我院门诊西医使用中成药常见问题及对策(共14页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上我院门诊西医使用中成药常见问题及对策钟志新 周易 张美祥湖北省黄冈市中心医院湖北医药学院2008级药学系摘要 目的：了解我院门诊西医中成药使用情况，分析其中存在的问题，为临床合理使用中成药提供借鉴。方法：抽查2011年上半年我院门诊各科室（中医科室除外）处方，每月随机抽取2天，共计含西医开具中成药处方1629张，并对含中成药处方的用药情况等进行统计分析。结果：门诊西医使用中成药存在一些常见问题。有问题中成药处方67张，百分率为4.11%。结论：我院部分西医的中医药理论知识相对缺乏，使用中成药的合理性有待进一步规范。医院相应管理部门、医师、药师应积极应对，采取预防对策。

2、关键词：门诊西医；中成药；问题；预防对策Hospital outpatient Western use of proprietary Chinese medicine frequently asked questions and responsesZhong zhi xin Zhou yi Zhang Mei xiangHuangGang Central Hospital of HuBeiHubei Medical College, 2008 Department of PharmacyAbstract Objective: To understand the proprietary Chin

3、ese medicine the use of hospital outpatient Western analysis of the existing problems, and provide a reference for the rational use of proprietary Chinese medicines. Methods: checks the first half of 2011, hospital outpatient departments (TCM departments) prescriptions per month were randomly select

4、ed 2 days Total issuance of proprietary Chinese medicines containing Western prescription 1629, and including Chinese patent medicines prescription drug use for statistical analysis. Results: The outpatient Western use of proprietary Chinese medicines, there are some Frequently Asked Questions. The

5、problem of proprietary Chinese medicines prescription 67, the percentage was 4.11%. Conclusion: The hospital part of Western medicine, Chinese medicine theoretical knowledge of the relative lack of rationality of the use of proprietary Chinese medicines to be further standardized. The corresponding

6、administrative department of the hospital, physicians, and pharmacists should actively respond to and take preventive measures.Keywords: out-patient and Western medicine; traditional medicine; problem; preventive measures 中成药在长期的医疗实践中逐步形成了自己的特色，是我国历代医药学家经过千百年医疗实践创造、总结的有效方剂的精华。由于社会节奏的不断加快，中成药在治疗疾病的过程

7、中节省了中药煎剂煎煮的时间，以其适应急需、存储携带方便和不良反应小的特点，越来越受患者的认同和接受。我院为了简化管理和方便患者，中成药和西药合并管理，西医使用中成药在我院比较常见，使用率比较高。在门诊实践中发现西医使用中成药存在一些常见问题。本文通过分析我院2011年上半年门诊西医（不含中医科室）开具的含中成药处方存在的问题，并提出相应的措施，以期使西医使用中成药更加经济化、合理化、人性化。1资料与方法11资料来源与处方抽取方法参照医院处方点评管理规范（试行）1抽取我院2011年上半年门诊处方，每月随机抽取2天，共4559张。通过逐张审查含中成药的处方，填写门诊处方点评表，关注患者的基本情况与

8、临床诊断，分析其用药合理性，并作分类判断与分析。12处方分析标准处方用药合理性以处方管理办法 2、中华人名共和国药典临床用药须知、中成药临床应用指导原则、中国国家处方集、药品说明书及卫生部相关文件等权威资料规定的用法、用量、注意事项、禁忌症为分析标准。处方的合理性的界定参照医院处方点评管理规范（试行）分类标准执行。2结果此次共抽查门诊西医（不含中医）处方4559张，其中西医使用含中成药处方1629张，使用率达到35.73%。中成药问题处方67张，占中成药处方总数的4.11。其具体各科室中成药应用存在的常见问题见表1。表1 2011年上半年各科室中成药应用存在的常见问题科室无适应症用药重复用药配

