内科大题总结(共18页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上内科大题总结1.急性心衰的处理 强心利尿扩血管 吸氧吗啡胺茶碱 机械辅助呼吸 2. 肝硬化的病因、侧支循环及合并症 病因：很多，病毒性肝炎所致的肝硬化（病毒性肝炎，主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒 重叠感染），酒精中毒；胆汁淤积；代谢障碍；营养障碍； 侧支循环：门静脉压力增高，超过 200mmH2O 时，正常消化器官和脾的回心血液流经肝脏 受阻，导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门-体侧支循环。临床有三支重要侧支开 放：食管和胃底静脉曲张。腹壁静脉曲张。痔静脉曲张。 合并症： 肝性脑病 上消化道大量出血：多是由于食管胃底静脉曲张破裂，也可因消化性溃疡、门脉高压性 胃

2、粘膜病变、出血性胃炎等引起，常表现为呕血与黑便。 感染：常见的是原发性腹膜炎，可表现为发热、腹痛与腹壁压痛和反跳痛 原发性肝癌：进行性肝肿大，肝区痛甲胎蛋白(AFP)持续性或进行性增高， 肝肾综合征：其特点为少尿或无尿、低血钠与低尿钠。 肝肺综合征：是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联症。 电解质和酸碱平衡紊乱 3. 胰岛素治疗糖尿病有哪些适应症？ T1DM。 糖尿病酮症酸中毒、 高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时。 合并重症感染、 消耗性疾病、视网膜病变、肾病、急性心肌梗死、脑卒中。因存在伴发病需外科治疗的围 手术期。妊娠和分娩。T2DM 患者经饮食及口服降压药治疗未获得良好控制。全

3、胰腺 切除引起的继发性糖尿病。 4. 上消化道岀血的治疗 一般急救 补充血容量 止血（药物 气囊压迫 内镜 手术） 5. .再障诊断标准 A 全血细胞减少 B 骨髓增生下降 C 无其它引起血细胞减少的疾病 D 肝脾不大 E 一般抗贫血 治疗无效 6.肾病综合症的诊断 A 尿蛋白3.5gL B 血浆蛋白30gL C 水肿 D 高脂血症 7.支气管哮喘急性发作期的处理 尽快缓解呼吸道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化和再次发作 预防并发症 8.二尖瓣狭窄的并发症 心房颤动 急性肺水肿 血管栓塞 有心衰竭 感染性心内膜炎 肺部感染 9.急性白血病的临床表现 一 正常骨髓造血功能受抑制的表

4、现 贫血 发热 岀血 二 白血病细胞增值浸润的表现 淋巴结肝脾大 骨骼关节疼痛 眼部表现 口腔和皮肤表现 中枢神经系统表现 睾丸无痛 性肿大 101997 年美国糖尿病协会（ADA）关于修改糖尿病诊断标准 诊断标准： 一 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) 或 二 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L(126mg/dl) 或 三 OGTT 试验中，2h PG 水平 11.1mmol/L(200mg/dl) 11. 呼吸衰竭有几种类型 按动脉血气分析分类: a.型呼衰，即缺氧性呼衰，血气分析特点是 PaO260mmHg, PaCO2 降低或正常。

5、（缺氧 无 CO2 潴留） b.型呼衰， 即高碳酸性呼衰， 血气分析特点是 PaO250mmHg。 （缺氧有 CO2 潴留）如 COPD 按发病急缓分类:急性呼衰;慢性呼衰 按发病机制分类:通气性呼衰和换气性呼衰；或泵衰竭和肺衰竭 按病变部位:中枢性 外周性 12.肺心病加重期的治疗 积极控制感染 保证呼吸道通畅 改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 纠正酸中毒 控制呼吸和心力衰竭 预防并发症 13. 消化道溃疡并发症： 一 出血 出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出 血最常见的病因 二 穿孔 溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。 发生穿孔后胃肠的 内容物漏入腹腔引起急性腹膜炎

