一例哮喘患者病例讨论(共8页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上一例哮喘患者病例讨论患者基本情况：患者马某（），老年男性，68岁，体重70kg，身高177cm,体重指数22.34kg/m2。病例特点：1、该患为布地奈德吸入剂临床试验受试者，已规律使用布地奈德吸入剂2年；2、该患此次入院后静脉使用甲泼尼龙治疗效果不佳。主诉：咳嗽、咳痰伴胸痛4天。现病史：该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，系统诊治后出院。此后本病反复发作，多于冬春季感冒后发作，偶有黄痰，曾明确诊断慢性支气管炎、支气管哮喘，应用抗感染、平喘药物可缓解。4天前出现双侧胸痛，性质为胀痛，持续存在，无明显缓解，自述为吸入布地奈德后出现。今为进一步系统诊

2、治来我院，门诊以支气管哮喘（中度）急性发作期收入院。入院查体：血压120/80mmHg，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：血常规：白细胞总数6.0109/L，中性粒细胞百分比49.4%，单核细胞百分比12.8%，嗜酸性粒细胞百分比4.0%，嗜酸性粒细胞计数0.2109/L。空腹血糖：6.47mmol/L。离子：磷1.94mmol/L。肺部CT：两肺纹理增多、紊乱，左肺见点状钙化密度影，右肺上叶见斑片状密度增高影，气管及主支气管通畅，血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。两侧胸腔未

3、见明显积液。右侧胸膜走行不规整，并可见条状钙化密度影。肝实质内见多发小圆形低密度影。诊断提示：慢性支气管炎合并右肺上叶感染，左肺上叶钙化灶，右侧胸膜增厚、钙化。腹部彩超：肝上界第6肋间，肋下无，剑下4.4cm，肝区光点细密，回声增强，网络系统欠清，肝内探及多个囊性无回声，较大的直径1.8cm。胆囊大小6.4cm2.3cm，壁尚光滑，腔内未见明显异常回声。诊断提示：脂肪肝、肝囊肿。既往病史：高血压病史2年，血压最高180/80mmHg，曾诊断过心绞痛。既往用药史：1、规律口服厄贝沙坦(0.15g qd)、左旋氨氯地平片（2.5mg qd）降压治疗。 2、规律使用布地奈德吸入剂（1吸 bid）控制

4、哮喘。3、入院前曾口服莫西沙星片（0.4g qd）5天。食物、药物过敏史：无家族遗传病史：无临床诊断：支气管哮喘（中度）急性发作期COPD（III级）急性加重期肺部感染高血压病3级（极高危险组）脂肪肝肝囊肿血常规相关指标 指标日期WBC数(109/L)NEUT(%)嗜酸性粒细胞百分比(%)嗜酸性粒细胞计数（109/L）2.276.049.44.00.23.1415.673.40.70.1用药记录药物名称2.272.282.293.13.23.43.53.83.93.123.153.16抗感染哌拉西林舒巴坦美罗培南阿奇霉素头孢米诺抗炎甲泼尼龙地塞米松化痰氨溴索止咳复方甲氧那明胶囊平喘孟鲁司特噻托

5、溴铵二羟丙茶碱提高免疫力胸腺肽降压厄贝沙坦苯磺酸氨氯地平改善微循环大株红景天辅助用药奥美拉唑钙尔奇D改善咽喉症状咽喉宁喷雾剂治疗毛囊炎曲咪新乳膏病程记录日 期病程记录2012-2-27(第1天)主诉：慢性咳嗽、咳痰20年，加重伴胸痛4天。现病史： 4天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴双侧胸痛，性质为胀痛，持续存在，口服莫西沙星后无明显缓解，今为进一步系统诊治来我院。查体：血压120/80mmHg，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：暂缺如。处置：1、盐酸氨溴索注射液 60mg 静点 bi

6、d 0.9%氯化钠注射液 50ml 静点 bid 2、厄贝沙坦片 0.15g 口服 qd 3、左旋氨氯地平片 2.5mg 口服 qd 4、大株红景天注射液 10ml 静点 qd 5%葡萄糖注射液 100ml 静点 qd 5、二羟丙茶碱注射液 0.25g 静推 bid 0.9%氯化钠注射液 20ml 静推 bid 6、注射用哌拉西林舒巴坦 5.0g 静点 bid 0.9%氯化钠注射液 100ml 静点 bid 7、盐酸罂粟碱注射液 60mg 肌注 once2012-2-28(第2天)主诉：一般状态尚可，喘息、气短，咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，偶为黄色，量较少，易咳出，肌注罂粟碱后胸痛较前减轻，饮食

7、睡眠尚可，大小便如常。余无异常。查体：血压125/80mmHg，胸痛对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：血常规：白细胞总数6.0109/L，中性粒细胞百分比49.4%，单核细胞百分比12.8%，嗜酸性粒细胞百分比4.0%，嗜酸性粒细胞计数0.2109/L。空腹血糖：6.47mmol/L。离子：磷1.94mmol/L。肺部CT：两肺纹理增多、紊乱，左肺见点状钙化密度影，右肺上叶见斑片状密度增高影，气管及主支气管通畅，血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。两侧胸腔未见明显积液。右

8、侧胸膜走行不规整，并可见条状钙化密度影。肝实质内见多发小圆形低密度影。诊断提示：慢性支气管炎合并右肺上叶感染，左肺上叶钙化灶，右侧胸膜增厚、钙化。腹部彩超：肝上界第6肋间，肋下无，剑下4.4cm，肝区光点细密，回声增强，网络系统欠清，肝内探及多个囊性无回声，较大的直径1.8cm。胆囊大小6.4cm2.3cm，壁尚光滑，腔内未见明显异常回声。诊断提示：脂肪肝、肝囊肿。临床诊断：支气管哮喘（中度）急性发作期、COPD（III级）急性加重期、肺部感染、高血压病3级（极高危险组）、脂肪肝、肝囊肿。处置：甲泼尼龙注射液 40mg 静推 qd 0.9%氯化钠注射液 20ml 静推 qd2012-2-29(

