护理手册.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流护理手册.精品文档.目 录一、护理会议制度（一）护士长例会（二）院护理质控组会议（三）全院护士大会（四）护士例会（五）科室护理质控组会议（六）护理早会（七）工休座谈会二、护理查房制度（一）业务查房（二）护理行政查房（三）护士长夜查房三、分级护理制度（一）特级护理（二）一级护理（三）二级护理（四）三级护理四、值班、交接班制度（一）晨间集体交班（二）病人床旁交接班（三）物品器材交接班（四）明确职责（五）严格执行交接班制度五、危重病人抢救制度六、消毒隔离制度七、医嘱执行制度八、查对制度（一）临床科室（二）手术室（三）消毒供应室九、治疗室工作制度十、

2、换药室工作制度十一、药品、器材管理制度（一）药品、器材请领制度 （二）麻醉、限剧药管理 （三）病室药品管理制度 十二、急诊抢救室工作制度十三、门诊注射室工作制度十四、产房工作制度十五、消毒供应室工作制度十六、层流手术室工作制度十七、医院感染监控制度（一）医院感染联络员职责（二）医院感染监控制度（三）病区医院感染管理制度（四）治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度（五）门诊、急诊室的医院感染管理制度（六）消毒供应室的医院感染管理制度（七）医疗废物管理制度（八）科室医疗废物管理十八、护士工作站微机联网管理制度十九、病区管理制度二十、护士值班室、更衣室管理制度（一）值班室管理制度（二）更衣室

3、管理制度二十一、护理会诊制度二十二、压疮预报与报告控制制度（一）院外发生压疮控制方法（二）院内发生压疮控制方法（三）处罚原则二十三、护理差错、事故登记报告制度二十四、紧急状态下护理人力支援调配方案二十五、护理技术操作准入制度的制订原则（一）目的（二）实施步骤（三）具体操作的标准流程和考评标准详见护理技术操作准入制度前 言二十一世纪护士应具备的能力要求:1、具有规范的护理操作技术能力;2、具有对常见病、多发病的观察能力;3、具有对常用药物疗效和反应的监测、观察能力;4、具有对危重病人抢救应急的能力;5、应用初级预防保健知识，按病人的基本需要和健康要求，为个体、家庭、社区提供整体护理和保健服务;6

4、、具有较好的人际沟通能力;7、具有扎实的英语水平;8、具有护理管理能力。二十一世纪护士必须具有综合性、实践性、自主性的知识结构和良好的心理素质。护理会议制度一、护士长例会（一）由护理部主任主持会议，全院护士长参加。护士长因出差、休假不在位时，应由代理护士长或组长参加。（二）每月召开2次，遇特殊情况临时增加。与会者须认真记录，以便及时、准确地向护士传达。（三）会议内容包括分析、讲评、研究近期全院护理工作及护理质量；传达上级有关指示及会议精神；布置护理工作任务。二、院护理质控组会议（一）由护理部主任主持会议，全体质控小组成员参加。（二）每月召开1次，由护理部助理员负责记录会议内容。（三）会议内容包

5、括研究分析上月全院护理工作及护理质量；分析并讨论护理缺陷，并对其进行定性。集体讨论修订护理质量标准、规章制度、奖惩办法及特殊问题。三、全院护士大会（一）业务学术会：系全院护理学术活动，每月1次，由护理部组织。（二）总结表彰大会：参加每月由医院组织的员工大会，“5.12”护士节由护理部组织，对全院护理工作进行总结，表彰先进。四、护士例会（一）由科室护士长主持，全科护士参加，必要时请科室主任或护理部参加。（二）每月召开1次。（三）会议内容：对本月科室护理工作进行讲评，表扬好人好事，指出存在问题；讨论科室护理工作，提出解决的办法，制订有关措施；开展批评与自我批评，增进团结；传达上级会议精神，组织学习

6、有关规章制度。五、科室护理质控组会议（一）成员由护士长和23名护理骨干组成；（二）每月召开一次，由护士长主持；（三）主要研究分析科室护理质量存在问题、分析原因、提出持续改进措施 ；对护理组发生的护理缺陷进行初步定性，提出整改措施、处理意见，上报护理部。六、护理早会（一） 由护士长主持，时间10-15分钟，全体护理人员着装整齐并站立进行。（二）夜班护士报告病人流动情况及危重、大手术、特殊检查前后病人的准备及病情变化。（三）护士长小结护理工作情况，进行讲评，明确护理工作重点、注意事项。（四）护士长对所属护理人员进行有关问题的提问和测试，以提高护士业务水平。（五）护士长传达院、护理部、科室临时通知或