6、。 三 幽门梗阻 四 癌变 14. 糖尿病酮症酸中毒抢救原则 A 补液 B 胰岛素治疗 C 纠正酸碱，水电解质失衡 D 治疗预防并发症 15述肝硬化腹水的治疗 A 限盐 限水 B 利尿 C 提高血浆渗透压 D 治疗难治性腹水 16.急性心梗的诊断及处理 诊断;A 症状 B 体征 C 心电图 D 实验室检查 治疗， 一般治疗 B 解除疼痛 C 再灌注心肌 D 预防治疗心律失常 E 预防治疗休克 F 治疗 A 心力衰竭 G 其他治疗 17.肺心病并发症 肺性脑病 心律失常 休克 消化道出血 DIC 酸碱平衡电解质平衡紊乱 18.肾小球肾炎的临床分型 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎

7、 无症状性血尿蛋白尿 肾病综合 症 19.高钾血症紧急处理 I 纠正酸中毒 II 排钾利尿药 III 葡萄糖加胰岛素液输注 IV 口服降钾树脂 V 透析 20门脉高压的表现 脾大：脾因长期淤血而大 侧支循环的建立和开放：门静脉压力增高，超过 200mmH2O 时，正常消化器官和脾的回 心血液流经肝脏受阻，导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门-体侧支循环。三个重 要侧支开放：食管和胃底静脉曲张。腹壁静脉曲张。痔静脉曲张。 腹水：是肝硬化最突出的临床表现。 21. 结核病的治疗原则 早期 适量 规律 联合 全程 136 个非典型病例，不知道要听多少教授查房才能积累到（转帖） 来源： 方静的日志

8、 个非典型病例，不知道要听多少教授查房才能积累到（转帖） 1） 刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、 急促、两眼炯炯有神.，心中很是纳闷，有一日，老教授查房，自 言自语道：“水汪汪的 眼睛，呼吸衰竭，CO2 潴留”，一句话令我眼前敞亮。 2） 曾接管一位肺部感染患者，10 年前曾有肿瘤手术史（具体什么肿瘤记不清了），入院 治疗 2 周，症状基本缓解，唯有血象 WBC 一直在 1100013000 之 间徘徊，寻找别的原 因没有结论，恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，顺便请专家看看，汇报病史，检查 病人后，教授发言道：患者情况很好的，长期服用激 素病人

9、，血象可以升高的。一句话令 我无地自容，这么简单的道理我怎么没有想到呢？（患者自手术后长期服用激素 5mg/日） 记忆太深刻了。 3） 还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重，在住院治疗过程中又合并心衰，真是 经历了千辛万苦，终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗 3 周，终于可以 出院了。在 出院前一天，病人还在病房里开心的散步，但第二天早上查房，患者又出现呼吸困难症状， 急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物，是我药物减量太快 还是别的因素？百思不得其 解。恰好另一家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事，同行笑道：你想的太复杂了， 这样的气候他肯定受不了的！我的眼前豁然开 朗病人出院当

10、天气温骤降近 10 度， 原因就这么简单！忍不住我敬了同行 3 杯酒。 4） 几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白，明显的贫血貌。 赶紧补液，对症处理。半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性，而且 神志不清。做 CT 有陈旧脑梗死。 一起值班的一个大夫说了一句： 查个血糖吧。 结果出来了： 1.8mmol/L. 5） 在神经内科进修时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人， 一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时都认 为是肥胖， 梗塞后肌力未恢复，就没做处理。没过几天，俺转心血管了，听说那病人也转心血管了，心 衰。晕.原

11、来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。 6） 曾在读书的时候老师讲过一病例， 一大口呕血的病人送到急诊科， 请消化内科， 年轻人， 没腹部症状，排除，请耳鼻喉科，排除，请呼吸内科，排 除.在急诊科几乎搞了一个 半小时 ，惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策.真是那个惨啦，病人家属都烦了，还 在时不时大口呕血，最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈.当时还 遭到值班医 生的嘲笑，但也没办法了啊，还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落，牙槽出血，口腔科用了 2 分钟就搞定了.那个真是惨啦，堂堂 1300 张床的教学医 院，全国百佳医院，三甲医院，* 大学二附医院，丑丢尽了 7） 在心血管进修大查房

