模板支撑系统验收单(共20页).doc

《模板支撑系统验收单(共20页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《模板支撑系统验收单(共20页).doc（20页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：首层1-25轴交A-J轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：钢管、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按

2、施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见： 模板支撑验收交接记录移交部门接收部门接收部门 参加验收人员签名：支撑排架高度 m验收日期 年 月 日合格牌编号NO: 搭设班组及负责人

3、 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：首层26-67轴交A-J轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：钢管、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得

4、用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见： 模板支撑验收交接记录移交部门接收部门接收部门 参加验收人员签名：支撑排架高度 m验收日期 年 月 日合格牌编号NO: 搭

5、设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：二层1-25轴交A-J轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：松木、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设

6、计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见： 模板支撑验收交接记录移交部门接收部门接收部门 参加验收人员签名：支撑排架高度 m验收日期 年 月 日合格牌编

7、号NO: 搭设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：二层26-67轴交A-J轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：松木、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应

8、符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见： 模板支撑验收交接记录移交部门接收部门接收部门 参加验收人员签名：支撑排架高度 m验收日期 年

9、月 日合格牌编号NO: 搭设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：三层1-25轴交A-J轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：松木、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的

10、垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见： 模板支撑验收交接记录移交部门接收部门接收部门 参加验收人员签名：支撑排架高度 m验

11、收日期 年 月 日合格牌编号NO: 搭设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：三层26-67轴交A-J轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：松木、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱

12、稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见： 模板支撑验收交接记录移交部门接收部门接收部门 参加验收人员签名：支撑

13、排架高度 m验收日期 年 月 日合格牌编号NO: 搭设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：四层1-25轴交A-J轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：松木、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、

14、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见： 模板支撑验收交接记录移交部门接收部门接收部门 参加验收人

15、员签名：支撑排架高度 m验收日期 年 月 日合格牌编号NO: 搭设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：四层26-67轴交A-J轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：松木、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5，钢管应无严

16、重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见： 模板支撑验收交接记录移交部门接收部门接收部

17、门 参加验收人员签名：支撑排架高度 m验收日期 年 月 日合格牌编号NO: 搭设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：五层1-25轴交A-J轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：松木、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5

18、，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见： 模板支撑验收交接记录移交部门接

19、收部门接收部门 参加验收人员签名：支撑排架高度 m验收日期 年 月 日合格牌编号NO: 搭设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：五层26-67轴交A-J轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：松木、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得

20、小于483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见： 模板支撑验收交接

21、记录移交部门接收部门接收部门 参加验收人员签名：支撑排架高度 m验收日期 年 月 日合格牌编号NO: 搭设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：屋面层1-25轴交A-J轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：松木、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管

22、，管子外径不得小于483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见： 模

23、板支撑验收交接记录移交部门接收部门接收部门 参加验收人员签名：支撑排架高度 m验收日期 年 月 日合格牌编号NO: 搭设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：屋面层26-67轴交A-J轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：松木、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的

24、木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善

25、。验收意见： 模板支撑验收交接记录移交部门接收部门接收部门 参加验收人员签名：支撑排架高度 m验收日期 年 月 日合格牌编号NO: 搭设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑B栋 施工部位：首层1-39轴交A-D轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：钢管、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，不得采用易变形、腐朽、

26、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，

27、防护设施完善。验收意见： 模板支撑验收交接记录移交部门接收部门接收部门 参加验收人员签名：支撑排架高度 m验收日期 年 月 日合格牌编号NO: 搭设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：二层1-39轴交A-D轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：松木、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，不得采用易

28、变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可

29、靠的立足点，防护设施完善。验收意见： 模板支撑验收交接记录移交部门接收部门接收部门 参加验收人员签名：支撑排架高度 m验收日期 年 月 日合格牌编号NO: 搭设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：三层1-39轴交A-D轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：松木、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm

30、，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操

31、作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见： 模板支撑验收交接记录移交部门接收部门接收部门 参加验收人员签名：支撑排架高度 m验收日期 年 月 日合格牌编号NO: 搭设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：四层1-39轴交A-D轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：松木、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径

32、不得80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处

33、支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见： 模板支撑验收交接记录移交部门接收部门接收部门 参加验收人员签名：支撑排架高度 m验收日期 年 月 日合格牌编号NO: 搭设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：五层1-39轴交A-D轴楼板 施 工 单 位：荔波县建设工程有限责任公司 支撑材料：松木、木方料 安6-3-1 序号验收项目验 收 要 求检 点 记 录结 果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉

34、木，有效直径不得80mm，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求。4木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.55N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见： 模板支撑验收交接记录移交部门接收部门接收部门 参加验收人员签名：支撑排架高度 m验收日期 年 月 日合格牌编号NO: 搭设班组及负责人 施工负责人 项目经理监 理建设方代表模 板 支 撑 系 统 验 收 单 模板工程名称：长顺县顺景花苑A栋 施工部位：屋面层1-39轴交A-D轴楼板 施 工