2010年大型医院巡查暨医疗质量万里行活动检查标准(共38页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上2010年大型医院巡查暨“医疗质量万里行”活动检查标准山东省卫生厅二一年十一月第一部分 积极推进公立医院改革试点，维护公立医院的公益性质（100分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.1认真贯彻落实关于公立医院改革试点的指导意见，积极开展公立医院改革单项试点（60分）1.1.1选择部分单项试点项目开展公立医院改革试点（15分）医疗机构按照关于公立医院改革试点的指导意见和我厅有关文件要求，制定公立医院改革单项试点的实施意见，选择部分项目开展试点。查阅文件和相关资料，未制定实施意见但开展过单项试点的扣5分；未制定实施意见，也未开展过单项试点的扣15分；制定实施意见

2、，未启动试点的扣10分。1.1.2组织实施临床路径相关工作（15分）（5分）按照山东省临床路径管理试点工作方案有关要求，建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的，扣5分。（5分）制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于20个，专科医院不少于10个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分。（5分）抽查3个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣1分，扣完为止。1.1.3认真贯彻落实卫生部关于全面推行医院院务公开的意见，全面推行医院院务公开制度（15 分）

3、（3分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，无“院务公开领导小组”，扣3分；（3分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的，扣3分；（3分）具有至少2种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），面向社会、患者和内部职工进行院务公开。不符合要求的，扣3分；（3分）院务公开的内容应当符合卫生部关于全面推行医院院务公开的意见和卫生部关于做好深化医药卫生体制改革形势下院务公开工作的通知等有关文件规定。不符合规定的，酌情扣1-3分；（3分）医疗机构应严格按照医疗机构院务公开监督考核办法（试行）有关要求，建立院务公开

4、工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的，扣3分。1.2维护医院公益性质（40分）积极参与 “卫生强基工程”，提升基层医疗机构的服务能力（20分）（8分）完成卫生强基工程、卫生下乡、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障 。查阅当地卫生行政部门和医院资料，有一项拒绝参与活动情形的，该项不得分。 （8分）按照卫生行政部门要求，将对口支援县医院、乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。提升对口支援单位的医疗服务能力。查看医院文件和派出人员相关资料。无实施方案扣4

5、分，有方案未启动扣4分。（4分）开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。查看工作记录，无活动记录扣 4分承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务和执行传染病预检分诊制度和报告制度情况（10分）（2分）有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范和控制传染病传播的消毒隔离措施。一项缺失扣1分。（2分）全员熟悉或掌握传染病防治法等重要法律、法规的相关内容。口头考核5名医护人员，1名不合格扣1分，扣完为止。（2分）门诊实行传染病预检、分诊制度，普通门诊无确诊或疑似的传染病人就诊。现场检查，一处不合格扣1分，扣完为止。（2分）有传染病科，其它科室收治病人一经确诊为传染病应立即转诊。无传染病

6、科扣2分，转诊不及时扣1分。（2分）传染病报告制度执行情况。发现一处法定传染病报告不及时扣2 分。控制公立医院特需服务规模（10分）（4分）用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%，不符合要求扣4分。（2分）专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间，不符合要求扣2分。（2分）特需医疗服务收入占医院业务收入应该控制在一定比例，不符合要求扣2分。（2分）特需服务的项目应该明确具体内容，不符合要求扣2分。 第二部分 积极改进医疗质量，保证医疗安全（320分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.1依法执业（50分）（10分）工作人员掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章

7、及有关卫生政策；书面或口头考核5名以上医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况。一人考核不合格扣2分，扣完为止。考核题目另行制定。 （10分）医院及时进行执业登记、注册、变更、校验等，严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院内设科室名称规范。查阅医疗机构执业许可证等资料，并实地检查，了解执业登记和校验是否存在缺陷、是否超诊疗科目执业、科室名称是否规范。与经济管理组配合看有否对外出租、承包科室。发现一处问题扣5分，扣完为止。（10分）不得违规发布医疗广告。通过查阅当地电视广告、报纸、广告牌及有关部门审批文件了解有否违规发布医疗广告。发现一处问题扣5分，扣完为止。（10分

