2014年度医疗质量总结及2015年计划(共14页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上XX医院2014年度医疗质量安全管理工作分析报告暨2015年工作计划根据医疗质量与安全管理委员会的文件精神要求及2014年医疗质量与安全管理工作计划，以三级精神病医院评审标准为准绳，利用PDCA管理工具，突出医疗质量管理，深入扎实开展了各项质量管理控制工作，圆满的完成了2014年各项工作。下面将我科2014年医疗质量管理工作做如下汇报：一、 2014年工作完成情况汇报（一）全年医院部分基本指标完成情况表1：全年医院运行部分基本指标监测指标名称2013年2014年同期增长数增长率（%）年门诊人次43655579241426932.7年急诊人次87606659791125

2、.3年住院患者住院例数24362298-138-5.66年住院患者出院例数24212218-203-8.4出院患者实际占用总床日数-18371-9.6入出院诊断符合率（%）98.3997.43-0.96-0.98住院治愈好转率（%）96.9596.53-0.42-0.43住院患者抢救例数占同期住院人次的比例（%）1.63.11.593.75住院患者死亡例数占同期住院人次的比例（%）0.250.32-0.07-28出院患者平均数住院日78.9477.891.051.3平均每张床位工作日357.14289.83-67.31-18.8床位使用率（%）97.8579.41-18.44-18.8床位周转

3、次数（%）6.054.50-1.55-25.6图2：2013年度和2014年度出院患者平均住院日分析图例表明：出院患者“平均住院日”较2013年呈下降趋势，反映了我院自开展“等级医院评审”工作以来，一直持续整改，规范了诊疗行为，落实核心制度，保证诊疗的及时性、有效性，但仍超出“出院患者平均住院日” 75的要求，请各科室加强住院诊疗环节管理，提高诊断正确性及治疗及时有效性，落实疑难病例讨论等核心制度，从而进一步缩短平均住院日。 2.住院患者医疗质量与安全部分监测指标（1）10种重点疾病的总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、平均床日费表1：2013年度和2014年度10种重点疾病的总例数分

4、析表2：2013年和2014年度10种重点疾病平均住院日分析表3：2013年度和2014年度10种重点疾病平均床日费分析以上三个图例表明：1.十种重点疾病较2013年度有所增加，反映DRGs分组进一步提升。2.“使用酒精引起的精神和行为障碍、精神分裂症”超出75天，需控制在指标内。（2）住院患者部分安全和权益保障类指标1.新入院患者风险评估率100%2.出院前社会功能评估完成率100%（出院记录中）3.出院后持续服务计划制定率100%（出院记录中）4.出院后持续服务计划实施率（随访率）50. 68%（体现在随访记录中）表1：各科室2014年度出院患者随访情况科 室出院人数随访人数随访率（%）一

5、病区2269843.4二病区28893.1三病区220125.5四病区29028096.6五病区29924280.9老年病区1888444.7心身病区54639973.1临床心理科16100合 计2218112450.68图2：各科室2014年度出院患者随访情况分析图图3：2013年度和2014年度出院患者随访情况分析图例表明，随访率较2013年有所上升趋势，但随访工作仍存在许多问题，一是随访工作依从性差；二是三个月内部分患者已经出现病情波动，还未达到随访时间，已经再次入院；三是只登记患者基本信息，未按要求进行随访；四是部分患者办理周转当日入院；五是患方电话打不通。（二）医疗质量监督检查、总结

6、分析 1.实行医院职能部门科室三级质量管理，做到病案质量控制有目标、有检查、有结果、有奖惩。实现了基础质量、环节质量、终末质量的全程医疗质量管理。2.医疗质量监督管理科做到月检查、月整改、月反馈、月分析。针对存在问题详细记录并及时反馈到科室、到个人，督促整改。每月将检查情况以正式书面形式下发，并将电子版上传到公用Q群。3.全年共两次召集全体临床医师进行集中总结反馈，用实例对各项存在的问题进行讲解、分析，以提高认识、加深印象，避免再次发生，达到不断改进医疗质量的目的。 4.医疗质量管理委员会对全院各季度的医疗质量与安全管理、各项医疗质量与安全数据指标等进行统计、汇总、分析，并结合医院实际提出合适

7、的改进建议。（三）狠抓病历质量检查 1.严格落实病历书写者自我检查及科室质控人员检查，检查者在第一时间反馈意见，及时整改进，并避免同样错误发生。2.科室质控小组应每月对本科质控工作进行自查、总结，定期召开质控小组会议，对存在的问题进行讨论，提出整改方案，认真落实，并及时上报医疗质量监督管理科。3.我科每月对临床医技等科室的门诊病历、在院病历、归档病历和各种检查申请单、报告单、处方等进行督导检查，111月份出院病历共1340 份，共检查在院和归档病历2286份；甲级病案率 94.95%，乙级病案率 4.67%，无丙级病案；病历书写合格率100%；出院记录规范填写率100%；对检查中存在的问题进行

8、分析，及时提出整改意见并反馈到各科室。图1：2013年度和2014年度病历质量考评情况分析从以上图表可以看出，实施细则要求甲级病案率90%，本年度甲级病案率稳步上升,乙级病案率逐渐下降，甲级病案率较2013年上升2.72%，乙级病案率较2013 下降3.13%，无丙级病历。表明我院病历质量有改进，医疗质量有提高。但乙级仍占一定比例，病历书写仍需进一步提高。图2：2014年度各科室归档病历情况科室出院人数2天归档人数（归档率%）3天归档人数（归档率%）7天内归档人数（归档率%）大于7天归档人数（归档率%）一病区2261135012253.9817778.324921.68二病区28823481.

