关键环节重点部门岗位安全管理标准与措施 .docx

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1、精品名师归纳总结建始到人民医院医院医疗质量关键环节、重点部门岗位安全治理标准与措施各临床医技科室：为保证和连续不断提高医疗质量，使医疗质量治理逐步规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，制定本标准与措施：一手术系列科室（一）标准1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。2、病人住院诊断精确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用 35 ）。3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日14 天，择期手术术前住院日 3 天等。4、患者对医疗服务中意度达到95% 以上。5、病历质量依据医疗事故处理条例病历书写规范执行6、甲级病历95% ，无丙级病历。7、消毒灭菌依据“医院感染”相关法律

2、法规执行。（二）措施1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。2、积极行术前检查，挑选正确、最快，最相宜的手术时机和方式。3、严格执行医院择期手术治理制度，时限3 天内，疑难危重病员准时会诊争论，报告相关部门和院领导。4、加强医患沟通，充分爱护患者的合法权益，敬重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特别珍贵仪器检查、特别治可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结疗、手术方式及并发症等具体情形告知患者或家属，并让其同意、签字。5、按标准书写病历，准时、规范，字迹清晰，内容完整，科主任最终审查签字。6、加强质量掌握、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。显现医疗纠

3、纷，经调查确有过错依据医院相关规定执 行，构成犯罪的移交司法部门。二非手术系列科室（一）、标准：1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。2、住院病人确诊时限、诊断精确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标准。3、尽力缩短诊治时间，做到诊治准时。4、病人对医疗服务的中意度 95% 以上。5、病历及相关医疗文书书写规范，病历甲级率95% ，无丙级病历。（二）措施：1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。2、严格执行“三级”检诊和查房制度准时诊治：入院即完成首次 病程记录。 24小时内完成病历及一般帮助检查。48 小时内完成三级医师查房记录。 3 日内确诊（以上执行中特别情形

4、除外）。不答应拖延诊治时间。3、保证诊治质量：严格依据医疗诊治程序，合理检查、准时诊断，依据病情合理用药，力求提高诊断精确率、治愈率、好转率，降低可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结无效率和死亡率。4、 提高患者对医疗服务中意度：认真爱护患者的合法权益，敬重患者人格权、知情同意权、挑选权、隐私权，让病人对诊治情形、特别检查治疗、费用标准具体明白，让其同意、签字为准。5、病历书写准时，表述精确，内容齐全，不断提高甲级病历率。6、加强质量掌握、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。三医技系统：（一）、标准：1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。2、相关帮助

5、科室所出的报告真实牢靠、无误，对临床具有较为准确的参考价值。3、各种报告单书写清晰，字迹工整，主次分明，规范。4、相关帮助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查。5、热忱服务，耐心说明。病人对帮助检查中意度达到95% 以上。6、医疗废物按医疗废物治理条例实施。（二）、措施：1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。2、报告单要有复核人签字（只有一人的帮助科室除外）。3、杜绝无资质人员发报告单。4、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结5、杜绝进行非医学性别检查。6、服务热忱，说明耐心，帮助搬动、挽扶病人，动作轻

6、柔，尽可能供应便民服务措施，不断提高患者对医技科室帮助检查的中意度。 7、加强质量掌握、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。显现医疗纠纷，经调查确有过错依据医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。关键环节、重点部门和重要岗位一、 急危重病员质量安全治理标准及措施、标准：(1) 急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原就，快速、高效。(2) 病历书写准时、精确、规范，依据病历书写规范执行。(3) 会诊争论依据相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在10分钟到达现场。(4) 门诊、急诊留观不得超过24 小时，住院病人 3 日未明确诊断或病情恶化者必需组织相关专业会诊争论，

7、尽快明确诊断，制定相应诊治方案和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行争论分析。(5) 紧急手术应在 5 分钟内开出术前医嘱， 20 分钟内做好必要的术前检查及相关预备，麻醉科在接到通知后应立刻前往病人所在的点病房、急诊科、放射科、B 超室等的 检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必需在 30 分钟内完成各项预备。急症抢救手术由有关专科按医可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结(6) 急危重病员抢救胜利率 80% 。(7) 急救药品物品齐全，设备处于正常状态。(8) 消毒隔离依据相关法律法规和医院感染相关规定执行。、措施：(1) 认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

8、(2) 为急危重病员的检查、入院、手术等开创“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。(3) 急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力协作，提前做好预备，必需有医护人员伴随和护送，并预备必要的抢救药品和设备。(4) 参与医务人员的培训，人人娴熟把握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。(5) 在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。(6) 严密观看病情，记录要准时具体，用药处置要精确，对危险病人应就的抢救，待病情稳固后方可移动。(7) 严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以(8) 准时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护