8、）医务人员执业符合国家有关准入制度。医、护、技人员持证上岗、证照齐全；通过抽查归档病历、排班表、诊断报告单等，暗访体检中心等了解是否聘用未取得医师执业证书或护士执业证书人员独立从事诊疗、护理执业活动。发现一处问题扣5分，扣完为止。（10分）严格执行医师外出会诊管理规定。查阅医院根据医师外出会诊管理规定制定相关管理制度，抽查会诊登记本、归档病历了解制度是否得到落实。发现一处问题扣2分，扣完为止。2.2开展医疗质量管理与控制（20分）医院有专门部门和人员负责医疗质量管理与控制；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上发现一处问题扣5分，扣完为止

9、。2.3严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（80分）核心制度知晓情况（16分）抽查外科、内科系统各2个病房的病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分，扣完为止。首诊负责制（8分）（2分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分；（2分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣1.5分，扣完为止。（4分）抽查外科

10、、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。查房制度（8分）抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。疑难病例讨论制度（8分）抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查2010年4

11、、5、6月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。危重患者抢救制度（8分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的

12、，每例扣2分。会诊制度（8分）抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。术前讨论制度（8分）抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或

13、对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。死亡病例讨论制度（8分）（4分）抽查2010年上半年死亡病历2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2分;（4分）抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。交接班制度（8分）参加1个病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；抽查内、外科系统各1个病

14、房的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣2分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。 2.4落实患者安全目标。（30分）制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（6分）（1分）查看医院是否建立重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣1分；（1分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时

15、上报，每发现1例，扣0.5分；（2分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣0.5分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.25分；（2分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣2分；每年培训次数少于2次，扣0.5分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣0.5分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣1分。严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（6分） （1分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件

16、，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣1分；（2分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣2分；（1分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣0.5分；（2分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣1分。建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（5分）医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；建立有

17、对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）；以上每项缺少扣1分。随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分。手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况（7分）（2分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣3分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣0.5分；（3分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣1分；（2分）抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查手术安全核查表填写情况，1例不

18、合格扣0.5分。病房与血透室对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况（6分）（3分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件，缺少1项扣1分；（2分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实情况，1个科室不合格扣1分；（1分）检查2010年1月以来护理部的相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣1分。2.5加强重点科室管理（30分）加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术

19、“绿色通道”畅通。加强对重症医学科和重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。（20分）（3分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣1分；.（3分）随机抽查2010年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣1分；（3分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。

20、每1人不合格扣1分；（3分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1人不合格扣1分；（5分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求扣1-2分；（3分） ICU有无完整的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要求扣1分。贯彻落实献血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法（试行）加强医疗机构输血科建设和临床用血管理，推进合理用血 （10分）医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站，是

21、否存在非法采供血现象，若存在非法采供血，本医院此次质量万里行检查不合格，不再检查以下几项；（1分）成立临床输血管理委员会；工作制度健全；相关工作开展间断不超过3个月，不合格扣1分。（1分）医疗机构制定临床用血管理工作制度，重点查看输血核对核查制度，输血不良反应处理及回报制度，紧急用血制度等，无相应制度或制度不健全扣1分。（4分）抽查2010年3月1日-2010年7月31日期间有输血史的患者病历30份(需涵盖手术、非手术科室，包括单次用血或备血超过2000ml的患者病历3份)，检查用血是否合理，具体检查项目：申请用血的医生具备规定的资质、输血适应症明确、进行输血前相关检查、输血申请单填写规范、输