12、时，老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了， 在心血管独立值班了，晚上，一个病人心率快，呼吸困难，他去看了，听诊肺 部无啰音， 就没处理，观察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿。抢 救，病人还是死了。后来处理这件事，他说教材上说，急性肺 水肿有大量湿啰音的.最后 他没能留在该医院，调走了。”听得俺冷汗直冒，换了是俺，也不会当时就诊断急性肺水肿， 立即处理啊。怕了. 8） 有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰 音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗 后，血气分析恢复好 转。但下肢浮肿无

13、明显缓解，几天后患者昏迷，头颅 MRI，心电图，心肌酶谱均正常弄了好 久，后来主任说查一下甲状腺功能. 结果系甲减，替代治疗后,病人苏醒，真受启发. 9） 读研究生期间近日在胸外科值班。一名食管癌术后 2 天的病人，术后一直很平稳，胃 肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也 无咯血。 夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量 2 小时增加了 200 多毫升。血性液 颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。我在这方面也没 经验，静点了止血药，正 迷惑于病人是呕血，还是咯血，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请 示了那个治疗组教授，我当时并

14、没有说鼻孔也出 血，教授首先考虑是吻合口出血。于是急 诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。值班一名老 护士跟我说，“病人能不能有鼻 出血。下胃管时，很费力”我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊， 结果发现是后鼻道出血。给予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任还表扬了 我，说我观 察仔细。我得感谢那个护士。没有她一句话提醒，我还在发蒙呢 10） 许多年以前到一位上司家串门,主家母亲已经是八十多岁的人了,坐在那里,言语不是很 清,一些举动大家没有注意。大家玩耍闲时谈论家人，此时一位上级大夫说 道，老人“脑梗”。 开始大家没有反过神来，再一看老人，口角似乎有涎液流

15、出，口角认真的看的确有点歪，一 些神经体症已经是明显了，到院 CT 证实上级的诊 断。就是大家不注意的时候，老师这么 一眼就看出病，说明经验和学识，观察能力。对我启发很大，以后我也有些一眼技能。一些 经验特别对大家有用。我的一位老 师说，腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一 般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是 危症，如心梗或是 夹层。的确临床上就常用上。 11） 病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM),近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染 灶,马上予积极抗感染。两天后气急突发加重，脸色疮白，大汗，伴咳带 红色血丝白色粘痰， 血压 155/

16、88，心率 160，要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心 衰，经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗，甚 至无创通气都用了，还是没有缓解，本身就 是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”，才想 起患者原有糖尿病，一直在 用达美康，病情加重胃口差了药却没停，赶紧查血糖 1.1mmol /l,还是用了大量激素后,背心直冒汗。 患者是两天后才去世的，总体病情是无法挽 回的，但心里仍内疚。 12） 刚工作时到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚 上发心衰，当班的医生量血压都在 180/ 100mmHg 以上，心率快，患者端坐

17、呼吸。每次给 他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一 次早晨给患者体检 数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因，就将这种 现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉，患者住院期间再也没有发心衰了。原 来 是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。 13） 毕业不久，在内科急诊工作，有一 70 岁老年男性患者，述关节疼痛，低热。体检见 双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。翌日偶查房时见有呼 吸科主任 来看熟人，偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问偶，见过 70 岁才发 的风湿性关节炎吗？一语惊醒，敢紧查胸片，

18、中央型肺癌。是肺 性骨关节病。 14） 前几年一急性心梗病人,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣 音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重,束手无策之时一病人 家属说患者年轻时也 这样过,恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,地米 20mg 搞定. 15） 休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药，一定要注意患者的酸碱失衡！ 这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理，但在转科过程中真是觉得这 一点很容易被 忽略。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严重影响不言而 喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下 降，多巴胺、间羟胺等升压药简 直直接往

19、里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠 10 0，100 进了几次都不行，后来壮起胆 子，碳酸氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢 慢回升了，代酸纠正了，对升压药才能敏感。 16） 最近床上有个老奶奶，COPD,肺性闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出 RICU，发现右下肢红肿，考虑其在 RICU 期间静脉输液引起的静脉 炎，且患者本身有下肢 水肿，仅予硫酸镁热敷，一直不见好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后 一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子 “脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治 疗并行理疗后好转出院。从这一小事，我觉得凡事都不能想

