(本科）第6章医疗社会保障教学ppt课件.ppt

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1、(本科）第6章医疗社会保障教学ppt课件第6章 医疗社会保障l6.1医疗社会保障概述l6.2 外国医疗社会保障l6.3我国医疗社会保障学习目标1了解医疗社会保障体系的各部分在整个体系中的地位及发挥的作用；2掌握医疗保险基金的筹集方式、支付方式及其监管内容；3在认识外国医疗社会保险主要内容的基础上指出它们对我国的可借鉴之处；4描述我国城镇职工基本医疗保险制度的改革背景和改革措施；5指出我国新型农村合作医疗制度相对于传统农村合作医疗制度所作的变化之处。6.1 医疗社会保障概述医疗社会保障概述l基本内涵基本内涵l保障体系保障体系l三方之间的关系三方之间的关系l基本功能基本功能 6.1.1 基本内涵l

2、 医疗社会保障是整个社会保障制度中的重要组成部分，它是指由政府从财政、政策和技术上为广大国民提供某些或全部基本的医疗健康服务，以改善他们健康状况的一种社会保障制度。l 世界卫生组织（WHO）组织法中提到：政府对其人民的健康负有责任，只有通过适当的卫生保健和社会措施才能履行其职责 6.1.2 保障体系 医疗保障体系补充医疗保险 基本医疗保险 护理社会保险 医疗社会救助 6.1.2 保障体系1、基本医疗保险、基本医疗保险l基本医疗保险遵循保障基本医疗服务水平原则,社会化原则和公平与效率对等原则等.l在管理上,一般实行基本医疗保险的行政管理与业务管理相分离 6.1.2 保障体系2、医疗社会救助、医疗

3、社会救助l 医疗社会救助是多层次医疗社会保障制度中的一个很重要层次，对基本医疗保险制度起一个补充，在整个医疗社会保障制度中起了一个托底作用。只有解决好贫困人群的最基本的医疗保障问题，才能保证他们的生活基本需要 6.1.2 保障体系3、护理社会保险、护理社会保险l 护理社会保险为生活不能自理的社会成员提供两种护理服务,一是生活护理;二是医疗护理 l 实施对象具体可以分为两类社会成员,一是不能自理的老年人;二是较年轻的残疾人 6.1.2 保障体系4、补充医疗保险、补充医疗保险l 对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群不同层次的医疗需要，则要通过补充医疗保险来实现实施形式：实施形式： 补贴制 病种制

4、 借贷制6.1.3 三方之间的关系 1、供应方、需求方和保险方的内涵、供应方、需求方和保险方的内涵l供应方：供应方：政府行政管理部门认定的医疗服务提供者如医院等,它提供疾病治疗服务等 l需求方：需求方：基本医疗保险待遇的享受对象,即参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的社会成员l保险方：保险方：基本医疗保险的管理部门,一般是由政府组织成立的机构,它代表政府对基本医疗保险行使管理权 6.1.3 三方之间的关系2、三方之间的关系、三方之间的关系保险方 需求方 供应方 缴纳医疗保险费 支付医疗费用 提供医疗服务6.1.3 三方之间的关系3、基金管理、基金管理l基金筹集l基金支付 l基金监管 6.1.

5、4 基本功能 1、稳定社会、稳定社会l 使没有经济来源、经济贫困、遭遇不幸和一切社会工作者在失去工作能力或工作岗位后，还能维持基本的生活水平，享有基本的卫生服务，能够满足基本的健康需求，从而消除社会成员的不安全感，社会得以稳定发展 。具体表现在：l保证医疗卫生服务中的机会公平保证医疗卫生服务中的机会公平 l保证医疗卫生服务中的结果公平保证医疗卫生服务中的结果公平 6.1.4 基本功能2、提高社会效率、提高社会效率l维持劳动力再生产l合理分配医疗卫生资源l人权保护6.2 外国医疗社会保障外国医疗社会保障l英国基本医疗制度l美国基本医疗制度l德国基本医疗保险制度l日本护理社会保险 6.2.1 英国