9、伍不当中西药联用不合理剂量过大其他合计百分比（%）内科10174183146.26外科421131116.42妇产科41251217.91儿科1122.99皮肤科1122.99五官科111257.46其它（中医科室除外）3145.97合计244118119671003讨论与分析31无适应症用药中成药无适应症用药可分类为临床诊断与用药不符以及未辩证用药。无适应症用药不仅增加患者的经济负担，还可能导致严重的药品不良反应，容易引起医患纠纷，应引起医务人员的高度重视，要尽量避免此类不合理用药的发生。311 诊断与用药不符 急诊科、外科的许多头部外伤、手外伤、关节扭伤、肋骨骨折、肝挫伤等使用大黄蜇虫胶囊

10、为诊断与用药不符3。大黄蜇虫胶囊是大黄蜇虫丸的改进剂型。其适应症为“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蜇虫丸主之。”该药既非单纯的妇科用药，也非包治百病的活血化瘀药，而是治疗本虚标实的药物，即该药的适应症是虚劳兼有瘀血，主治虚劳，故不该把它归为活血化瘀药。部分严重的慢性疾患如肿瘤、银屑病等，符合辨证均可使用。此外还有诊断缺钙，处方为金鸡虎补丸；焦虑症使用脉血康胶囊；高血压患者使用护肝宁片等。312 未辨证用药 缺少辨证、仅根据西医诊断辨病施治选用中成药。同一种病症其病因往往也可能不同，并且主要的性味归经的

11、不同中成药的治疗也各具特点。以腰痛为例，骨伤科医生多开具金鸡虎补丸。而临床肾阴虚所致的腰膝酸软、风湿所致的关节酸痛的腰痛、腰椎病变、妇科疾病、长期劳损等都可能出现腰痛的症状4。这就需要医生进一步辨证，以确定真正病因，再针对性用药。32重复用药 重复用药即同时使用两种以上组方基本相同的药物治疗一种疾病。分为中成药之间的重复及西药和中成药的重复。无论是哪种都会导致患者体内血药浓度的升高和药理毒副作用的增强，会给患者带来安全隐患和不必要的经济浪费。321 中药的重复用药 如诊断为鼻炎同时使用利鼻片与鼻渊通窍颗粒：两种中成药均含有仓耳子和辛夷等，重复用药易导致不良反应出现，并且国内有仓耳子过量中毒致死

12、的报道5，应该引起注意。322 含西药的中成药重复用药 如上感患者，医生为其开具强力感冒片和维C银翘片：两类均含有对乙酰氨基酚，重复用后，容易造成对乙酰氨基酚在体内蓄积，从而造成患者肝损害甚至肝昏迷等。同样还有氨咖黄敏胶囊和维C银翘片合用，两药也均含有对乙酰氨基酚。33配伍不当331药理性配伍禁忌 如多酶片与麻仁丸同时服用：二者都含有大黄粉，可通过吸收或结合的方式抑制胰酶和蛋白酶的助消化作用；舒肝丸和多潘立酮合用：前者含有赤芍，具有解痉镇痛的功效，而多潘立酮为促进胃肠蠕动的药物，两药作用相反，相互降低疗效。332理化性配伍禁忌 如复方氢氧化铝和丹参片联用：后者的主要成分为丹参酮和丹参酚，能与前

13、者形成结合物，不易被胃肠道吸收而降低疗效；同一患者处方有氨茶碱片和六味地黄丸：氨茶碱为碱性，与含有酸性成分的六味地黄丸同时服用，酸碱中和致使两者的吸收减少，疗效降低3。333 中西药药效学配伍禁忌如双黄连口服液和双歧杆菌活菌制剂合用：双黄连口服液具有较强的抗菌效果，可抑制双歧杆菌活菌制剂中的菌类活性，使后者疗效降低。334 中药理论配伍禁忌处方用药需要充分考虑“十八反”、“十九畏”、“妊娠禁忌”等药物的配伍禁忌。十八反中指出“诸参辛芍叛藜芦”，因此含诸参（包括人参、党参、丹参、南北沙参、苦参、元参）、细辛、赤芍、白芍，均不能和三七血伤宁（含有藜芦）同用；“十九畏”中有人参畏五灵脂之说，所以平消