7、重要决定，并具体布置落实。七、工休座谈会（一）每月召开1次，由护士长或组长主持召开，伤病员代表参加，必要时，科室主任、相关管理部门或辅助科室有关人员参加。（二）征求病人对医疗、护理、生活、饮食等方面的意见，了解病人思想情况。向病人及家属介绍医院管理规定并提出管理要求。（三）组织病人学习报刊，宣传健康教育知识，从而实施医院健康教育。护理查房制度一、业务查房（一）科室教学查房 每月组织2-3次。针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长或组长主持，并做详细记录。（二）全院护理查房 每月由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，全院部分护士代表参加，科护士长主持

8、，必要时可随时提问及进行答疑、答辩。二、护理行政查房（一）护理部主任每月对各护理单元进行1-2次行政查房，重点了解科室护理单元工作运行情况，人员工作表现，落实规章制度、培训计划、了解面临的困难等，以便及时协助解决。（二）护士长查房每日不少于2次，重点了解科室护理工作运行状况：护士执行规章制度、病人反映、科室安全、设施设备是否处于完好备用状态等。三、护士长夜查房（一）由全院护士长轮流参加，每周2次，护理部主任随机抽查。（二）要求护士长在院值班、着工作装、不脱岗。 （三）值班至少查房3次，重点巡查夜班护士在岗在位工作情况、急诊抢救协调、危重病人护理指导、病区秩序管理等情况，并做好记录。分级护理制度

9、一、特级护理适用于病情危重、变化快、随时可发生生命危险的病人。（一）派专人昼夜观察护理，及时制订特别护理计划并实施，严密观察生命体征及病情变化，准确、及时、细心地完成各项治疗、护理，认真填写特护记录、交班报告，明确护理要点。（二）按要求做好病人的整体护理，预防护理并发症的发生。（三）检查急救车设备，备齐各种抢救药品、器材，熟练掌握各种抢救技术及各抢救仪器的调试应用，观察仪器异常情况及病人的病情变化，以便及时处理。二、一级护理适用于重危、昏迷、高热、大出血、大手术后、特殊治疗及需要严格卧床、生活不能自理的病人以及子痫、惊厥、早产儿、婴幼儿。一览表上以红色指示灯标志表示。（一）严格卧床休息，协助生

10、活护理，尽量减少会客及谈话。（二）严密观察病情变化，1530分钟巡视病人1次，必要时制订护理计划并实施，交班报告应交护理重点。（三）认真做好基础护理和晨、晚间护理。（四）根据病情24小时翻身1次，拍背、按摩皮肤及骨突部位，预防褥疮发生，绝对卧床病人温水擦澡每周12次，洗头每周1次，女病人冲洗会阴每日1次。（五）口腔护理每日2次，昏迷病人生理盐水擦拭口腔每日2-3次。（六） 按常规要求测体温、脉搏，每日4次，高热及有特殊情况时遵医嘱增加次数。瘫痪、牵引、卧石膏床病人的病情稳定，可每日1次。（七）准确、及时进行各项治疗护理，严密观察用药效果及反应。（八）按时送饭、送水、送便器到床边，协助病人洗漱及

11、餐前洗手，保持清洁卫生。（九）按医嘱协助和鼓励病人床上活动或做被动运动。（十）护士应做好病人的心理护理，使病人身心处于接受治疗的最佳状态。三、二级护理适用于急、慢性病生活不能完全自理的病人，大手术后病情稳定、年老体弱不宜多活动或幼儿需要照顾者，以及低智能儿童等。一览表以黄色指示灯标志表示。（一）保证病人卧床休息、在室内或病区适当活动，但不得离开病区。（二）生活上给予必要的协助及照顾。（三）注意病情观察，每2小时巡视病房1次。（四）督促病人每周洗澡1-2次。（五）进行疾病保健宣传，协助离床锻炼，促进身心康复。四、三级护理适用于生活自理、各种疾病和手术后恢复期及慢性病人。病人一览表上不做标记。（一

12、）在医护人员指导下生活自理。（二）注意病情观察，每日巡视病人不少于34次。（三）督促个人卫生清洁，每周洗澡1-2次。（四）进行卫生知识教育和康复指导工作。值班、交接班制度一、晨间集体交班由护士长主持，集体站立交接班，参加人员必须按规定着装，严肃认真，思想集中，交班护士应声音宏亮、口齿清楚，熟练地报告伤病员流动情况及病情变化。晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。二、病人床旁交接班（一）对危重、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员共同巡视，进行床旁交接。（二）对瘫痪、长期卧床、大小便失禁、皮肤异常病人严格床旁交接皮肤等情况。（三）对新入院

13、病人检查院规的介绍情况，各项检查、处置是否及时、齐全、妥善。三、物品器材交接班对定位、定数放置的毒、麻、剧限药品、急救药品和器材、体温计、血压计、手电筒等物品当面交清并登记签名，如数目不符必须查清原因，及时补充。四、明确职责凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担。五、严格执行交接班制度各班次要按时参加交接班。交班者对本班没有完成的各项治疗、处置、特殊检查及病情观察必须向接班者交待清楚，并按规定为下一班做好工作准备。危重病人抢救制度一、对危重伤病员的抢救，必须明确分工、紧密配合、积极救治、严密观察、详细记录，抢救结束后应当认真总结经验。二、护理人员必须熟悉抢救流程，

