危险化学品企业安全验收评价资料提供表(共18页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上安全验收评价资料提供表单位名称（盖章）：建 设项 目： 法定代表人：项目经办人： 联 系电 话： 填 报日 期： 安全评价提供资料真实性确认书我单位承诺，在评价过程中向临沂远卓安全技术有限公司提供的文件和资料（见附件）均正确、完整、有效，并对所提供的文件资料的真实性负责，否则由此产生的评价失误和评价工作延期的责任由我单位承担。 单位盖章： 年 月 日 安全验收评价需提供文件资料1、企业法人营业执照复印件2、项目备案文件复印件（出具部门：发改委、经贸委等）3、土地使用证明文件复印件（建设项目选址意见书、建设用地规划许可证、建筑工程规划许可证、国有土地使用证）；涉及租赁的

2、还需提供租赁合同4、地理位置图；区域位置图（周边单位、居民、设施要标注全面，名称、方位、距离应准确）；总平面布置图（具有相应设计资质的设计单位出具的施工图或竣工图，与设立、设计批准的总图布置基本一致；标明重要的生产装置、储存装置、变配电、控制室、水池、泵房、主次道路及消防道路等位置及间距）、带控制点工艺流程图、防爆区域划分图（以生产装置或储存设施为单元按不同的平面进行爆炸区域划分）5、施工图（详细设计阶段）（建筑结构、工艺、设备、管道、消防、电气、自控仪表、防雷防静电、给排水、暖通等各专业）应加盖竣工章或竣工图（应与实际相符）6、设计、施工（土建、设备安装）、监理（需要实行监理的）单位营业执照

3、复印件、相关合同复印件及其资质证书复印件7、施工单位（土建、设备安装）交工报告（设计、施工、监理、建设单位等共同签字盖章）、竣工质量验收报告、建设项目安全设施施工情况报告（施工单位）、监理报告（监理单位）、监督报告（质量监督部门）8、建筑工程消防设计评价报告复印件、电气检测报告复印件、消防竣工验收合格意见书（覆盖整个建设项目）复印件9、防雷设施检测报告复印件10、特种设备（锅炉、压力容器、压力管道、气瓶、起重机械、厂内机动车辆等）检测报告复印件、安装监督检验证书复印件及特种设备登记使用证复印件、安全附件（安全阀、压力表等）校验报告复印件、气体报警仪检测报告（计量单位出具）复印件注：有压力表检测

4、资质的需提供计量标准考核证书复印件及标准表检测报告复印件11、作业场所职业危害检测报告复印件12、许可文件（1）危险化学品建设项目分类确认书及安全许可意见书复印件（2）危险化学品建设项目安全许可意见书复印件设立、安全设施设计专篇（二、三类项目不需要）（3）危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书及其延期复印件13、从业人员资格证书（1）单位主要负责人、安全负责人、安全员的安全资格证书复印件（2）特种作业资格证复印件（3）特种设备作业人员证复印件（4）危险化学品生产企业主要负责人、安全负责人（厂级）、技术负责人（厂级）中至少有一人具有国民教育化工专业本科以上学历,并有3年以上化工行业从业经

5、历，提供毕业证复印件14、安全机构成立及专职安全员配备文件15、安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程、工艺规程及操作规程、事故应急救援预案及其预案备案回执复印件16、从业人员工伤保险缴费证明复印件17、试生产（使用）方案及试车总结报告（准备工作、试车进度及步骤、试车过程中的难点及对策、开停车事故统计分析、安全设施稳定性、有效性和存在问题及其对策措施、试车成本分析、试车经验与教训等，：试生产配备文件）18、技术鉴定文件复印件（属于新技术的提供；国内首创的建设项目，提供中试或工业化试验的鉴定报告）19、新材料或特殊材料检测报告或质量证明书复印件（涉及到的需提供）20、自控方案及说明（涉及

6、自动控制系统的需提供；涉及重点监管危险工艺（安监总管三2009116号）或重点监管的危化品（安监总管三201195号）21、设立安全评价报告22、安全设施设计专篇23、消防设计专篇24、环境影响评价报告25、其他需要提供的材料注：以上文件资料提供复印件的需查看原件评价单位：临沂远卓安全技术有限公司地址：临沂河东区环球阳光城2204室电话/传真：0539-联系人：安全验收评价需提供材料说明：1、此表格应根据建设项目实际情况认真填写，与生产现场对应一致；2、表格不够可自行添加；2、提供书面材料及其电子版，书面材料加盖单位公章；3、所提供数据、资料必须真实、有效、准确、统一、完整；4、在报告编制过程