9、第3天)主诉：一般状态尚可，仍有呼吸困难、气短。咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，偶为黄色，量较少，易咳出，胸痛较前减轻，饮食睡眠尚可，大小便如常。余无异常。查体：血压125/80mmHg，胸痛对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：痰抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌。处置：1、孟鲁司特钠片 10mg 口服 qd2、注射用奥美拉唑钠 40mg 静点 qd 0.9%氯化钠注射液 100ml 静点 qd2012-3-1(第4天)主诉：一般状态尚可，咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，偶为黄色，量较少，易咳出，胸

10、痛较前减轻，饮食睡眠尚可，大小便如常。余无异常。辅助检查：痰培养：未找到念珠菌，未找到致病菌。处置：停哌拉西林舒巴坦。1、注射用美罗培南 0.5g 静点 tid 0.9%氯化钠注射液 100ml 静点 tid2、阿奇霉素片 0.5g 口服 qd2012-3-2(第5天)主诉：一般状态尚可，仍有呼吸困难、夜间喘息，咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，咽部伴痒感，胸痛较前减轻，饮食睡眠尚可，大小便如常。余无异常。查体：血压120/75mmHg，胸痛对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，较前减少，未

11、闻及胸膜摩擦音。辅助检查：G-试验：5pg/ml。处置：停甲泼尼龙。1、地塞米松磷酸钠注射液 10mg 静推 qd 0.9%氯化钠注射液 10ml 静推 qd2、复方甲氧那明胶囊 25mg 口服 tid3、咽喉宁喷雾剂 1喷 外用 tid4、钙尔奇D片 1片 口服 qd2012-3-4(第7天)主诉：一般状态尚可，咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，胸痛较前减轻，饮食睡眠尚可，大小便如常。自述双下肢毛囊炎复发。查体：胸廓对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：痰培养：

12、未找到念珠菌，未找到致病菌。处置：使用曲咪新乳膏治疗毛囊炎。2012-3-5(第8天)主诉：一般状态尚可，咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，无明显胸痛，饮食睡眠尚可，大小便如常。查体：胸廓对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。处置：调整地塞米松为5mg qd 静推。2012-3-6(第9天)主诉：一般状态尚可，咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，无明显胸痛，饮食睡眠尚可，大小便如常。地塞米松减量后出现气短、偶有呼吸困难。余无异常。查体：胸廓对称，肋间隙增宽，呼

13、吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，较前减少，未闻及胸膜摩擦音。处置： 胸腺肽注射液 240mg 静点 qd0.9%氯化钠注射液 250ml 静点 qd2012-3-8(第11天)主诉：一般状态尚可，仍有夜间憋醒，但未使用沙丁胺醇吸入剂，可自行缓解。咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，饮食睡眠尚可，大小便如常。自行吸入布地奈德福莫特罗粉后喘息症状好转，但出现胸痛症状。余无异常。查体：胸廓对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，

14、未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：痰培养：未找到念珠菌，未找到致病菌。促肾上腺皮质激素：正常。处置：停美罗培南。1、注射用头孢米诺钠 2g 静点 bid 0.9%氯化钠注射液 100ml 静点 bid2012-3-9(第12天)主诉：一般状态尚可，咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，无明显胸痛，饮食睡眠尚可，大小便如常。余无异常。查体：胸廓对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及少许干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：痰培养：白假丝酵母菌。处置：噻托溴铵粉吸入剂 1吸 吸入 qd2012-3-12(第15天)主诉

15、：一般状态尚可，夜间偶有呼吸困难，活动后喘息，可自行缓解。咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，无明显胸痛，饮食睡眠尚可，大小便如常，自行吸入布地奈德吸入剂后未出现胸痛 症状。查体：胸廓对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及少许干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：头部CT：未见异常。处置：地塞米松调整为3mg qd 静推。2012-3-14(第17天)主诉：一般状态尚可，喘息症状减轻。咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，无明显胸痛，饮食睡眠尚可，大小便如常。查体：胸廓对称，肋间隙增宽，呼吸运动

16、度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及少许干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：血常规：白细胞总数15.6109/L，中性粒细胞百分比73.4%，淋巴细胞百分比16.5%，中性粒细胞计数11.5109/L，平均红细胞血红蛋白32.9pg，嗜酸性粒细胞百分比0.7%，嗜酸性粒细胞计数0.1109/L。肝功能：总蛋白59.3g/L，白蛋白34.0g/L。离子：钠135.0mmol/L，钙1.97mmol/L。2012-3-15(第18天)主诉：一般状态尚可，咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，无明显胸痛，饮食睡眠尚可，大小便如常。查体：

17、胸廓对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及少许干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。处置：停大株红景天注射液、地塞米松。2012-3-16(第19天)主诉：一般状态尚可，咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，无明显胸痛，饮食睡眠尚可，大小便如常。查体：听诊双肺可闻及少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。处置：患者停用激素1天后哮喘症状无加重，嘱其出院后继续口服阿奇霉素片、吸入布地奈德。予以今日办理出院。讨论问题：1. 该患抗感染治疗选用药物是否合理？2. 该患甲泼尼龙治疗效果不佳，是否可以延长甲泼尼龙使用时间或选用其他中效糖皮质激素？3. 地塞米松疗程是否合理？专心-专注-专业