6、基本医疗制度l 英国基本医疗制度的最大特征就是没有实施保险方式,而是实行税收方式,即资金主要来自于国家财政,因此对所有国民几乎实行均等的保险待遇.英国实行了国民医疗保健服务的基本医疗制度 6.2.1 英国基本医疗制度1、医院的专业医疗服务、医院的专业医疗服务 通过家庭医生的介绍,国民接受医院专业医生的医疗服务,医院免费为所有国民提供医疗服务 2、家庭保健服务、家庭保健服务 所有国民选择自己的一般家庭医生并事前登记,除了急救医疗以外,一般首先接受家庭医生的治疗服务 6.2.1 英国基本医疗制度3、部分负担制度、部分负担制度 儿童,低收入家庭和生育前后妇女不属于这个个人负担制度的实施对象.4、国民

7、保健服务的财源、国民保健服务的财源 根据2000年英格兰的预算,来自于税收占到80%,保险费占到12%,病人自己负担等占到8%. 6.2.1 英国基本医疗制度5、医生的报酬、医生的报酬 在医院工作的医生主要根据职称等来确定报酬,主要是基本工资.家庭医生主要根据登记病人数支付的人头报酬为基本工资 6、管理体制、管理体制 医院等组成提供医疗服务并实行独立核算的NHS联合会,从医疗保健管理部门中独立出来 6.2.2 美国基本医疗制度 l 美国的现行医疗保险制度中,最大特征就是没有以所有国民为实施对象的基本医疗保险制度.作为基本医疗制度,只有以65岁以上老人和残疾人为实施对象的老人残疾人医疗保险制度l

8、 大部分国民只能参加各种保险机构(HMO)和民间医疗保险公司等举办的医疗保险制度.因此,大部分美国公民主要依靠民间医疗保险来满足自身的医疗需求,民间医疗保险发挥着很大作用 6.2.2 美国基本医疗制度l医院保险方案医院保险方案(HI)l补充医疗保险方案补充医疗保险方案(SMI)医院保险方案(HI)1、支付条件、支付条件l 医院保险方案的实施范围包括基于联邦社会养老金制度和铁路职工退休制度的65岁以上的养老金领取者.它还包括具有残疾养老金领取资格但未满65岁的残疾人以及患有需要肾脏透析与肾脏移植的慢性肾脏病的受保劳动者.1983年1月扩大到联邦公务员和1986年1月1日起受雇的所有州和地方公务员

9、. 医院保险方案(HI)2、支付内容、支付内容 住院病人医疗服务 护理之家服务 肺结核精神病医院服务等 末期病人的服务 居家医疗服务 医院保险方案(HI) 3、财源和支付方式、财源和支付方式l 医院保险基金来自于单位和职工个人以及个体经营者缴纳的一部分社会保障税 l 医疗费用是由联邦保健财政部通过州保健机构等保险业务经办机构支付给各个医院.保险业务经办机构对所支付的医疗费用进行审查 补充医疗保险方案(SMI)1、支付条件、支付条件 首先是65岁以上并每月已经缴纳保险费的国民 2、支付内容、支付内容 支付各种医疗服务80%的医疗费用,支付方式是直接归还给病人或者直接支付给医疗服务供应者.从199

10、2年起,病人首先必须负担100美元的医疗费用,其次支付20%的医疗费用 补充医疗保险方案(SMI)3、财源、财源 l由受保者每月缴纳50美元的保险费和联邦财政补助所构成,并形成补充医疗保险信托基金.联邦保健财政部通过州保健机构等保险业务经办负责人支付给各个医疗机构.补充医疗保险方案(SMI)4、老人、老人残疾人医疗保险残疾人医疗保险+选择性计划选择性计划 l组合服务计划,即HMO,其他医疗服务供应机构的服务组合l为高额负担病人设立的医疗费储蓄账户计划l民间的服务组合计划 6.2.3 德国基本医疗保险制度 1、主要支付条件、主要支付条件l 德国基本医疗保险制度分为以一般劳动者和职工为实施对象的一