7、中，因实际需要补充的有关数据材料，请企业理解配合，及时提供；5、如有不明白处，请致电或邮箱咨询。一、建设单位基本情况一、建设项目（一）项目概况项目名称： 建设单位： 法人代表：建设地点： 主管部门：总 面 积： 资金预算：（二）建设单位基本情况(三)建设项目水平对比情况（四）建设项目周边情况表1-1 单位（项目）概况单位名称注册地址联系电话传真邮编企业类型经济性质全民所有制 集体所有制 股份制法定代表人安全机构负责人职工人数技术管理人员安全员专： 兼：单位占地面积m2项目占地面积m2项目开工时间项目竣工时间试生产起止时间表1-2 设计、施工及监理等承担情况序号类别单位名称资质证书编号资质范围承

8、担工作1234表1-3装置岗位定员表序号部门岗位总定员生产人员非生产人员备注生产工人技管人员行政人员技管人员一公司管理人员1总经理2常务副总经理3副总经理5科室管理人员7调度员二车间管理1车间主任2班组长、工段长三生产人员 1 2表1-4主要经济技术指标表序号项目名称单位指标备注一生产规模t/a1t/a2t/a二产品方案1t/a2t/at/at/a 1三年操作日天四运输量1运入量t/a2运出量t/a五定员人1生产工人人2技术及管理人员人六项目总投资万元其中：规模总投资万元1建设投资万元2建设期利息万元3流动资金万元其中：铺底流动资金万元七投资回收期1项目投资回收期（所得税前）年2项目投资回收期

9、（所得税后）年八安全投入万元表1-5安全设施投入汇总表序号安全设施分类安全设施类别安全投入费用（万元）1预防事故设施检测、报警设施设备安全防护设施防爆设施作业场所防护设施安全警示标志2控制事故设施泄压和止逆设施紧急处理设施3减少与消除事故影响设施防止火灾蔓延设施灭火设施紧急个体处置设施应急救援设施逃生避难设施劳动防护用品和装备4合计二、安全管理1、安全管理机构设置及专职安全管理人员配备、特种作业人员、特种设备作业持证情况（安委会或安全领导小组、安全管理机构、义务消防队、应急救援领导小组）成立文件；安全管理人员配备及其学历情况和安全管理网络图。表2-1主要负责人、分管负责人、安全管理人员持证情况

10、汇总表序号姓名职务资格类型学历发证日期换证日期证书编号1234567表2-2特种作业人员、特种设备作业人员（锅炉、电工、电焊工、压力容器等）持证情况汇总表序号姓名岗位作业类别/作业项目发证日期复审日期证书编号1234567891011121314152、安全生产责任制、安全生产管理制度至少包括：（1）安全生产责任制度；（2）安全培训教育制度；（3）安全检查和隐患整改管理制度；（4）安全检维修管理制度；（5）安全作业管理制度；（6）危险化学品安全管理制度；（7）生产设施安全管理制度；（8）安全投入保障制度；（9）劳动防护用品（具）和保健品发放管理制度；（10）事故管理制度；（11）职业卫生管理制

11、度；（12）仓库、罐区安全管理制度；（13）安全生产会议管理制度；（14）安全生产奖惩管理制度；（15）防火、防爆、防尘、防毒管理制度；（16）消防管理制度；（17）禁火、禁烟管理制度；（18）特种作业人员管理制度。3、安全生产技术操作规程、工艺规程安全生产技术操作规程主要包括：（1）每个产品生产及重要设备的安全技术操作规程；（2）各生产岗位的安全操作法，包括开停车、出料、包装、倒换、转换、装卸、运载以及紧急事故处理等操作；（3）生产设备、装置的安全检修规程；（4）各通用工种的安全操作规程，如管、钳、铆、锻、焊、木、铸、电工、运输工等等；（5）其他作业的安全规程，如：厂内各种作业安全技术规程；