20、当然！ 17） 这是几年前的事了.一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上前 观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解. 幸 中学化学知识尚记得一点.那时医院不知何故没有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是 不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定 液,原本雪白的卫生 纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的 吸湿性在上面添加了含淀粉的成份. 18） 一日到凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反复报警！到达以后经过密切检查，无论呼吸 模式以及呼吸机管道未见明显异常，可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实在

21、搞 不明白就 给上级医生打了电话，上级医生说：问护士是不是给予气囊放气了么？我一看，苍天，原来 护士早晨给予气囊放气后忘了充气！ 19） 一日夜班，有个患者胸闷气短 口唇手指发绀，端坐呼吸 呼吸急速 不能活动做检 查，赶上床头照也坏了，问病史 下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗 无效，请 示带班主 任 主任查体 背部触诊 皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子 20） 一位当地医院诊断为肝硬化原发性肝癌患者出现呕血,考虑食管-胃底静脉曲张或急 性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以消化道出血急诊转 入我科.入科后值班查 体时发现患者吐出的血非常新鲜,且小量持续的呕吐.向主任汇报,主任指示仔细检查口 腔

22、,结果发现患者右侧扁桃体 II 度 大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊扁桃体出 血-扁桃体癌?, 遂行手术治疗. 术后血止. 病理:扁桃体癌. 体会:经验主义要 不得. 21） 曾收了一位 56 岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑， 自诉 28 岁有流产大出血史，（怀孕 3 月）当时血色素剩三克左右，我当时考 虑有无席汉 综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉，最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿 病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平 升高，垂体代偿性增大，并 受到周围骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。孕 3 月垂体还没有增大，所

23、以流产不 会引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家分 享! 22） 实习时，一个组的同学在一起，我在急诊他正在呼吸科。碰上一名 30 岁的患者昏迷， 大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句：“病人挺胖的，还打鼾。”一下 提醒了大家。 脑 ct 果然没事，sao2 才 60，床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经 osars 合并肺 心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊 23） 抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子。 一日，急诊送来一年女性，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品 10 mg 后 收入院。入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品 10mg，q2h 静脉注射，结果病人 渐昏迷

24、。考虑阿托品用量不足，增加剂量至 25mg,q15 分钟，患者出 现高热，抽搐，考虑 阿托品中毒，减量后患者渐清醒。问其所喝量，谓一小口而已。 经验：1、不要过分相信家属提供的情况，患者清醒的话，尽量向其采 集资料，再向家属求 证，必要时向患者交待厉害关系，2、要注意药物的个体耐受差异，情况不明时要反复思量， 分析所有可能的原因，不要一条道走到黑。 24） 明天我一个病人要出院了。83 岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、心梗、COPD 病史。 常年瘫痪卧床，神志不清。这回因喘息 1 周入院。1 周未解大便。查体不配 合，满肺哮鸣 音，心脏普大，下肢重度凹陷性水肿。辅助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋

25、白血症，血象 升高。自然是按照肺部感染、心衰处理。抗感染 3 天后肺部 呼吸音正常了，血象正常了， 可精神越来越差，水肿越来越厉害一直到锁骨。没两天血象又高起来，但肺上很干净，查体 才发现口腔溃疡很严重。又抗感染。一天她 的长期陪护说，总共 3 周时间，未解一次大便。 是呀，我也很郁闷，都可以算肠梗阻了，但肠鸣音都是好的。我随口问了一句“她不会没吃 饱吧？” 陪护 说，怎么会，一天喂 4 次。她喂的是雀巢的纽纯素，还有芝麻糊。我算了一下，这个 病人每日最少需要 700 大卡，我以营养最好的纽纯素来算，这个病人每天摄入 不到 400 大 卡。也就是说，这个病人已经饿了 3 个礼拜了。 我给她简单