22、血记录完整、对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml，履行报批手续、输血后进行评价等。不合格扣0.5分/项（1分）组织机构及工作人员：三级综合医院建立输血科，有足够的技术人员满足工作需要，不合格扣1分。（1分）制度建设：建立覆盖临床输血全过程的质量体系文件、建立实验室程序文件、执行24小时值班制度、输血全过程记录体系完整，不合格扣1分。（1分）设备及房屋：工作场所布局合理，符合国家相关标准、符合生物安全要求，具备与输血科功能和业务相适应的各项设备（包括离心机、储血冰箱、标本冰箱、融浆机、血小板震荡仪等），不合格扣1分。（1分）质量安全：按照医疗机构临床实

23、验室管理办法及临床实验室安全准则WSIT251-2005相关规定加强安全管理，不合格扣1分。2.6贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。（50分）医疗技术临床应用管理（15分）（3分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣3分；（4分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣4分，建立目录，未完成审核的扣2分；（4分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存

24、在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣4分；（4分）抽查部分临床科室开展人体器官移植、变性手术、细胞治疗、心血管介入、基因诊断、放射性粒子植入、四级妇科内镜诊疗技术等第二、三类医疗技术临床应用第三方技术审核的准备和申请工作，未进行技术审核申请擅自开展相关技术的，发现1例扣4分。加强手术管理（15分）（5分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣5分；（5分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣5分；（5分）

25、抽查2010年上半年的3个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣2.5分。建立医疗技术风险预警机制（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施，无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分。心血管介入诊疗技术临床应用管理（10分）根据我厅提供的准予开展心血管介入诊疗技术的医疗机构和医务人员名单，未经省级卫生行政部门准入，医疗机构或医务人员不具备资质擅自开展相关诊疗活动的，扣10分，不再检查下面2项；（5分）建立心血管介入诊疗“绿色通道”，完善紧

26、急救治流程，确保急重症患者能够得到及时有效救治。未建立的扣5分，（5分）随机抽取2010年上半年15例心血管介入诊疗病例，登陆“卫生部心血管介入诊疗病例登记系统”，检查病例信息上报工作情况，超过3例（含3例）未上报扣5分；上报不及时或上报信息不全，每例扣2.5分。2.7认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院感染。（30分）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院感染。（50分）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院感染。（50分）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院感染。（30分）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院感染。（30分）建立医院感染管理组织，并有工作

27、制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求。（8分）（1分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度，不合格扣1分；（1分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确，未设立，扣2分；配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人），不合格，扣0.5分；（1分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣0.5分；工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进，1处不符合要求，扣0.5分；（2分）医院应当开展医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施，

28、未开展扣0.5分；医院感染的报告应当符合医院感染管理办法的有关要求，不合格，扣0.5分；现场随机考核2名工作人员MRSA或非结合分枝杆菌的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等，未达到耐药菌医院感染控制要求，每发现1处，扣0.5分；（1分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈,不合格扣1分；（1分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣1分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）；（1分）抽查2010年3月

29、1日至7月31日医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结，不符合要求，每发现1处扣0.5分。手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（4分）（2分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣1分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣1分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格，每个扣1分；（1分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣0.5分；（1分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝

30、针、缝线、一次性刀片（电刀、超声刀）等，1处不合格，扣0.5分；内镜（胃镜或肠镜）清洗消毒符合规范。（4分）（2分）胃镜或肠镜设施、设备应当符合规范要求，1处不合格，扣1分；现场查看手工清洗消毒流程，不符合要求，扣0.5分；检查活检钳灭菌，不合格扣0.5分；（1分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法，1处不正确，扣1分；（1分）查阅有内镜清洗消毒登记本，无登记本扣0.5分；虽有登记本，但记录不规范，1处扣0.5分；21.新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（10分）（1分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无

31、制度和措施，扣1分；（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣0.5分；（1分）病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域，不合格扣0.5分；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求，不合格扣0.25分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒，不合格扣0.25分；（1分）每床面积（不少于3平方米）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求，不合格扣1分；（1分）应当建立严格的探视制度，限制探视人数，不合格扣1分；（1分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施，不合格扣1分；（1分）应当有隔离制度对需要隔离