11、般医疗保险和以个体经营农民为实施对象的农业工作者医疗保险 6.2.3 德国基本医疗保险制度2、主要支付内容、主要支付内容 l 一般医疗保险制度的支付内容分为疾病支付,生育支付,居家护理支付,家庭援助支付,康复支付,交通费以及丧葬费.l 其中,疾病支付又包括医疗支付,药品支付,治疗用品支付,保养疗养支付,预防支付,伤病补助,住院支付; 生育支付又包括分娩或者怀孕时的助产以及医疗支付,分娩补助,生育补助,保育补助 6.2.3 德国基本医疗保险制度3、医生报酬、医生报酬l首先从医疗基金支付给保险医疗协会报酬总额,其次保险医疗协会则根据一定标准分配给各个契约医生.l报酬总额的计算方法有人头方式,件数方

12、式,定额方式等,分配标准则是由保险医疗协会与医疗基金联合会之间通过签订合同来决定.6.2.3 德国基本医疗保险制度4、财源、财源 l 德国基本医疗制度的最大特征就是实行保险方式,即其财源主要依赖保险费l 虽然国家财政对矿山职工医疗保险,学生医疗保险,残疾人医疗保险实行补助,但国家财政负担不超过医疗保险资金总额的3%6.2.4 日本护理社会保险l 2000年4月1日,日本开始实行护理社会保险制度,成为世界上建立护理社会保险的少数国家之一 1、实施范围、实施范围 l实施对象分为65岁以上的第一号受保者和40岁以上65岁未满医疗保险参加者的第二号受保者 6.2.4 日本护理社会保险2、要护理认定等、

13、要护理认定等 l需要接受护理服务时,首先必须接受要护理认定或者要支援认定 3、利用者负担、利用者负担l利用者基本上负担10%的护理服务费用，除这个费用之外,机构入住者需要负担餐费和日常生活费用 6.2.4 日本护理社会保险4、保险费、保险费 l关于第一号受保者的保险费关于第一号受保者的保险费l关于第二号受保者的保险费关于第二号受保者的保险费 6.2.4 日本护理社会保险5、保险待遇支付、保险待遇支付l对要护理者,提供各种居家服务和机构服务;对要援助者,提供居家服务 居家服务 机构服务 要护理者 要援助者 上门与去机构服务:上门护理,上门洗澡护理,上门看护,上门康复训练,去机构护理,去机构康复训

14、练,借给福利用品机构短期入住服务:机构短期入住护理,机构短期入住疗养护理其他:居家疗养管理指导,痴呆对付型共同生活护理,特定机构入住者生活护理,支付购买福利用品的费用,支付住宅改造费用 同上(除了痴呆对付型共同生活护理) 护理老人福利机构护理老人福利机构：特别养护老人院护理老人保健机构护理老人保健机构护理疗养型医疗护理疗养型医疗机构：机构：疗养病床,老年性痴呆疾病疗养病房没有 6.2.4 日本护理社会保险6、财源、财源 l一半资金来自于保险费,另外一半由国家财政负担 7、保险者、保险者l保险者是市町村与特别区,它们是与国民关系最密切的行政部门,中央政府, 都道府县和医疗保险者从各个方面对市町村

15、给予支持. 6.3 我国医疗社会保障l传统医疗社会保障传统医疗社会保障 l医疗社会保障改革医疗社会保障改革6.3.1 传统医疗社会保障l 我国传统的医疗社会保障是指改革开放以前的制度.当时,我国的医疗社会保障只有基本医疗保险,没有医疗社会救助和护理社会保险.而基本医疗保险制度主要是由城镇基本医疗保险和农村合作医疗两大部分所组成. l城镇医疗社会保障城镇医疗社会保障l农村合作医疗农村合作医疗城镇基本医疗保险1、劳保医疗制度、劳保医疗制度 l 开始，参加劳动保险的单位缴纳本单位标准工资总额3%的劳动保险费,并在税前列支,同时建立劳动保险基金,职工的医疗待遇都从本单位的劳动保险基金中支付. l 随着

