(本科）第十三章 医疗保险法律制度教学ppt课件.ppt

《(本科）第十三章 医疗保险法律制度教学ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(本科）第十三章 医疗保险法律制度教学ppt课件.ppt（31页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、(本科）第十三章 医疗保险法律制度教学ppt课件第一节第一节医疗保险概述医疗保险概述第二节第二节 医疗保险法律内容医疗保险法律内容第三节第三节 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险第四节第四节 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险第五节第五节 新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度1.了解了解医疗保险法律制度的类型医疗保险法律制度的类型2.掌握掌握我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围、基金筹集、我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围、基金筹集、待遇给付标准待遇给付标准3.理解理解我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的现我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的现行制度行制度本章重点

2、：本章重点：我国城镇职工基本医疗保险的待遇给付标准我国城镇职工基本医疗保险的待遇给付标准本章难点：本章难点： 我国城镇职工基本医疗保险我国城镇职工基本医疗保险的报销水平的报销水平一、一、医疗保险法的概念医疗保险法的概念二、二、医疗保险涉及的主体及其相互关系医疗保险涉及的主体及其相互关系三、三、医疗保险法律制度的类型医疗保险法律制度的类型 医疗保险法是指人们医疗保险法是指人们因生病或非因工负伤因生病或非因工负伤需要治疗时，由国家或社会需要治疗时，由国家或社会为其提供必需的为其提供必需的医疗服务医疗服务及及物质帮助物质帮助的一种的一种社会保险法律社会保险法律制度。制度。 u医疗保险法律制度始建于医

3、疗保险法律制度始建于德国德国， 1883年年的的疾病社会保险法首疾病社会保险法首开强制性医疗保险的先河。开强制性医疗保险的先河。u我国我国2010年颁布的社会保险法明确了我国城镇基本医疗保险年颁布的社会保险法明确了我国城镇基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。制度包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。（一）医疗保险涉及的主体（一）医疗保险涉及的主体u 1. 政府政府u2. 医疗保险机构医疗保险机构u3. 医疗服务机构医疗服务机构u4. 被保险人被保险人u5. 用人单位用人单位（二）医疗保险各主体的关系（二）医疗保险各主体的关系1. 被保险人与医疗保险机构之间被保险人

4、与医疗保险机构之间u被保险人向医保机构缴纳保险费，医保机构为其提供保险服务2. 被保险人与医疗服务机构之间被保险人与医疗服务机构之间u被保险人从医疗服务机构选择所需要的医疗服务3. 医疗保险机构与医疗服务机构之间医疗保险机构与医疗服务机构之间u医疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用4. 政府与各方之间政府与各方之间u均起到管理和控制的作用u （一）社会保险模式（一）社会保险模式u （二）自愿保险模式（二）自愿保险模式u （三）全民免费医疗保险模式（三）全民免费医疗保险模式u （四）强制性医疗储蓄模式（四）强制性医疗储蓄模式一、医疗保险的范围和对象一、医疗保险的范围和对象二、医疗保险基金的筹集

5、及负担方式二、医疗保险基金的筹集及负担方式三、医疗保险待遇的内容三、医疗保险待遇的内容四、医疗保险基金的使用四、医疗保险基金的使用（一）国际劳工公约对医疗保险范围的规定（一）国际劳工公约对医疗保险范围的规定 医疗保险的受保人范围扩大到所有经济自主人口。（二）国外医疗保险的范围和对象（二）国外医疗保险的范围和对象 通常将医保的被保险人分为强制被保险人和任意被保险人，将普通劳动者规定为强制被保险人，将经济地位较高、收入较多或灵活就业人员规定为任意被保险人。 （一）政府全额负担（一）政府全额负担（二）政府和个人负担（二）政府和个人负担（三）政府、企业和个人负担（三）政府、企业和个人负担（四）企业和个

6、人负担（四）企业和个人负担（五）个人全额负担（五）个人全额负担（一）疾病津贴（一）疾病津贴 疾病津贴是对受保人因疾病中断工作而给予的经济补偿。疾病津贴的金额按受保人平均收入的一定比例发给，一般定为受保人工资的5075。（二）医疗服务（二）医疗服务 医疗服务是指受保人可以享受的疾病医疗服务。一般都包括普通医生的治疗、一定的住院治疗，以及必要的药品供应。（三）供养亲属的医疗照顾（三）供养亲属的医疗照顾 在向受保人提供医疗服务的同时，也应向其亲属提供类似的服务。 医疗保险基金是指参保者缴纳保险费后，保险机构依据医疗保险基金是指参保者缴纳保险费后，保险机构依据合同的规定或法律的规定，对被保险人合同的规

7、定或法律的规定，对被保险人因患病而发生的医因患病而发生的医疗费用疗费用进行给付，或者进行给付，或者直接补偿直接补偿医疗服务提供者为参保者医疗服务提供者为参保者提供适宜服务所需的提供适宜服务所需的费用费用。 医疗保险基金的使用可分为先付制和后付费。医疗保险基金的使用可分为先付制和后付费。 先付制先付制是指医疗保险机构在保险期刚开始就预先支付全部费用，无论是指医疗保险机构在保险期刚开始就预先支付全部费用，无论以后发生多少费用都由医院承担；以后发生多少费用都由医院承担； 后付制后付制则是指医疗保险机构在保险期末根据医疗机构提供服务的实际则是指医疗保险机构在保险期末根据医疗机构提供服务的实际情况如数支