32、的新生儿应当按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个新生儿隔离案例。1处不合格扣1分。（1分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数），不合格扣1分；（1分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施，不合格扣0.5分；现场观察各1名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.5分；（1分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，没有相应记录和改进措施，每发现1处扣1分；22.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（10分）（1分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施

33、，扣1分；（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣1分；（1分）抽查呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒，每发现1处不合格扣1分；（1分）抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的了解情况，不掌握或掌握不清，扣0.5分/人；（1分）检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；（1分）应当严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应当穿隔离衣并遵循有关规定，现场查看，不符合要求扣1分；（1分）

34、医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，不符合扣1分；（1分）医疗废物的处置应当规范，不合格扣1分；（1分）应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分；现场观察各1名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.5分；（1分）应当建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，不合格扣1分。血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符合血液透析器复用操作规范要求。（14分）应当经当地卫生行政部门批准并进行执业登记，不符合要求扣14分，下面相关内容不再检查；（1分）建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，不符合要求扣1分；（1分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，

35、无制度和措施，扣1分；（1分）制定并落实血液透析室的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，1处不合格扣1分；（1分）应当按照有关要求配备血液透析室负责人、护士长或护理组长，1处不合格扣1分；（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣0.5分；传染病患者透析应当分区、分机，不合格扣0.5分；（0.5分）应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测，1处不符合要求扣0.5分；（1分）建立透析液和透析用水质量监测制度，透析液和透析用水保证质量和安全，1处不符合要求，扣1分；（1分）水处理质量检测应当按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素

36、每三个月检测一次，化学污染物监测是否合格），不符合要求扣1分；（0.5分）检查透析液配制，不符合要求扣0.5分；（1分）对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，每半年复查1次，不符合要求扣1分；（0.5分）应当制定针对透析室工作人员的培训计划并认真落实，无培训计划扣2分；有培训计划，但落实不力，扣0.5分；（1分）为医务人员提供必要防护用品，不合格扣1分；工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，采取相应处理措施并及时报告机构内相关部门，不符合要求扣1分；（0.5分）隔离措施应当符合要求，传染病患者应当有专用的透析用品车，护理传染病患者同时不能护理其他非传染病

37、患者，1处不符合要求，扣0.5分；（0.5分）两班透析之间应当对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒，并更换床单、被单，1处不符合要求扣0.5分；（0.5分）现场查看护士手卫生状况：护理不同患者时应当更换手套，换手套前应当洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血应当符合操作规范，1处不符合要求扣1分；（1分）如复用血液透析器，应当有复用知情同意书、不能复用传染病患者的透析器，抽查1名复用透析器的工作人员的操作，上述检查项目1处不符合规范扣0.5分；（0.5分）使用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用应当符合要求，1处不合格扣0.5分；（0.5分）使用前应当进行痕量消毒剂残留检测并进行破

38、膜试验，1处不合格扣0.5分。2.8贯彻落实医疗用毒性药品管理办法、放射性药品管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法和相关药品临床应用指导原则，加强麻醉药品、精神药品的购置、保管、使用及其他特殊药品管理。（10分）（2分）检查医疗用毒性药品、放射性药品管理相关制度建立情况、有无药品目录、有无专人管理。缺一项扣1分。现场检查医疗用毒性药品、放射性药品管理情况。发现一项不符合要求扣1分。（1分）检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录，1项不符合规定扣1分；（1分）检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理，检查调剂室和病房，特殊药品是否有警示标志。1项不符合规定扣

39、1分；（2分）抽查30份2010年3月1日7月31日期间麻醉药品和第一类精神药品处方，检查适应症选择和处方剂量，1处不合格扣1分；（2分）检查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施），不符合规定扣2分。（2分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件。不符合要求扣2分；医疗机构拒绝主治医师及以下医务人员参加麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训的，扣2分。第三部分 提高医疗服务水平，改善群众就医体验（180分）重点要求检查内容与检查方法扣分依据实得分开展“优质护理服务示范