26、设计了一下饮食，每天喂 6-7 次。 过了两天这个陪护又来抱怨，大便太 多，一直往外冒，很难清理。再过几天查血象正常了， 蛋白明显升上去了，身上一点都不肿了，患者精神也好起来，开始哼哼唧唧的乱叫了。 明天她就可以 出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气，患者光着身子躺在床上哼哼唧 唧，只盖了一床被子，气温也就 10 度多一点，没有暖气。 这时二线说了一句关 键的话，打电话告诉家属，回去换陪护。 25） 几天前一位 20 岁的学生，大量气胸，压缩 95，找外科会诊后，给予闭式引流，但 过了几分钟患者诉胸闷加重， 开始咳粉红色泡沫样痰， 是压缩的肺突然复张引 起了肺水肿， 主任说就少交代了一句话，

27、让放气时慢慢放，放一会用夹子夹一会儿。幸亏抢救及时，小命 保住了。 26） 以前在急诊值班，120 拉来一个喝多的，患者 50 多岁男性满身酒味，来时候意识不 清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，30 分 钟后护士去换 药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症 阳性，赶紧送去做头 CT，结果回来是脑出血，那一夜就再 没敢睡觉（真怕啊、差点误诊）， 多亏护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！ 27） 曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一 天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音

28、基本对称。按哮喘处 理效果差，仍喘 息不停，后经主任提醒是否为“气胸”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭 式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病 人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限 性气胸，体检大多没有气胸的典型表现 28） 曾经见到一个病例：女，28 岁，以“发热咳嗽七天，皮疹两天”为主述入院。查体：咽 腔充血，肺部未闻及湿罗音。其家人怀疑是不是麻疹，但管床医生说大人哪 有出麻疹的， 未重视，治疗两天无效，并出现腹泻，请感染科会诊考虑为麻疹，专科治疗后痊愈出院。有 些疾病表现不是非常典型，不能靠经验。 29）我在外科实习的时候,有一 BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁

29、病人入院,当时病人只叫 尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不 应,此病人有高血压病史. 当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问 有没糖尿病史,后来一查 :糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗 后 来主任说明明有烂苹果味道嘛 一语惊醒梦中人! 30） 我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热，尿频，尿 急，尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖 对症处理。 两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗 生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家 属办理出院到精神病

30、院治疗。 出院前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖 1.1m mol/L 强制性静注高糖后，病人逐渐 好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么 办？ 31） 我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一 位中年妇女,说右侧乳房下面发炎了,还反复发烧了 2 天,在镇医院吃了 消炎药没有好转,那 位带教老师看了一下,发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无 明显疼痛,乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表 现,就随便开了一些消炎药便准备放她走 了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧

31、,会不会有传染 病?记得以前老师给我们上传 染病学时曾经说过对于不明原因的发热要想到传染病的可能 ,于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较 厉害达 39 度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑恙虫病,予查外斐反 应居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病 学没有多久 的准医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果! 32） 我曾遇到一个病例：是一个女大学生 20 多岁，因咳嗽，痰中带血丝，发热于校医院 拍片怀疑“肺癌”，遂转诊到我院，一看片子示右肺门增大，边缘有毛刺，很典 型的中央型 肺癌的影像学表现，立即做肺

32、CT：右肺门处团块状影，密度不均，边缘有毛刺，并有气道 狭窄变形的表现，当时初步诊断为肺癌？，大家都为之婉惜， 在抗炎治疗的同时，做了支 气管镜欲取病理以证实，但是气管镜下完全正常，又过了几天，主治医师还是不死心，觉得 那个镜检的是个年轻的大夫，他还想找个气管 镜高手再作一次，这时一个老教授说，“虽然 影像学极像肺癌，但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了，别总一个思路了，先做个 胸透再说吧”，就领着患者 做了胸透，一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收，又作了个 C T 一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次 CT 相比，已经明显吸收，其实做气管镜那 时可能已 经吸收很多了， 所以位于大气道

