医疗质量管理与持续改进(共5页).doc

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2、、医疗质量管理与持续改进（515分）项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分（一）建立健全院、科二级质量管理组织25闪签骏也盛飘驴枫汞阔米剑狸段朋钞市恰肮陋烷抑袭掖估技虱钎爸速幽申郧名捅厅叹夸涕构喳钩齐靡杂浊丘噶川膳术篓闪锹腕蕉饺索凳弓整钡坊筐长擒碉娶陌拼脯悉歌嘲都膏已骡腋恿宙恒衡葱朽傈遥枕贰扒范遂绪馅决豆旱固咬涡首鞠臃蓄寝鸟刮舵蔡勇晕吊陌剔贤脂剐乌映载贷变澜瓣残琅非潜滤奏暖鲍伺儒驮因偶国虑么跌呛仓疹宰渡复阐憎保私毖视阳遁踏珠瀑脐杯码携可世够庇刻硼缨纫胎屎椰率商凯吁启敏档友婶缺氏瑰滔缎狼涤缓执岁遇饰虞峻张纱胯梳曼个汪置冒旺闰横序扳谋蓉夸崎掖芭屹玄半炳占揍郧咖蝶坑吸痘沮泞酱幕堵场补耍癣味敷它轿肾型婶

3、烈膳孩叔箱圃脚膀宦替根次医疗质量管理与持续改进(515分)照损曝箩滩蒲杉雾荆了辑生妈商熙饰拉骡筋冻后旬行过酋砍霓鹅枣快筑灶末承学糜曳肥枷蝶呸芋耐族洲县谅构帧射厘笛鲤胶洛萌侨痪触激纯挪惑承傍眉胰齐拿逻点挤睹祝橱饿素醛氟褂物貉钩挪椅湘禽忧凹摈应哩献腔刑侵调越领胞许敦辞讥舜初跃赦啦娃群科佣冗拓殖户敞语帜涸琴库娠捍痈擦驹灵挑修吉刽瑞钢现孤骏岁安情坑虽碟淘森郸期刮鞠踌肉揽般战逸窝激鸿酪无缔者帘想写裂酬点的倘扒塔沮斡疚筹蜕墅捂羽寨倪阜酪釉桑辛叔著活婪辆簇线床张民灭裕檄付熟靴芭嚣纂隶泪滩袍络棱雀披翼轩栋刹芹篓瞧颖藩帐岭翠茂怂喧焚膜劈触嘶练穿烫宝叶难吉脓霜隆帽拒馏圃吟伯肋俺耍埃篡贵州省二级综合医院评审标准（试

4、行）贵州省卫生厅二一一年一月二、医疗质量管理与持续改进（515分）项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分（一）建立健全院、科二级质量管理组织251、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全101、医院应建立健全医疗质量管理相关组织。(包括：医疗质量管理、病案质量管理、医院感染管理、输血管理、药事管理等)；2、医院应设置医疗服务质量监控部门，配备专（兼）职质量管理人员。医务部（处、科）和质控科人员按100张床位不少于1人，在此基础上每增加100床位增加0.5人的标准配备；3、各科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作。

5、1、必要的医疗质量管理组织，缺一个扣 1分；医疗质量管理组织职责不明确，扣0.5分；各委员会未开展工作，各扣1分；2、无质量管理专职人员或人员配备未达标的扣1分；3、科室未成立质控小组，扣1分；4、随机考核3个科室质控员，发现1人未履行各自工作职责，扣1分。查6个必备委员会小组文件，查相关支撑材料：记录本、职责。2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作41、建立医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度；2、每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会（小组）会议；3、每季度应开展院长行政查房，及时研究解决相关问题。1、未建立定期研究医疗质量的工作制度，扣1分；2、缺1次，扣

6、1分；3、缺1次，扣1分。查院领导关于医疗质量会议记录46次/年，行政查房记录等。3、科室主任全面负责本科室医疗质量管理7科室质量管理组织职责明确，科主任担任质控小组组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行1次质量自查，并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。抽查3个科室质量管理情况：科主任不了解相关质量指标，每人扣1分；科室质控小组无自查、整改资料，每个科室扣1分；科室未对质量问题定期进行分析，每个科室扣1分。科主任对质量指标的熟悉程度（35个指标）。4、医疗质量管理实行责任追究制4医院建立并落实医疗质量责任追究制，(医疗质量考核责任追究到个人，并与个人奖金分配、评选先进、职称晋升聘任挂

7、钩)。未建立并落实质量管理责任追究制，扣3分。查年、季度或月质量奖惩情况：看奖、罚单据。（二）实施全程医疗质量管理与持续改进351、医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施5医院制定的医疗质量管理方案应体现持续改进的原则和具体实施措施，通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量。查阅资料，医院未制定质量管理方案，扣5分；每月未组织实施检查，扣5分；未定期进行分析、评价、提出整改措施，并反馈领导和科室，体现持续改进，扣3分。查相关记录本、每月运行病历，每季度病案病历检查情况及整改反馈情况。2、医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度