12、锅炉、压力容器安全管理规程；气瓶、液化气体气瓶、溶解乙炔气瓶等充装、使用和储运的安全技术规程；易燃液体装卸罐安全操作规程；铁路槽车、汽车槽车、槽船运输安全技术规程。4、事故应急救援预案及其预案备案回执、预案演练计划、预案演练记录（相关图像资料，打印件或照片）5、重大危险源清单及管理档案6、危险化学品运输单位资质证明文件（委托文件及危险化学品运输单位的法人营业执照、道路运输经营许可证、机动车行驶证、驾驶证）复印件7、危化品登记材料，产品的一书一签（安全技术说明书、安全标签）8、危险化学品建设项目试生产（使用）方案9、试生产总结10、三级安全教育及日常安全教育培训情况三、工艺技术1、工艺流程简述及

13、工艺参数（1）工艺流程简述 (2)主要工艺参数2、原辅材料及动力消耗情况表3-1原辅材料及动力消耗一览表序号名称规格状态包装方式储存的点单位消耗定额（吨产品）年使用量最大储存量储存天数供应/运输方式备注3、产品（包括副产品、中间产品）生产情况表3-2产品（包括副产品、中间产品）生产情况序号名称规格状态包装方式储存地点单位年产量最大储存量储存天数运输方式备注12344、货物运输量及运输方式表3-3货物运输量及运输方式序号货物名称单位运入量运出量运输方式备注123456789四、主要装置设备及辅助设施清单1、生产设备（分工段或岗位列出，并在备注栏标注是否为特种设备；多个项目的分项目分别列出）表4-

14、1主要生产设备一览表序号主要设备名称规 格单位数量备注11.11.21.31.41.51.61.71.81.92、特种设备检测表4-2锅炉压力容器安装监督检验或检测及注册登记情况汇总表序号设备名称使用证/报告编号容器类别/型式检验/发证日期下次检验日期检测/检验单位表4-3 起重机械及厂内机动车辆检测及注册登记情况汇总表序号设备名称规格型号注册代码报告编号使用地点检验日期下次检验检测单位3、安全附件校验表4-4安全阀校验情况一览表序号型号及规格安装设备工作介质整定压力/MPa报告编号校验日期下次校验日期4、防爆电气设备清单表4-5 防爆电气设备清单序号设备名称功率（KW）电流互感器操作柱数量型

15、号防爆等级合计备注12455、 压力表（标准表）检定汇总表序号型号/规格（Mpa）安装设备工作介质检定结论证书编号校验日期有效期至6、 报警器检测情况汇总表序号仪器名称安装位置/证书编号型号规格检验日期检验结论下次检验日期检验单位五、公用工程及消防、应急救援器材1、建（构）筑物表5-1主要建筑物和构筑物一览表序号名 称层数占地面积（m2）建筑面积（m2）结构形式火灾危险性类别耐火等级备注1232、给排水（1）给水1）给水水源A、自来水公司供水自来水公司名称： 最大供水量： m3/h ，供水压力： Mpa，供水管道公称直径： ；若配备给水泵或储水设施：给水泵 台（ 开 备），供水能力为 m3/h

16、；储水设施： m3。B、地下水供水公司可用的深井共 眼，最大供水能力为 m3/h，最小（枯水季节）供水能力为 m3/h。若配备深水泵，深水泵有 台，规格型号： 无 ，供水能力 m3/h。2）给水系统A、新鲜水给水系统项目新鲜水用量为 m3/h，水压 Mpa，厂区内一次水供水管网公称直径 ，供水压力： Mpa，；厂区内工业用水管公称直径 ，供水压力： Mpa，最大供水能力： m3/h；消防水管公称直径 ，供水压力： Mpa，最大供水能力： m3/h；生活用水管公称直径 ，供水压力： Mpa，最大供水能力： m3/h。供水管材： 碳钢 敷设形式： 管架 B、循环水系统项目新水循环冷却水处理量 m3

17、/h凉水塔：数量 台，规格型号 ，处理能力 m3/h；循环水泵： 台，规格型号 ，流量 m3/h，扬程 m，转速 r/min ；循环水池： 座，规格：长 m，宽 m，深 m；循环水进口温度 ，压力 Mpa，出口温度 ，压力 Mpa。项目造气污水循环冷却水处理量 m3/h凉水塔：数量 台，规格型号 ，处理能力 m3/h；循环水泵： 台，规格型号 ，流量 m3/h，扬程 m，转速 r/min ；循环水池： 座，规格：长 m，宽 m，深 m；循环水进口温度 ，压力 Mpa，出口温度 ，压力 Mpa。C、工艺用水净水设备名称 ，型号 ，数量 组 ，制水能力 m3/h，主要质量指标： 出水电导率 项目需