8、付费用。情况如数支付费用。各国实践中经常采用的支付方式支付方式有： 1. 按服务项目付费 2. 按人头付费 3. 总额预算制 4. 按病种付费一、城镇职工基本医疗保险的覆盖范围一、城镇职工基本医疗保险的覆盖范围二、城镇职工基本医疗保险的基金筹集二、城镇职工基本医疗保险的基金筹集三、医疗保险基金的统筹及统账结合三、医疗保险基金的统筹及统账结合四、医疗保险待遇四、医疗保险待遇五、医疗费用的支付五、医疗费用的支付六、享受医疗保险待遇的条件六、享受医疗保险待遇的条件七、医疗保险基金支付的例外七、医疗保险基金支付的例外n城镇所有用人单位、机关、事业单位、社会团体、民办非企城镇所有用人单位、机关、事业单位

9、、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。n无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员制从业人员以及其他灵活就业人员可自愿参保，由其个人缴可自愿参保，由其个人缴纳基本医疗保险费。纳基本医疗保险费。社会保险法规定社会保险法规定：职工和用人单位职工和用人单位的共同缴费义务，退的共同缴费义务，退休职工如果达到国家规定年限的，休职工如果达到国家规定年限的，退休后不再缴费退休后不再缴费。u用人单位用人单位缴费率应控制在职工工资总额的缴费率应控制在职工工资总额的

10、6左右，左右，职工职工缴缴费率一般为本人工资收入的费率一般为本人工资收入的2。（一）医疗保险基金的统筹层次（一）医疗保险基金的统筹层次 原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，但也可以以县（市）为统筹单位。（二）医疗保险基金的统账结合（二）医疗保险基金的统账结合 目前我国城镇职工医疗保险基金由基本医疗保险基金即统筹基金和个人账户构成。 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建统筹基金，另一部分划入个人账户。 个人账户个人账户主要用于支付主要用于支付小额和门诊小额和门诊医疗费用，医疗费用，统筹基金统筹基金主要用于主要用于

11、住院住院（大病）医疗费用支出。（大病）医疗费用支出。 统筹基金的起付标准即起付线控制在当地职工年平均工资的统筹基金的起付标准即起付线控制在当地职工年平均工资的10左右，左右，封顶线原则上控制在当地职工年平均工资的封顶线原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。倍左右。 起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或个人自付。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或个人自付。 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。个人也要负担一定比例。参保人员医疗费用中的基本医疗保险基金支付部分，由社会

12、保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。u医疗统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。 要想享受医疗保险待遇，首先必须要想享受医疗保险待遇，首先必须参保缴费参保缴费，其次必须符合，其次必须符合“两定点，三两定点，三目录目录”的规定的规定。 目前我国医疗费用的支付报销机制是与定点机构联系在一起的。只有在目前我国医疗费用的支付报销机制是与定点机构联系在一起的。只有在定点医疗机构进行治疗以及在定点药店购买药品，医疗费用才能报销。定点医疗机构进行治疗以及在定点药店购买药品，医疗费用才能报销。 不纳入不纳入基本医疗保险基金支付的范围包括：基本医疗保险基金支付的范围包括： (1

13、)应当从工伤保险基金支付的（2）应当由第三人负担的（3）应当由公共卫生服务负担的（4）在境外就医的 一、目标与原则一、目标与原则二、覆盖范围和对象二、覆盖范围和对象三、基金筹集三、基金筹集四、医疗费用的支付四、医疗费用的支付目标：目标： 2007年在有条件的省份选择两至三个城市启动试点，2008年扩大试点，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。原则：原则： 试点工作坚持低水平起步，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平。坚持自愿原则，充分尊重群众意愿。不属于不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的阶段的学生学生

14、、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。愿参加城镇居民基本医疗保险。学生包括：职业高中、中专、技校学生 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主以家庭缴费为主，政府政府给予适当给予适当补助补助。 对试点城市的参保居民，政府每年按不低对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均于人均40元给予补助元给予补助。 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险基金基金重点重点用于用于参保居民的参保居民的住院和门诊大病住院和门诊大病医疗支出。医疗支出。 对在对在基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费发生的符合规定的医疗费

15、用，用，支付比例支付比例原则上原则上不低于不低于50； 累计门诊医疗费较高的部分，可以适当提高支付累计门诊医疗费较高的部分，可以适当提高支付比例。比例。一、新型农村合作医疗保险的内容一、新型农村合作医疗保险的内容二、合作医疗基金的管理二、合作医疗基金的管理（一）覆盖范围（一）覆盖范围 新型农村合作医疗制度覆盖到全体农村居民。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。（二）基金的筹集（二）基金的筹集 新型农村合作医疗制度实行农民个人自愿缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，多方筹集医疗保险基金。 个人缴费是筹资的基础，政府资助是引导筹资的前提，集体扶持是合作医疗的条件。（三）医疗费用的支付（三）医疗费用的支付 采取 “后付制”1.基金收入 基金收入包括乡镇征缴、各级财政拨款、企业赞助、上年结余等。2.基金分配 对所有收入的基金由县农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办）统一保管，并且采用严格的收支两条线管理方式。 3.基金支出 农村合管办从银行专用收入账户转出一部分基金到现金支出账户和银行专用支出账户，由合管部门从现金支出账户直接支付给参合人员。