14、片等含五灵脂的药物，不宜含人参的通心脉胶囊、人参健脾丸等药物合用6。如高血压慎用感冒清热颗粒、通宣理肺丸口服液等含有麻黄的中成药；含有甘遂的祛痰止咳颗粒与含有甘草的通宣理肺口服液等药同时应用，中医理论认为甘草反甘遂7。如诊断为上感，用药为参苏胶囊和双黄连颗粒：前者为风寒感冒，后者为风热感冒用药，两者功效截然不同。再如大活络丸、金匮肾气丸与羚羊清肺丸、藿香正气胶囊、通宣理肺口服液联合用药，因大活络丸、金匮肾气丸等均含有附子，而羚羊清肺丸、藿香正气胶囊、通宣理肺口服液等均含有浙贝母、半夏，依据配伍原则，附子与贝母、半夏当属“十八反”，为配伍禁忌，极易引起不良反应3。335药动学配伍禁忌 配伍使血药

15、浓度变化主要表现为以下几种方式8：影响药物吸收或排泄；通过竞争结合蛋白或改变组织血流分布而影响药物分布；通过酶促或酶抑作用影响药物代谢。如肾移植患者服用护肝药五脂颗粒导致免疫抑制剂他克莫司血药浓度的升高，其原因可能是五脂颗粒活性成分五味子甲素为CYP3A4的抑制剂，可能通过抑制肝脏或小肠的CYP3A4，进一步抑制他克莫司的代谢，最终增加他克莫司的生物利用度9，导致血药浓度升高，所以他克莫司联用五脂颗粒时要密切监测他克莫司的血药浓度，随时调整他克莫司的剂量。34禁忌用药 有些患者合并有其他疾病或有其他特殊情况，在诊断中被医生忽视而开具对这些基础疾病、状态有危害或能引起严重不良反应。如有高血压病史

16、诊断为上呼吸道感染患者处方开具止咳定喘膏：止咳定喘膏含有麻黄素，能使全身小动脉和小静脉收缩血压上升，能使高血压病情加重；或高血压患者处方中含有复方甘草片：甘草类制剂可阻碍皮质醇与醛固酮的灭活，使用后会显示皮质激素佯作用，从而可能使血压升高、钠及体液潴留以及低钾血症等假性醛固酮增多症10。35超药品说明书适应症用药 药典和药品说明书是用药的唯一法律标准，如果违反药品说明书错误用药，一旦发生医疗纠纷和诉讼，医方将难逃其责。药品的应用要严格遵照说明书的适应症，但在用药过程中，随着临床用药经验的不断丰富，真正熟悉掌握该药药理作用，搞清药物作用机理、药物的药代动力学、药物的毒副作用、不良反应、禁忌症以及

17、药物配伍以后，在遵照说明书上的用法用量基础上，扩大适应症也是应当可以的。但我们在没有正式法律依据之前暂时列为不合理用药。比如：诊断高血压用药为脉血康胶囊；神经衰弱患者医生开处方为黄芪精口服液：该药说明书上只注有的主治气虚血亏，表虚自汗，四肢乏力，精神不足或久病衰弱脾胃不壮。36其他方面361超剂量用药 处方管理办法规定2：药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时应当注明原因并再次签名。如医生为肾结石患者开具叶金排石颗粒，每日3次每次4粒。而正确的用法用量应为每日3次每次2粒。还有云南白药对外出血和血瘀肿痛有良效，成人一次剂量为0.20.3g，如果一次超过0

18、.5g，就可能引起头晕、恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷，甚至形成肾功能衰竭。362超天数用药 门诊处方一般不超过7日量，对与一些慢性病、老年病或一些特殊情况，处方量可适当延长两周，但医生要注明理由，并且急诊处方一般不超过3日量2。在抽查中发现有些超天数使用中成药(特别是中药注射剂)而未注明原因的处方。4对策临床用药千变万化，由于病人性别、年龄、病情轻重、病程长短、体质强弱、发病季节不同，对药物的敏感性、反应性、耐受性不同，因此医师应因人、因地、因时制宜，辨证施治，酌情增减剂量。门诊西医使用中成药因注意以下几点。41加强中医药理论学习西医要加强对中医药理论和治疗方法的学习，如中药理论里面的“君、