40、工程”，改善临床护理服务（70分组织领导（10分）（5分）加强组织领导。成立以一把手院长任组长的“示范工程”活动领导小组，领导小组及时研究解决护理工作的有关问题。院领导定期查房、召开会议、听取意见。查看相关文件和记录，一项不符合要求扣1-2分。（5分）制定并落实工作计划。医院根据自身实际，制定开展“示范工程”活动的工作计划并有效落实。该计划应当有可行性的进度安排、部门分工和工作措施。查看相关资料，无工作计划扣5分，其他一项不符合要求扣1分。（3分）加强宣传和培训。通过大力宣传和培训力度，使全院各部门和医务人员充分了解开展“示范工程”活动的目的意义、工作实质和具体措施等，营造浓厚活动氛围。根据卫

41、生部下发的相关文件、规范，组织开展全员培训，使护理管理者和护士充分认识改革护理模式的必要性，明确工作职责，规范护理行为，为患者提供整体护理服务。通过现场查看资料查询进行检查，一项不符合要求扣1分。护理管理（20分（3分）健全并落实规章制度。建立健全护理工作规章制度，制订完善各类疾病护理常规，制定完善临床护理服务规范及标准，严格落实以上制度、规范及标准。查看资料，一项不符合要求扣1分。（3分）实施护理垂直管理。护理部直接参与全院护士的人员调配、绩效考核等，实现护理部责权统一。精简护理行政层级，提高管理效率。查阅文件，现场提问，一项不符合要求扣1分。 （3分）建立护士岗位责任制。明确各级责任护士的

42、岗位职责、工作标准以及护理质量考核标准，探索实施护士的岗位管理。查阅资料，一项不符合要求扣1分。（3分）科学调配护士人力。护理部掌握全院护理岗位及护士分布情况，并备有一定数量机动护士。护理部、科护士长、病房护士长分别可在全院、科室、病房3个层面，以患者为中心，根据工作量调配护士人力。查阅文件，现场提问，一项不符合要求扣1分。（5分）建立健全绩效考核制度。绩效考核办法科学可行，根据工作量、质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评，将考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优等相结合。护士的薪酬分配向工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，体现多劳多得、优劳优酬。查阅文件，现场提问，一项不符合要求扣1-2

43、分。临床护理（30分） （3分）病房秩序情况。病房环境安全、整洁、有序。患者不依赖家属或自聘护工护理患者，陪护率明显下降。现场查看，酌情扣分。（3分）公示服务项目。根据综合医院分级护理指导原则（试行）等文件要求，结合实际，细化分级护理的服务项目、服务标准及服务内涵并在病房醒目位置公示。患者的护理级别与病情和自理能力相符。查阅资料，现场查看，一项不符合要求扣1分。（3分）护士配备合理。试点病房实际开放床护比达到1:0.6(支持系统完善者可适当降低)，每名责任护士负责患者数量不超过8个。依据护理工作量配置护士，保证护理质量。 查看资料，现场核实，护士配备不达标的扣3分。（3分）改变护理模式。改变功

44、能制护理模式，实施责任制、落实整体护理。责任护士结合专科特点，整合基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理人物，为患者提供连续、全程的护理服务。每名责任护士均负责一定数量的患者，每位患者均有责任护士对其负责。查阅资料，现场查看，一项不符合要求扣1分。（3分）规范护理行为。责任护士全面履行护理职责，为患者提供医学照顾，完成诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，对患者开展健康指导，提供心理支持。护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，将基础护理与专科护理有机结合，保障患者安全。查阅资料，现场查看，一项不符合要求扣1分。（2分）护士分层管理。在实施责任制护理的基础上，根据患者病情和护理难度，对护士进行合理分工、分层管理，体现能级对应。查阅资料，现场查看，不符合要求扣1-2分。（3分）护患知晓情况。责任护士熟悉自己负责患者的病情及治疗情况，患者知晓自己的责任护士并对护理服务