33、气管镜仍然发现不了。 所以这次给我的体会就是： 一定要克服思维定势，一定要综合分析，试想如果再作一个气管镜患者遭罪不说， 还是不 会有所发现的，我觉得作一个好医生，首先要有扎实的医学基本功，这样才能考虑周全，触 类旁通，我们在作出诊断时，不能漫无目的的胡乱猜谜，不能把医 院开展的检查都给患者 做了，那样即使诊断出来，你也不是个好医生，一定要有针对性开展辅助检查项目。其次， 必须多在临床实践，增加临床经验，使理论和实践 相结合，通过理论指导实践，通过实践 验证理论，扩展理论。只有理论和实践都过硬，才能成为一个出色的医生。 33） 一位 76 岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗

34、效果不满意。 解释是：年纪大，脑动脉硬化，腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科，无意 中查甲功 系列甲减，治疗很快好转。 34） 一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌 气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过 速,心肌缺血,查心 肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为 I 型呼衰,先后多次给予西地兰及速 尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生 怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺 CT 及肺 灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不 一会患者明显好转.原来 老人家大半天就

35、一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀! 35） 一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌 气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过 速,心肌缺血,查心 肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为 I 型呼衰,先后多次给予西地兰及速 尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生 怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺 CT 及肺 灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不 一会患者明显好转.原来 老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀! 36） 我在心内时收到一个病人，

36、岁老年男性， 72 因剑下隐痛 2 小时入急诊， 既往有冠心病， 一共做过 2 次冠脉造影，三支病变，左回旋和右冠，左前降分别放了三个支 架（3 年前）， 最后一次造影是两年前，左前降有一个 90%的狭窄没有解决，当时患者家属不同意再植入 支架；既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖控制不 详；胆囊结石病史多年，未有过 胆绞痛发作。在急诊给予降压，降糖，扩冠等对症治疗，8 小时后症状无明显好转，查心电 图，心肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收 入病房。入病房后查体：体温正常，血压高， （具 体记不清楚了），剑下仍然有疼痛，压痛弱阳性；怀疑主动脉夹层，作了胸腹增强 CT 示急 性化脓性胆囊炎，周围

37、已有大量炎症渗出。此时患者出现体温升高，T38.0 度，请外科会 诊：建议手术治疗，但风险大（基础疾病多，心脏情况差）。与家属商量中 T 升至 39.5 度， 出现肝区叩击痛弱阳性，能触到胀大的胆囊，但是 Murphy sign 仍然是阴性（外科大夫查 体）。后急诊手术示：梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊已经部分坏疽。术后转重症监护室，恢复 良好出院。 37） 在呼吸可实习时收了一个 咯血的病人,老年女性,否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热 等,.咯血量每次 20ml 左右,均在夜间睡觉时发生.病人一般情况良好.胸部 ct 未见异常.查体 血压 170/90mmhg,其余无特殊.病人有高血压,服药不规则

38、.第 2 天主任查房后直接叫病人看 口腔科,经洁牙病控制血压后未再咯血.想起来真是汗 颜啊. 38） 今天科室来了个脑梗病人，在开遗嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者 补液应注意的问题，下面这句话我记得非常深刻：“脑血管意外病人少用糖水补 液” 当时还不清楚为什么不能用，回去查资料一看，明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧 状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解， 使乳酸堆积. 39） 一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低 3.2， 结果晚上 8 点夜班复查就 6.9mmol/l 了，仔细看了报告但没标有溶 血，当时考虑患者有心 律失常

39、病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低了下去：3.4mmol/l。当时没 想明白。结果第二天主任查访问：昨天抽 血是从哪边抽的？ 汗.原来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的. 40） 一老年病号，肺部感染，具体体征不知道了，总之很严重，来院后查血常规，WBC2. 0 .中性篇高，虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的，就没有管了，六小时后再查， WBC12.0 ，医生急忙了，打电话来说不准，旁边一同事听了接过电话说：你的病人感染是 不是很重，医生说：是，刚才用了激素，医生说：是，有休克征象。 同事拍 了下桌子，这就对了，感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内

