双向转诊单(共7页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上附件2 昭苏县人民医院和上级医疗单位双向转诊协议书甲方：昭苏县人民医院乙方（上级医院名称）为积极推进公立医院改革，进一步提高患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率。按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：一、在患者或家属知情同意的前提下，甲方将疑难、危重病员及其它符合上转指征的患者转至乙方诊治。二、乙方对甲方转送的危重患者优先安排诊疗，为患者提供优质、便捷的服务。三、在患者或家属知情同意的前提下，乙方将居住在甲方服务范围的康复期及其他符合下转条件的患者转至甲方进行后续和康复治疗。 四、双方

2、要及时向对方提供患者的有关诊疗资料，上级医疗机构要对下转患者要提出后续治疗和管理方案。五、下转的患者如病情发生变化，接受医院要及时与转出的上级医院联系，上级医院要及时安排经治医师参与诊疗，必要时派驻到基层单位指导诊疗。转出的上级医院派驻医师不收取会诊费。六、违约责任：本协议以更好地体现以患者为中心，双方承诺互不承担经济责任。如未按协议履行义务，则违约方应向市、县（市、区）卫生行政部门做出书面解释，并予改进。七、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。 八、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。甲方代表签字： 乙方代表签字：（单位盖章） （单位盖章）年 月 日 年 月 日附件2昭苏县人民

3、医院和下级医疗单位双向转诊协议书甲方： 昭苏县人民医院乙方： 乡镇卫生院名称为积极推进公立医院改革，进一步提高患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率。按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 一、甲方责任成立双向转诊服务工作小组，制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；对乡镇卫生院转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务； 对乡镇卫生院转

4、来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查； 对乡镇卫生院提供及时的会诊或急会诊，协助乡镇卫生院处理疑难病症。免费开展健康教育、保健咨询，义务对乡镇卫生院医生进行培训。采取长期进修或短期培训的方式，免费为乡镇卫生院培训业务骨干。将本单位基本情况、医疗特色、知名专家、大型医疗设备及优惠政策等编印成册，发至各乡镇卫生院医生手中，方便基层医生转诊。积极为乡镇卫生院提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。对康复期、诊断明确且病情稳

5、定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回乡镇卫生院，下转病人时，填写双向转诊下转单，向乡镇卫生院提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区后续的治疗、康复方案及诊治医生姓名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原乡镇卫生院，进行下一步的康复治疗。 二、乙方（乡镇卫生院）责任 乡镇卫生院医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支；乙方上转病人时填写双向转诊上转单，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原

6、因等情况，由经治医师签字并加盖公章；危急重症患者上转时，乙方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料；遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至甲方，不得索取任何费用；对上级医院转回本院进行后续治疗的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。三、未尽事宜随时通过双方协商解决。四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，卫生局一份。五、本协议有效期：_年_月_日至_年_月_日。甲方（签名）： 乙方（签名）：（单位盖章） （单位盖章）年 月 日 年 月 日附件3 昭苏县人民医院双向转诊单（存根）姓名 性别 年龄 门

7、诊/住院号 科别 转诊原因 转往医疗机构 患方联系电话 转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字 转诊医疗机构 转诊医生 昭苏县人民医院双向转诊（上转）单科别 门诊/住院号 患者姓名：性别：年龄：公费、职工医保、居民医保、新农合、自费转诊医疗机构：转往医疗机构：病情摘要及处置情况：转诊目的：转送方式：救护中心接送、转诊单位护送、患者自理患方知情同意签字：转出时间： 年 月 日 时 分上转机构盖章：转诊医生 转入接受医疗机构：时间： 年 月 日 时 分接诊医生 昭苏县人民医院双向转诊单（存根）姓名 性别 年龄 转出病区 床号 住院号 转诊原因 转往医疗机构 患方联系电话 转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字 转诊医疗机构 转诊医生 昭苏县人民医院双向转诊（下转） 科别 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：转往医疗卫生服务机构：转诊性质及部门：会诊 门诊 急诊 住院 其他：病情摘要及诊疗情况：（住院患者详见出院小结）后续治疗方案与管理建议：预约复诊或随访时间、方式：患者知情同意签字：转出（院）时间： 年 月 日 时 分下转机构盖章：转诊医生：接收时间：接诊医生：专心-专注-专业