9、2524484.7228810000三病区22014565.9115369.5518985.913114.09四病区29025387.2427193.4529010000五病区29922073.5823979.9328294.32175.69老年病区 188 13169.681417517392.02157.98心身疾病区54632860.0736166.1250993.22376.78临床心理科16111470.8112275.7815093.17110.07合 计2218153869.34165374.53205792.741617.26图3：2013年度和2014年度归档病历情况分析图例

10、表明：出院病历2天、7天归档率均较2013年度有所上升，但均未达到2天归档率95%；7天归档率100%的要求，仍然需要进一步提高及时归档率。（四）质量与安全管理培训 全年共组织四次质量与安全管理培训，分别对科主任、全体医师进行培训，以提升综合素质和管理能力、强化质量与安全管理意识、改善服务质量。（五）重新拟定2015年医疗质量与安全管理实施方案为适应医院发展的新需要，根据等级医院的要求及评审专家的建议，结合医院自身实际，起草了新版质量与安全管理考核方案，并广泛征求意见，正在逐渐改进，拟于2015年起正式执行。二、存在的问题和困难（一）质控体系有待进一步健全我院质量管理和控制工作虽然取得一些成绩

11、，但是目前仍有许多不足，如人员综合能力有待提高，运转不流畅，尤科室内部质控不到位，多数科内质控小组职责未充分发挥，有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行真正的监督、管理。 （二）质量管理培训不够因科室人少事多，院级组织的培训，部分医生因忙于日常工作，无法参加培训，导致熟悉掌握程度不够，无法运用到临床工作中。（三）工作方式有待改进进行医疗质量监督管理本身应该达到持续改进、不断提高医疗质量的目的，但持续改进效果不太明显，说明我科工作方式有待改进，方案的制定、标准的解读、制度的落实等等方面都还有许多需改进之处。（四）整改力度不够，PDCA持续改进效果不明

12、显我科每月均以不同形式认真检查督导，但每次查过之后未进行严格考核，分要求科室限期整改，导致部分科室管理松懈，未按要求进行整改，帮同一问题重复出现，持续改进效果不佳。三、2015年度医疗质量安全管理与持续改进工作计划为落实医疗核心制度，规范诊疗行为，提高医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量安全管理与持续改进工作计划：（一）完善“2015年医疗质量与安全管理实施方案” ，实施规范化的质量管理1.进一步完善“2015年医疗质量与安全管理实施方案” ，并严格落实、严格考核，应用质量管理指标数据、管理工具、管理方法，做到有效管理，科学分析。2.本方案自2015年2月

13、1日起执行。2月、3月为试运行的适应期，不执行奖惩，从4月1日起，严格执行奖惩制度。3.每月按照管理实施方案进行检查督导，做好总结、反馈及奖惩工作。（二）进一步加强科室医疗质量的监督、管理 1.加强核心制度、“病历书写考评方法”等的培训，并认真落实医疗工作的16个核心制度。2.完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准。3.每月由我科抽调医疗质量专家进行检查，运用医疗质量管理工具（PDCA循环法、因果图、柱状图等）分析，做好总结反馈工作。4.每月到临床、医技科室进行定期、不定期的对医疗质量、运行病历、各种登记本的规范填写等工作情况，认真评分，结果与科室绩效挂钩。5.院内网站实

14、时监控运行病历规范书写。6.医疗质量管理委员会每年召开两次专题分析会。（三）明确科室医疗主要工作指标，努力完成1主要诊断正确率：100%2入出院诊断符合率：95%3住院治愈好转率：95%4出院患者平均住院日：75天5急性住院床位平均住院日：45天6床位使用率：96%7病历书写合格率：100%8甲级病案率：90%（无丙级病历）9出院记录书写规范率：100%10出院病历2日归档率：95%11出院病历7日归档率：100%12新入院患者风险评估率：100%13出院前社会功能评估完成率：90%14出院后持续服务计划制定率：90%15出院后持续服务计划实施率：90%各相关责任科室于次月10日上报我科，数据

15、应真实可靠，我科对相应数据进行收集分析，并运用质量管理工具及方法进行持续质量改进。奖惩措施参照“XX医院医疗质量与安全管理考核办法。（四）加强病历内涵质量管理1.强化病历书写者自我检查，培养每个质控员的病历质量意识。科室病历质控员每月对病区运行病历各环节及终末病历质量检查，对存在及时改进，避免同样问题屡次发生，使被检查者引起重视。2.抓好病历质量的评价、实施奖惩结合。职能部门严格按照“病历书写考评标准”对住院、门诊病历规范书写进行督导、奖惩，并要求各科室将整改措施于次月10日前上报我科。3.落实病历书写基本规范，重点突出。1月份：病程记录书写、签字及时性及医嘱制度。2月份：三级医师查房制度。要求写明补充病史、辅助检查分析、诊断依据、诊断、鉴别诊断、诊疗计划、注意事项等。3月份：落实曲靖市第三人民医院病历书写规范补充规定中的病程书写时限；量表检查、心理治疗等开具时限、及在病程中的体现。4月份：严格检查首次病程记录的规范书写和医患沟通制度5月份：危急值报告制度的执行情况6月份：会诊制度的执行情况7月份：各种登记本的规范填写。8月份：病情评估制度的执行情况9月份：特殊诊疗在病历中的规范记录情况10月份：出院记录规范书写11月份：随访制度执行情况12月份：病历质量全面检查医疗质量与安全管理委员会2015年3月4日专心-专注-专业