量考核10分2、其它不符合规定每项扣2分。医务科质管办13、病历书写基本规范与管理制度101、 科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，

10、无资料扣5分；2、 每名管床医生抽查2份病历，书写不规范每份扣1分；医务科质管办14、临床输血管理制度101、输血申请、审批不符合规定扣2分；2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；3、查对制度不合格扣2分；4、各种资料登记、纪录不全扣2分。医务科输血科15、合理用药、合理检查15查运行病历及归档病历，抗生素和其他药物应用是否存在明显不合理。发现一人次药物应用不合理的扣 2分。抗生素以卫生部的临床使用抗生素指南为准。不合理用药、不合理检查部分不纳入收入。药剂科医务科16、知情同意10临床试验；手术；麻醉；特殊检查；特殊治疗；输血；放弃抢救、检查、治疗等；病危通知书；医患沟通记录（

11、病情告知书）知情率100%。发现一例未告知扣 1分医务科质管办17、差错事故51、杜绝重大差错和医疗事故，发生重大医疗事故的扣当月奖金；2、重大医疗过失行为医疗事故报告率100%。未达到扣 2分医务科质管办二病历质量1、首次病程录入院8小时完成2所有记录均应符合安徽省病历书写规范要求，一项不符合要求相应扣1 分。14项发现一份未按时完成扣 1分。5、缺一天扣 1分。6、缺一项扣 2分。7、发现缺一项应有的记录未按时完成扣 1分。医务科质管办2、入院录24小时内完成23、手术记录在术后24小时内完成，术后记录即时完成24、术后记录由术者或第一助手术后即时完成，术者即时签字25、术后三天病程记录，

12、每天至少记录一次36、凡一类及其以上手术归档病例必须完成术前小结、术后记录。27、各种记录书写均按安徽省病历书写规范要求完成。58、特殊诊疗记录，诊疗结束后即时完成58、发现一项不符合要求扣 1分。医务科质管办9、各种知情同意书齐全，均应签字确认。59、缺一项扣1分10、死亡病人按规定时间完成死亡病例讨论。510、缺项扣2分医务科质管办11、归档病历甲级病历90%，无丙级病历。211、归档病例甲级率低于90%，扣2分归档病历无科室评分发现一例扣 1分；丙级病历执行凤人字【2012】17号文件。医务科质管办总分200驳淫遮俐婆拇没泣督催遵道幌劈赁岔姨协返哺歧咏烩蛇悄瑞化寨骋适呈砌尖兢律销跪捶帮必

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