9、方案、有创检查应征得本人、家属或托付人同意，并签署医疗同意书。(9) 准时完成病历书写和记录。(10) 加强质量掌握、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。显现医疗纠纷，经调查确有过错依据医院相关规定执可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结行，构成犯罪的移交司法部门。二、手术、围手术期安全治理标准和措施一标准：四术前检查齐全，预备完善。五术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前争论，制定有较具体的手术方案。六择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参与手术的医护人员必需按时做好预备和参与手术，急诊手术随叫随到。七麻醉师术前必需查看病

10、员，制定麻醉方案。八病历书写依据病历书写规范标准执行。九术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。十手术人员支配依据手术分级治理标准执行。十一消毒灭菌消毒隔离依据相关法律法规和医院感染相关规定执行。十二手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必需满意手术麻醉需要。十三医疗废物按医疗废物治理条例实施。二措施：(1) 严格执行手术和围手术期治理制度。(2) 择期手术前，必需完成必要的帮助检查，尽可能明确诊断， 按规定进行术前争论。(3) 做好各项术前预备工作，订正手术禁忌症相对禁忌症。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结(4) 术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书

11、及相关医疗文书。(5) 严格执行手术分级治理制度。(6)(7) 严格执行手术操作规范，认真解剖，精确操作，爱惜组织。(8) 麻醉师必需进行麻醉探视、术前争论案。做好麻醉预备、术中治理、术后治理和随访。严格把握拔管指征，不得随便带管回病房。(9) 严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原就。(10) 严格手术器械治理，术前术后清点无误。(11) 严格查对制定。(12) 严格请示汇报制定手术支配的变动、术中发觉反常、“意外” 等均应准时请示上级医师、科主任，必要时应立刻向医务处、业务副院 长或院长汇报。(13) 准时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。(14) 标本必需病检，必要时展现给病员及

12、家属。(15) 麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在 24 小时内作好随访记录，特别情形时准时、多次随访。(16) 主管（刀）医生准时下达术后医嘱，准时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。(17) 病区护理依据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康训练、康复指导工作。(18) 急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简洁的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不答应开展其他手术(19) 加强质量掌握、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结与绩效工资挂钩。显现医疗纠纷，经调查确有过错依据医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门

13、。三、有创诊疗操作安全治理标准和措施一标准：(1) 操作人员必需具有相应资格。(2) 有创诊疗操作工程必需是必要的、可行的。(3) 病员及家属同意。(4) 配备必要的抢救药品和设备。(5) 消毒灭菌消毒隔离依据相关法律法规和医院感染相关规定执行。(6) 医疗废物按医疗废物治理条例实施。二措施：(1) 严禁无资质人员操作。(2) 充分敬重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。(3) 严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4) 认真做好操作前的各项预备工作，如：病员心理预备、物质器械、药品、人员等等。(5) 准时完成相关操作记录。(6) 操作完成后准时

14、告知操作结果交代留意事项并认真做好护理、观看和随访工作。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结十四急救急诊安全治理标准一标准： 、 急诊急救人员相对固定（75 ），具有必需具有较高的政治素养和具有肯定临床体会及技术水平的医师、护士，必需具有较高的急 救意识和急救综合才能。 、 院前急救人员 24 小时待命，接到指令后5 分内出车，快速到达现场开展急救，待病情答应准时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。 、 急诊抢救药品预备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满意院内院前急救需要。 、 病历质量依据病历书写规范执行。 、 各种突发大事发生后立刻启动医院相应突发

15、大事应急处理预案。二措施： 、 加强爱岗训练和医德医风训练，培育爱岗敬业、勇于贡献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。 、 医护人员包括抢救车驾驶员定期举办急救演练和培训。 、 严密观看急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。 、 遇重大抢救，应立刻上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。 、 加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，准时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结 、 进入我院的急救病员依据医院急救病员“绿色通道”组织急救 、 加强质量掌握、检查和考核，、

16、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。显现医疗纠纷，经调查确有过错依据医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。五、新生儿室安全治理标准一标准：、 新生儿室应保持清洁整齐和相宜的温度、湿度，通风良好。、 新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。、 工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。、 病历质量依据病历书写规范及执行。、 医疗废物按医疗废物治理条例实施。二措施：、 室内每日通风换气、进行空气消毒。、 新生儿室有医护人员 24 小时守护。严格交接班制度，必需床旁交接。严密观看，准时发觉处理反常情形。保暖热水袋温度不超过摄氏 45 度。热水袋应