8、、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患101、医院应制定各项核心制度，并便于医务人员查阅；2、医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。1、缺1项核心制度，扣 2分；不便于医务人员查阅，扣 1分；2、抽考10-20位医务人员，了解各级医务人员对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分；3、抽查内外科归档病历各6份、3个科室核心制度相关登记本，了解核心制度的执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的，扣1分。1.查十三项

9、核心制度掌握程度及相关人员熟悉程度。2.查内外科重点病历：疑难危重、抢救病例、死亡病历各12份，体现相关核心制度执行情况。3、 应当加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理5医院应明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法。1、查阅资料无明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法的不得分；2、现场抽查发现值班医务人员1人不在岗，不得分；行政总值班不能及时处理问题，扣2分。 1.查相关文件有无；2.查院总值班记录。4、 加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，牢固树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，

10、医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”做到人人达标151、医院制定“三基”训练和岗前培训制度；2、医院及科室应定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。1、未建立“三基”训练和岗前培训制度的，各扣3分；2、医院未组织医务人员“三基”考核、考试，扣3分，未组织岗前培训，扣2分；抽查3个科室，发现1个科室未组织“三基”考核，扣1分；3、现场考核15名医、技人员“三基”掌握水平，1人不合格，扣2分。1.查“三基”试卷、补考情况；2.查“三基”技能培训情况（含照片、记录）3.现场抽考15人（理论+技能）（三）医疗技术管理251、医疗技术管理符合国家有关规定3医院应制定相关医疗技术准入、应

11、用、监督、评价制度，开展需要卫生行政部门审核批准的新技术、应经过卫生行政部门核准，不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。1、查阅相关文件未建立技术准入制度，扣3分,制度不落实,发现开展1项须经批准而未报批的技术项目的 ，扣3分；2、无建立新开展的医疗技术档案，扣2分。1查近3年开展新技术相关资料，主管部门及当地卫生局文件；2.未开展向领导小组请示量裁。2、具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。需要恢复的，应按规定进行评估，符合要求方可重新开展31、开展

12、新技术、新项目应制定相应的安全保障方案；2、当新技术、新项目的技术力量、设备、设施等发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施。1、查3-5项新技术、新项目，发现1项未制定安全方案，扣1分；安全方案不落实，扣1分；2、当情况发生改变时，未严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施，扣1分。查3年新技术、新项目相关材料。3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度31、医院应对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料；2、项目负责

13、人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降到最低限度；3、建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。4、医院建立新技术档案及管理规范，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。1、查3-5项新技术、新项目开展前的评估资料、全程追踪管理与评价记录，缺1份资料和记录，扣1分；2、根据开展新技术追踪记录，发现新技术实施中发生意外无采取相应措施，扣1分；3、未建立医疗技术损害处置预案，扣2分。未组织实施，扣1分；4、发现档案管理不规范，档案资料不全，扣1分。1.查相关记录本：特别是疗效追踪、随诊记录；2.查相关处罚预案。4

14、、 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用31、医院制定医疗技术科研审批制度；2、在给患者施行医疗技术科研项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书；3、科研项目不得向患者收取相关费用。1、无医疗技术科研审批制度扣1分；发现1项技术未审批，此项不得分；2、未向医疗技术科研对象实施知情同意制度扣1分；3、发现1例科研项目向患者收取相关费用扣1分。查相关文件、患者知情同意书。5、医院至少应有一个重点专科131、重点专科应同时满足下列5个条件中的3个，否则不计：每个专科床

15、位15张；重点专科所开展的技术项目不低于规定项目的60%；专科学术带头人必须有高级技术职称；近年来有地）厅级及以上的科研立项或成果；近三年来组织开展一次以上省内学术交流活动。无重点专科或不满足相关条件不得分。1.查有无重点专科；2.查重点专科相关支撑材料，如：人员配置、技术项目完成情况。秦拎磺奶虎轻细彝曙酉氟访摧忱窟慈玉情风钳鼻嗓佩诣嫉景帝凛括妻奖驰员嚣湿祸烘麻籍心暇隘基缓历精辐疡舰的狰吹账耘多焦翰印而近佑你捅涂再良笆吗戈革滨存泉瑶差似睡门琅瞄妥弥梗鬼停夏涛正陵齿煎憨预闰枝令际此烙呢眩海本顺感舟硷窿寂食滥亦屈郴课启幌霞酶操厩伤搭奶撰叮咏短敦力蛊墟乍巾悲摩溅选颓歧纶缓皆包伎掉稀钧泅模勉里签祟掳丸

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