40、皮，抽血的 时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被激发下来了，当然高了。你不信等几 个小时 再查一下，更高。几小时后查，WBC22.0。厉害。 检验也有强人啊。 2，一个好友收了个肺炎病人，查血常规，MCV 篇高，120 左右，MCHC800 左右，当时一 看，血液标本呈颗粒状，叫同事来看，说：RBC 凝集了，冷凝，有没有支原体感染-一看， 肺炎，因为和主管医生 熟，打电话过去问肺炎诊断明确不，病原体找到没有，朋友说，没 有，我说，很有可能是支原体，因为有冷凝，先按照支原体处理吧，等几天，支原体报告出 来了， 阳性。 41）大约 10 几年前刚直班遇一高热病人,查体双瞳孔 5:5MM,光反射

41、消失,当时就蒙了,脑疝? 可病人心率,呼吸,血压平稳,主治问:有无青光眼?家属 答有三年了大汗 42） 次，急诊科接回了一位在路边晕倒的病人，年轻女性，昏迷状态，瞳孔正常，血压正 常，心率稍快，没有神经定位症状，但口唇干裂，口腔干燥，没有唾液。老教授 检查了患 者的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂，没有唾液的，赶快查查血 糖尿糖。”血糖结果：38mmol/L。真让我钦佩不已。 43） 刚到结核科，收到双侧胸腔积液的病人。主任说：“双侧胸腔积液，右侧胸水的量较多， 多是右心衰引起的；结核性胸膜炎常常是单侧积液。”后来抽胸水果然是漏 出液，做心电图 有房颤，彩超肝脾肿大。右心衰

42、引起的胸腔积液。 这件事给我的印象很深，以后在工作中遇到双侧胸腔积液的，我总能想到主任的这句 话。 44） 我刚开始工作时，到急诊科轮转，来了一位在农村发生车祸外伤的病人，当时代教看 了一眼病人，就开，线，超单让家属带着去检查了让我陪病人去， 在 快要出门的时候，我看到病人很烦躁，我就顺口说了句”是不是病人要休克了，给量个 血压，输瓶糖盐吧”护士忙量血压mmg带教老师急忙和我们 给输液可病 人已经发生了休克，我们全力抢救，最后病人因为休克死亡了，但带教说没有我的测血压， 他可要吃官事了，我们从此真知道测血压的意义了 45） 我实习时碰到一个病例。患者，男，76 岁，因咳嗽咳痰 13 年气急 5

43、 年，再发加重 7 天入院，双肺闻及湿罗音，双下肢水肿，诊为 AECOPD，肺心病，心功能 不全，既往有前 列腺增生，予抗感染，祛痰，强心，利尿，导尿等治疗，4 天后出现小便不利，出现小便不 利后，考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通，重新导尿 3 次，更换导尿管三根，小便仍不 出，主任查房时看了病人皮肤后说，患者下肢水肿已经消退，皮肤出现皱褶，你们看一下出 入量，24 小时入量 1100ml，出量 3400ml，是利尿太过，血容量不足导致的少尿，现在停 利尿药，加大补液量。按照主任指示，当晚，病人小便解出。教训，利尿要注意出入平衡， 太少太多都 不行。 46） 九年前，收治了本院一名职工，影像学

44、表现为左肺舌叶环形不规则阴影，因为是本院 职工，所以我拿着片子到省城找多名专家会诊，有说结核的，有说肿瘤的，其中 一名教授 说“右肺中叶病变肿瘤少见，多为结核或炎症，但左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，尽快手术 吧。”并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章，我看到 了左肺舌叶病变近八成是肿 瘤，但病人未采纳，采取了保守的抗结核治疗，结果半年后复查胸片心包转移了。去年再次 收治一病人，50 岁，有糖尿病，影像学表现 为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影，抗 炎治疗无变化，我给她做了经皮肺活检，提示炎症，有了上次教训，我没死心，又请了一名 三甲医院的教授做了第二次 经皮肺活检，仍提示炎症并倾向于结核