16、国有企业缴纳劳动保险费政策的被废除,职工劳保医疗待遇变成了从本企业营业外列支,而且对它的管理改为由本企业的劳动人事部门来管理. 城镇基本医疗保险2、公费医疗制度、公费医疗制度 l 公费医疗制度的资金来源全部是国家财政拨款,并由卫生部与财政部对它实行共同管理,具体管理机构设在卫生行政部门. l 但随着加入公费医疗制度的人数增加以及医疗费用的上升，作出了一些新的规定如对报销范围规定了一定限制.农村合作医疗 农村合作医疗制度是计划经济时期少数的农村社会保障制度之一,在当时解决农民看病难,减轻农民医疗费用负担方面,发挥了一定作用 6.3.2 医疗社会保障改革l城镇基本医疗保险改革城镇基本医疗保险改革l

17、农村合作医疗制度改革农村合作医疗制度改革城镇基本医疗保险改革1、改革背景、改革背景 l医疗费用增长过快 l财政负担加重l浪费严重l医疗服务水平低l社会不公平城镇基本医疗保险改革2、改革过程、改革过程l初步探索阶段(1978年-1987年) l正式试点阶段（1988年1993年） l社会统筹和个人账户相结合的改革阶段（1994年1996年） l扩大试点改革阶段（1996年1998年） l全面改革阶段（1998年至今） 城镇基本医疗保险改革3、现行城镇职工基本医疗保险制度、现行城镇职工基本医疗保险制度 l实施的基本原则l实施范围l缴费比率l实行社会统筹和个人账户相结合制度l起付线和最高支付限额l社

18、会统筹层次l一些其他规定 农村合作医疗制度改革1、改革背景、改革背景 l农村经济体制改革l保障功能差l医疗保障需求增强农村合作医疗制度改革2、改革过程、改革过程 l探索性阶段(1978年-1992年) l试点性改革阶段(1993年-2002年) l全面改革阶段(2003年-至今)案例:我国新型农村医疗保险所面临的主要问题l资金不足问题l 我国建立新型农村医疗保险制度所面临的最大困难在于资金不足.第一,大部分农村居民的生活水平还比较低,他们缴纳医疗保险费的经济能力还不强.第二,我国各级财政能力有限.l自愿参加方式的缺陷l正因为在我国农村居民中普遍存在着一个缴费能力不强,以及各地之间的差异很大,因

19、此我国对新型农村医疗保险制度只能实行自愿参加方式.但这种加入方式使得一部分具有缴费经济能力的农村居民也没有参加.第一,农村居民对这个制度的不熟悉和不信任.第二,一部分农村居民抱有侥幸心理.案例:我国新型农村医疗保险所面临的主要问题l社会统筹层次低l新型农村医疗保险制度的社会统筹层次局限于乡镇级甚至村级.这么低的社会统筹层次会带来了一系列问题.第一,首先会导致这种制度的抗风险能力差问题.根据大数法则,基金规模越大,抗风险能力越强.从这一原则出发,社会统筹层次越高,基金规模越大;反之,则越差.第二,社会统筹层次低,基金越分散,基金管理越困难.l保障水平低l农村居民在享受新型农村医疗保险待遇的同时,

20、自己负担相当多比例的医疗费用.而且往往设置一个最高支付限额条件,使得这个制度的保障功能更加低下.当然导致保障功能差的根本原因在于新型农村医疗保险制度的资金来源不足,缴费标准低和财政补贴标准低必然会导致支付待遇差的问题.思考题1.如何为没有缴费能力的农村居民建立新型医疗保险制度?2.如何解决经济欠发达农村地区的新型医疗保险资金不足问题?3.为什么一部分有经济能力的农民也不愿意参加这一制度? 练习题l1.医疗社会保障体系由哪些部分组成?l2.英国基本医疗制度的最大特征是什么?l3.为什么美国民间医疗保险制度比较发达?l4.德国基本医疗保险资金主要来自于哪些方面?l5.日本为什么要实行护理社会保险制度?l6.目前我国城镇基本医疗保险存在哪些问题?l7.新型农村医疗保险与传统合作医疗之间的最大区别是什么?l8.新型农村医疗保险面临的最大困难是什么?