18、要 m3/h。D、脱盐水（主要指锅炉用水）净水设备名称 ，型号 ，数量 组 ，制水能力 m3/h，主要质量指标： 项目需要 m3/h，用水主要质量指标： 注：若存在多个项目共用，需将其他项目用量列出；不涉及的，可不填。3、供配电变电所或变电站： ，架空电力线 KV KV厂区变压器：规格型号 ，数量 ； 台；柴油发电机或其他发电机组：规格型号 ，数量 台项目总用电负荷 KW注：若存在多个项目共用同一电源，需将其他项目用电负荷列出；不涉及的，可不填。4、供气/真空（1）供气1）仪表用气该项目仪表用气 Nm3/h，压力 MPa。气源由空气压缩机提供。空气压缩机：数量 台，型号为 ，单台排气量为 Nm

19、3/min，排气压力为 MPa。2）工艺用气该项目工艺用气 Nm3/h，压力 KPa。制气设备名称： ，数量 台，型号为 ，单台排气量为 Nm3/min，排气压力为 KPa。（2）真空真空机组/泵名称： 真空泵 ，数量 台，型号 ，真空度 MPa。项目真空度需要 MPa注：若存在多个项目共用，需将其他项目用量列出；不涉及的，可不填。5、供热（1）蒸汽锅炉规格型号： ，数量 台，额定供汽压力 Mpa，额定供汽温度 ，额定供汽能力 t/h项目年生产用汽量为 t/h，蒸汽压力 Mpa。（2）导热油炉规格型号： ，数量 台，有机热载体锅炉参数：出口压力 MPa，温度最高 、额定热功率 MW。该项目用导

20、热油炉供热需要量： 。6、消防（1）消防器材配备、分布图、消防水源、消防应急能力说明表5-2消防设施清单主要消防设施一览表序号生产装置名称耐火等级建筑层数消防设施规格型号1234567消防设施包括消火栓、水带、泡沫发生设施、泡沫器、干粉罐、消防水炮、蒸汽灭火、水枪、各类灭火器、火灾报警设施等，按车间、岗位分别列出。（2）消防水池、事故水池表5-3事故池（清净下水池）、消防水池尺寸序号名称长 m宽 m深 m容积m3备注1消防水池2事故水池（3）职工个体安全防护器具配备情况，包括现场药品配备、急救器材配备等（见表5-4）表5-4防护器材（含应急救援器材）配备清单序号名称规格型号数量配置地点1防护服

21、2呼吸器3长管防毒面具4防毒面具5手套6靴子7护目镜8淋洗器9急救药品110气体探测器防护器材包括防护服、呼吸器、长管防毒面具、防毒面具、各类手套、靴子、护目镜、淋洗器、洗眼器、急救药品等（4）消防水泵数量 台，规格型号 流量 m3/h，压力 Mpa，扬程 m（5）室内消防供水量 m3/h，室外消防供水量 m3/h。8、通风通风机械名称 ，规格型号 ，数量 台，是否为防爆： 9、自控仪表（1）控制方式：（2）各类仪表选型：（3）爆炸危险区域仪表防爆类型 增安型 ，防爆等级 （4）仪表控制及报警系统说明 （5）若采用DCS或PLC控制系统，说明控制点布置、数量及控制回路说明、工艺的安全联锁设计说

22、明、硬件说明等安全联锁一览表序号名称允许条件 （6）自控系统有效性试验记录（若有自控系统） （7）工艺设施安全联锁有效性验证记录（若有安全联锁）六、其他1、自然气象条件（包括气温、温度、降雨量、降雪量、全年主导风向、历年平均气压、历年日照小时数等）（1）气候 （2）气温 （3）降水量 （4）湿度和冻土深度 （5）日照（6）地震根据中国地震动参数区划图（GB183062001）确定，河东区抗震设防烈度为7度，设计基本地震加速度值为0.15g。见表6-1）项目周边环境及居民分布表（见表6-1）序号名称相对拟建厂址方位相对厂界距离(m)备注1N2N3S4SE5W6E7E附件项目名称： 项目编号：编号名称份数页数备注01020304050607080910111213141516 17181920212223专心-专注-专业