17、加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。、 工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。、 新生儿室内的器械、物品均应固定专用。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结、 新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩， 新生儿的衣服、尿布必需经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。、 新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。、 新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。、 准时与家长沟通沟通，通报新生儿现状和观看治疗方案，并签署

18、知情同意书和相关医疗文书。、 加强质量掌握、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。六、婴儿（小儿）病房安全治理标准（一）、标准：、 婴儿（小儿）病房应保持清洁、整齐、温馨、安全和相宜的温度、湿度环境，通风良好。、 婴儿（小儿）病房工作人员无传染病和流行病。、 婴儿（小儿）住院应有亲人陪伴，叮嘱家长守护好孩子。、 病历质量依据病历书写规范执行。、 医疗废物按医疗废物治理条例实施。（二）、措施：、 室内每日通风换气或空气消毒。、 医务人员接触婴儿（小儿）前后洗净手。、 患儿用品由家长自带专用，加强健康宣扬和喂养指导。、 患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。、 严格执行查房制度、

19、交接班制度、查对制度、病房巡察制度可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结和病案书写制度。、 无陪病房或无陪伴患儿，必需有医护人员专人守护，登记家长的牢靠快速的联系方式，对生疏人要提高小心，加以询问和登记。、 加强质量掌握、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。显现医疗纠纷，经调查确有过错依据医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。七、内窥镜按安全治理标准（一）、标准：、 诊疗操作依据相关内窥镜技术操作规范和流程执行。、 检查室必需配备必要的抢救药品和设备。、 消毒灭菌依据内镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行。、 检查报告准时、描述精确、结论科学，有活体组织病

20、理检查者以病理报告为准。、 医疗废物按医疗废物治理条例实施。（二）、措施：、 操作医师必需明白相关病史，把握检查的适应症、（相对） 禁忌症，检查前必需进行必要的预备（如心理、胃肠道等等），应争取 先做肝功能、 HBV 、HCV标记物检查，反常者，应严格消毒隔离。特别情形下未作以上检查的，应视作反常者处理。、 HbsAg 、HCV阳性病人和其他特别感染病人用过内窥镜应先消毒再清洗灭菌。每天工作终止后，必需对吸引瓶、吸引管、清 洗、酶洗、冲洗槽、台面及的面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监

21、测，并记录。、 对发觉反常组织必需进行活体组织病理学检查。、 对个别高危病员必需进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救预备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。、 检查前必需履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。、 加强质量掌握、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。显现医疗纠纷，经调查确有过错依据医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。八、产房安全治理标准（一）、标准：、 产房应保持清洁整齐和相宜的温度、湿度，通风良好。、 产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。、 产房严格执行 24 小时值班制。、 工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员

22、不得入内。谢绝参观、探视。、 产妇在产后一般留观 1-2 小时，无特别情形才可送回病房。、 诞生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。、 病历质量依据病历书写规范执行。、 工作人员进入产房时，必需穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结、 医疗废物按医疗废物治理条例实施。（二）、措施：、 值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。、 产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置， 专人保管，定期检查、修理，准时补充和更换。、 应热忱接待产妇，严密测血压、听胎心、

23、观看产程。产妇在待产和分娩过程中应及发觉和处理反常情形。、 产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培育。可疑患有传染病的产妇，分娩时应实行隔离措施，产后准时消毒处理，分娩终止后，准时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归仍原位。每周大清扫一次，每月空气培育一次，各种消毒物品每周定期灭菌一 次，各种消毒液按规定更换。、 接生后，接生人员应准时、精确的填写产程、临产、新生儿和诞生证等记录。、 新生儿诞生后要准时让产妇和亲人知晓相关情形，指标新生儿标识卡。、 产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。、 加强质量掌握、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。九、 I

24、CU 安全治理标（一）、标准：、 ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。、 执行 ICU依据 ICU转入病人制度、 ICU转出病人制可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结度。、 执行 ICU 交接班制度、 ICU 医生值班制度， 24 小时专人值班监护。、 执行医务人员进入ICU的治理制度、ICU探视制度。、 病历书写依据病历书写基本规范执行。、 消毒灭菌消毒隔离依据相关法律法规和医院感染相关规定执行。、 医疗废物按医疗废物治理条例实施。（二）、措施：、严格执行 ICU 工作常规。、ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时把握病情及变化，准时会诊和争论，准时处理病情变化。、准时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗方案等。、严格交接班，班班交接、床头交接。、非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。、患者的家属需留下电话号码，以便必要时准时取得联系。、保持仪器、设备完好，建立珍贵仪器使用登记卡和交接制度，娴熟把握仪器、设备操作、使用、爱护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。、加强质量掌握、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载