19、臣、佐、使”组方规律，和“十八反”、“十九畏”的配伍禁忌等，切实做到在中医药理论指导下使用中成药。医院的业务主管部门应不定期地举办中药专题讲座，聘请中医药专家针对临床合理用药、药物相互作用、药物不良反应等问题，有的放矢地进行培训，普及中医药知识，提高业务水平，减少不合理处方的发生。42加强对中成药的认识加强对中成药的认识，掌握其组成、性质、适应证等，慎重使用。严格按说明书使用中成药，即使符合适应证范围，也要严格按说明书规定的推荐剂量、滴注方法及疗程间隔使用。任何超出说明书规定的用药都有潜在的危险。如配药浓度过高，不良反应的发生率则相应增加因为即便是中成药，使用时同样也要合理对证，应用恰当，才能

20、取得良好的疗效，以期达到用药安全有效的目的。43辨证施治，避免联合用药辨证施治是中医治病的精华所在，但我院中成药绝大部分为西医使用，很难充分掌握辨证施治的技巧，使用中成药有些往往不是辨证施治而是“辨病施治”。即便是中成药用药也同样要合理对证，使用剂量恰当，才能取得良好的治疗效果，达到用药安全有效的目的。中成药虽然不同于传统的中药汤剂，但也应遵循辨证施治的原则。应当严格区别中医药学中的功能与西药的药理作用的概念，严格区分中医药学中主治与西医适应症的概念。当前的临床应用中要想做到中西医结合，应该在中医学理论指导下，严格掌握辨证施治，辩证的运用中药制剂，充分体现中医学 “热者寒之”、“虚者补之”等治

21、疗精华11。由于中药的成分比较复杂，中药制剂的研制、使用时间相对太短，大多数药物与中药制剂的配伍禁忌并不是那么清楚，配伍时易发生变态反应。因此，临床应用中药注射剂尽量单独使用，避免联合用药。44努力提高药师自身综合素质药师要努力提高自身综合素质，严格执行卫生部颁布的处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）和中成药临床应用指导原则，认真审方，加强责任心。有些药师业务素质不高的原因是多方面的，也是不规范处方频繁出现的原因之一。药师的职责不仅仅是配方发药，更重要的是给患者提供准确、安全、有效的药学服务。药师的业务素质提高了，才能准确分辨出不合理处方，起到合理用药把关的积极作用。45加强沟通，充分发

22、挥临床药师的作用医院业务主管部门应多组织“医”、“药”之间的业务交流，相互沟通，取长补短，以利于共同提高业务素质。临床药师药充分利用临床药学情报室资料，开展用药咨询活动，当好医生的用药参谋,并及时收集临床用药资料，在内部刊物上介绍新药及合理用药知识。临床药师也要深入临床，开展用药调查，随时抽查处方及病历情况，建立健全药历库，参加用药讨论，为临床合理用药提供合理建议。46加强对中成药不良反应的监测各相关机构应加大对中成药不良反应的监测，重点做好宣传并建立一定的激励机制，提高相关药学人员、临床医护人员对药品不良反应的主动监测意识和积极性。并且要完善相关监测制度，对出现的不良反应要认真写好详细的报告

23、，并定期分析总结相关经验，防止类似事件的再次发生。同时有必要将中药制剂所引起的不良反应向社会宣传，提高公众的警惕性，促进中药制剂ADR监测工作的全面发展，最大限度地降低中药制剂的使用风险，保障患者的用药安全有效。参考文献1中华人民共和国卫生部.医院处方点评管理规范(试行)S.卫医发201028号2中华人民共和国卫生部.处方管理办法S.卫医发200753号3赵金凤，张志成.门诊中成药不合理用药分析J.中国中西医结合杂志，2011，31（7）：994-9954宿丽鑫，刘萍.中成药合理应用调查与分析J.中国医院用药评价与分析，2009，9（10）: 784-7855陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学M

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