自贡市医疗保险事业管理局医疗保险管理工作汇报材料 .docx

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1、精品名师归纳总结不断完善医疗保险监督体系促进医疗保险健康和谐进展随着我市的基本医疗保险体系的逐步建立和完善，医疗保险在推动我市的经济进展促进社会稳固的工作中发挥着 越来越重要的作用。利用社会一切可以利用的力气共同参与监督，是医疗保险顺当实施的重要保证。医疗保险监督是医疗保险治理的重要组成部分，也是医疗保险治理过程中不行或缺的重要环节。在医保监督体系中，作为社会监督发挥着愈来愈重要的作用。我们市医保局坚持每个季度召开一次监督员工作会，各位监督员也在百忙之中抽出珍贵的时间，来关怀我市的医疗保险治理工作，为我市的医保工作把脉和呼吁，在此特别感谢各位领导。下面我把今年我市的医疗保险工作向大家做个汇 报

2、。一、我市医疗保险的运行情形（一） 城镇职工基本医疗保险的运行情形。截止到 20XX年 9 月底，全市参与基本医疗保险的单 位 3868户，参保人数 36.5万人， 参保率达91% 。全市敏捷就业人员参保人数为2.9万人，农夫工参保人员为2.9万人。20XX年 1-9月，全市共征收基本医疗保险费3.1亿元。20XX年 1-9月全市共支出医疗保险统筹基金2.6亿元。全市职工可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结医保统筹基金当年累计结余5340万元。（二） 城镇居民基本医疗保险运行情形。截止到 20XX年 9 月底， 全市参与城镇居民医疗保险的人数为 33.6万人 ,比上月增加1.1万人

3、，其缘由是自流井区在 9 月启动了高校生居民医疗保险，到目前居民医保参保总人数已完成下达目标任务的98.96%。享受住院待遇人数1.4万人，支付统筹基金1811万元。基金当期结余-119万元。二、医疗保险治理的主要工作情形一加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督治理工作。今年初， 市医保局从服务协议入手，强化对两定点的监管工作，“两定点服务协议”签订率达 100% 。协议中明确双方的责、权、利，加强对73家定点医疗机构、185家定点零售药店的常规监督检查和明察暗访。截止10月共检查定点医疗机构 163 家（次），检查面达 220% ，定点零售药店 117 家（次），检查面达 63% ，“两定点

4、”综合检查面达 141% 。同时，在检查中对发觉的问题准时进行了讨论处理。对检查中发觉的部分定点医院和药店有违反医保政策的情形，如存在用药治疗不规范、 重复检查、 挂床住院、 超范畴检查和用药、超标检查和用药等违规现象，有的定点药店利用参保职工医保卡出售非医保药品、养分保健品等。通过加强监督治理，进一步提升了“两定点”机构治理的水平。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结二强化医药费审核支付的监督和门诊慢性病种的治理，保证参保职工的待遇享受。全面完成20XX年上半年特别病种资料的收集和初审工作。今年 5 月份 1183人申报了特别病种，通过鉴定957人，合格率为80% 。 11月份特

5、别病种资料正在收集办理中。我们严格依据特别病种办理条件，严格和规范指定医院、指定 医生的病情鉴定，较好的掌握了特别病种高申报的势头，保 障了参保人员的特别病治疗。三积极探究医保病人费用结算新模式。不断补充和完善医保结算按项目，按单元的单一结算模式，积极完善诊疗项目的申报和单病种结算等工作，积极做 好单病种结算和指标治理的测算比较。开展对部分特别病种大病跟踪治理，探究1-2个病种的“四跟踪“治理服务，即跟踪病种、跟踪就医情形、跟踪发生费用情形、跟踪费用报销情形，通过跟踪治理服务，逐步完善特别病种的治理服务工作。三、工作中存在的问题（一）对定点医疗机构监督治理工作仍需完善。目前我市对定点医疗机构监

6、督仅由劳动部门和医保经办机构执行，从实际监督成效来看，监督治理的难度大、位置低，无法满意全市300多家医疗机构、 零售药店的监督治理。依据自府发 2021 5 号文件精神对医院和参保人员铺张统可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结筹基金行为虽有明确的处理看法，但尚处于探究阶段，行政监督、社会监督的协同作用没有完全发挥。（二）医保政策不完善，存在医保统筹级次低。随着城乡一体化进程的加快，参保人员身份常常在城镇职工、城镇居民和农村居民中发生转换，但三项医保制度之间缺乏统筹，当参保人员身份发生变化时，医保待遇难以连接。随着人员流淌越来越频繁，医保关系跨的区转移与接续等问题都需要政府在建立和

7、完善医疗制度方面加强统一规 划和组织和谐，防止参保单位和人员逆挑选，确保医保制度的平稳运行。（三）医保服务手段落后，服务工作滞后。医疗保险经办机构人员编制过少，设备简单， 手段落后，已无法适应业务进展需要。去年 7 月实行城镇居民医保试点，截至 20XX年三季度，全市城镇职工和城镇居民参保人员已达 75.9万人，工作任务特别重， 因目前信息系统尚在完善中，全市各区县报销方式，工作效率很难让群众中意。四、下一步工作准备一连续加强对“两定点”的监督治理，双管齐下，确保基本医疗保险基金的运营安全。连续完善与定点医疗机构、定点零售药店签订的医疗服务协议，依据协议强化对“两定点”的治理。连续探究医保病人

8、费用结算新模式，补充和完善按项目付费，按单元结算等可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结多种结算模式， 努力掌握医疗保险费用的不合理增长;连续开展好对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查工作，发觉问题准时处理，保证医保基金不流失。二努力完善医疗保险政策，规范参保行为， 大力提高参保人员待遇。依据八年来医保运行情形和我市实际，努力贯彻和实施好自贡市城镇职工基本医疗保险试行方法（ 自府发 20215号）文，同时仍要积极探究各类参保人员参保关系的转换和续接方法、缩小各医院报销级差、规范转诊转院制度、加强参保单位和人员、定点医院和药店治理规范建设等等。同时仍要依据权益和义务相等原就，努力克服

9、现在客观上区分参保人员身份问题，积极摸索设计统一标准的参保缴费和审核报销制度，从保护参保人员医疗权益动身，努力完善医疗保险制度体系。（三） 增强经办才能，提高服务水平。以经办队伍和才能建设为龙头，不断完善我市医疗保险经办机构体系，为深化我市医疗保险制度改革奠定基础。我 市医疗保险经办机构有90多人，依据医疗保险经办才能建设的要求，应配备170多人，我市现有经办人数远低于应有水平。我市现有经办队伍中人员素养也参差不齐，也不利于 提高服务水平。通过增加编制，加大对经办人员自身素养的 培训，使其成为既能高效操作经办信息化系统，又能娴熟掌可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结握城镇不同类型居民的医疗保证政策，提高服务水平和治理才能。可编辑资料 - - - 欢迎下载