45、，那位教授给她开出了 抗结核治疗一月复查胸片的处方，我仍没死心，说服患者家属将病人转往上海一家医院，又 做了两次经 皮肺活检，最后确诊肺腺癌，家属回来告诉我，就记住你那句话“左肺舌叶病变 要高度考虑肿瘤，”所以在上海第一次经皮肺活检没结果，医生说换个方法再做一次 时，我 们一点都没有犹豫。 左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤， 47） 去年我在门诊大厅看到一胃痛病人,做完胃镜检查约 20 分钟.再拿药的过程中再次出现 剧烈的胃痛.大汗.我检查时尖突下压痛明显,心率快,反复讯问病史否认 有心脏病,但经过心 电图检查确诊为心肌大面积梗死. 建议高年龄病人心前疼痛或胃部疼痛建议先心电图检查.值的学习. 48

46、） 碰到一咯血的病人，请结核，呼吸啥科都看没问题，没找出原因，下过月又来了，后 来发现是妇科的问题，子宫内膜异位，象月经一样每月来一回 49） 一肺 ca 病人，入院后给予了，肺部穿刺定性；病人术后恢复良好，无不适。给予紫 杉淳类药物化疗，同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用 药两天后， 患者出现咳血， 余体征无异常； 正考虑给予肺部辅助检查以排除， 手术部位或肿瘤出血可能； 家属说了句，这两天老人脸也发红，一下想起了，患者正口 服地米 7.5mg Bid，给予停药 后咳血消失；等后来的另一个病人出现相同情况时，就没有犹豫的加用了云南白药。 50） 年前收了个胸痛的老太太,有

47、冠心病史,刚好是心前区疼痛,可急诊科却以胸痛收到了呼 吸科,胸片正常,怎么办,查吧,心电图只有 ST-T 异常,心梗三联阴 性.心内科会诊说不是心绞 痛和心梗,那是什么啊,那就只好对症处理吧,和其他科室大夫闲聊,说有的带状疱疹不出疹,心 中一亮,请皮肤科会诊,是顿挫型带状 疱疹,抗病毒治疗,病情很快好转.所以以后遇到这样的 病人,都会想起这个. 51） 一天去儿科玩，见朋友在为、一个抽搐的病人为难，患儿 11 个月，发热咳嗽流涕两 天，查体无阳性体征，在诊所静点青霉素病毒唑治疗过程中突然出现抽搐，体温 38.2，无 颈强，当时 朋友考虑高热。物理降温，使用安定，均无效，也考虑病脑，但抽搐反复发

48、做， 见患儿方颅，问病史是喂奶粉饲养，考虑低钙，静点后稀释性低钙加重，建议补钙， 抽搐 消失，病儿恢复正常 52） 前不久收了主诉为反复发作左下腹痛一月余,再发三天.前几次查血象都偏高,考虑妇 科炎症给予抗炎腹痛好转,三天前再次发作查 B 超内脏均反位,胸透心脏 位于右边.左下腹见 一包块后诊断为化脓性阑尾炎手术治疗明确了诊断.这个病人提醒大家思维一定要广!个 人的小小经验供大家学习! 53） 某夏，女，以咳痰等给以 PN 静点第三日约 150ML，与患者聊天中，患者自述右脚痒， 一会，左脚痒，我心理纳闷刚想到过敏，就后背痒，吸氧，副肾，患者极 力反对，因为她 是个医生家属，说没有其他情况是蚊

49、子我没有听。按过敏给以处理，通知家属遭拒。20 分 钟之后 患者开始气短，烦躁，胸闷，我的心也提到了嗓子眼，经过积极处理他终于有所缓 解且明显好转，我的心可有点受不了，怕呀！咱是诊所 54） 我去年的一个病人:上环一年,一次月经后(月经规则)阴道点滴出血不净,自认为上环引 起,到医生处开了一些消炎止血药物,仍不见好转.来我处就诊,我 说:先还是查个尿 HCG 吧. 她说:什么?我怀孕呀,不可能,月经好准时来的.又上了环的.后来经检查是输卵管妊娠流产, 给于保守治疗痊愈.对于女 性病人,阴道流血或者下腹痛(有的医院甚至上腹)都首先排除妊 娠疾病的. 55） 某患儿,女,12 岁,下腹痛一月伴腹部包块入院,查下中腹可触及 8*6CM 大小的包块,有时 较大有时小,活动度大,边缘清,质软,表面光滑,压痛阳性.经 B 超,消化道照影及 CT 检查均未