14、掌握急救技能，备齐抢救物品，服从指挥，完成各项工作。执行口头医嘱时，要做到“听、问、看、补”。严格执行技术操作规则、查对制度。护士长应负责进行现场组织，做到分工明确，紧密配合。三、如遇病人病情突然发生危急情况，护理人员应立即报告医生。在医生未到达之前，并可酌情予以急救（如止血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰等）处理。四、凡抢救的危重病人，酌情设专人护理，护理人员应严密观察病情变化，按时准确、详细地记录好护理记录，并在24小时内制定出护理计划。严格执行医嘱和护理计划，随时向医生报告病情变化。护士长应经常检查督促护理计划落实的情况，并给予具体指导。五、各班应严格执行危重病员的床旁交接制度，加强

15、基础护理，预防并发症的发生。抢救结束，及时检查和补充急救药品和器材，保证抢救工作的顺利进行。六、抢救药品应定期检查，定位、定数、定卡片、专人保管。认真检查清点，保证完好备用。七、急救室或监护室内有常见急危重症的抢救预案，医护人员应熟练掌握常用抢救技术和仪器的使用。消毒隔离制度一、 各种无菌操作前洗手，或用消毒液擦手。二、 进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌操作。三、各类污染物品必须先经初步浸泡消毒处理后，由供应室集中高压消毒。四、治疗室、换药室每日1次空气消毒，每月作空气培养1次。五、无菌液体开启后使用不超过 24小时，凡开启无菌液体

16、必须注明日期、时间、具体用途。六、消毒储槽开启后使用不超过24小时。七、病房有明确的无菌区、清洁区及污染区，消毒物品必须注有消毒期失效期、打包者签名和检查者签名。八、体温计一人一支，使用后每日消毒程序为：（1）1过氧乙酸浸泡5分钟；（2）1过氧乙酸浸泡30分钟；（3）冷开水浸泡；（4）75%酒精浸泡30分钟后擦干备用，浸泡液每日更换。九、碘酒、乙醇或碘伏消毒液瓶每周消毒更换2次，器械消毒液每周更换1次。十、对厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离措施，器械、被服及病室按常规严格消毒处理，敷料应焚烧后深埋。十一、传染病人入院按常规隔离，疑为传染者应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、转科

17、或转院，病人转出后的病房及床单位应做好终末消毒处理。十二、传染病人的各类污染物品和排泄物严格按“先消毒后排放”的原则进行处理。十三、病人出院后应更换床单被套及枕套，晾晒棉絮、枕芯及棉褥，床旁凳、床架、床头柜用0.1%含氯制剂擦洗消毒。病员死亡或传染病人出院后，病室被、褥、枕芯须用紫外线消毒暴晒或密闭消毒。医嘱执行制度一、凡用于伤病员的各类药品和各类检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录单。二、医嘱要求清晰、准确，处理、整理医嘱必须准确、认真，不得涂改。三、医师在计算机上下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真校对，对临时医嘱，应通知并督促有关人员15分钟内执行，然后打印出医嘱本及各项治疗单。四、长

18、期医嘱在打印出各项治疗单后，以红“”在打印出的医嘱本上表示；临时医嘱处理后以铅笔“”表示；医嘱提交到电子病历的医嘱记录单后以蓝“”表示。医嘱执行后执行护士必须签全名及时间以示负责。五、每日医嘱查对时，在计算机上调出医嘱记录单与打出的医嘱本、执行牌进行查对。每周1次的大查对，也是从计算机上调出每一个病人的医嘱记录单与打印出的执行牌进行查对。六、非急救情况，护士不执行口头医嘱。如危重抢救过程中，医师下达口头医嘱时，护士应复述1遍，在得到医师确认后方可执行，事后应请医师及时补充下达医嘱。七、新下达的长期医嘱中的每日3次治疗方案（如内服药等），当日至少执行2次；每日2次治疗方案当日必须至少执行1次，如

19、有必要应按医嘱执行2次；每日1次方案当日必须执行。临时医嘱须由下一班护士执行的，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。八、病人手术、分娩后，应及时停止术前或产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。查对制度一、临床科室（一）执行医嘱、进行治疗时，应进行“三查七对”。“三查”：服药、注射和各项操作前、中、后各查对1次；“七对”：床号、姓名、药品、剂量、浓度、用法、时间。（二）清点药品和使用药品前要检查药品是否有变质、混浊、沉淀、絮状物等，查看标（瓶）签的生产日期、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（三）给药前，应询问病人有无过敏史，使

20、用毒、麻、限剧药物时，要经反复核对。静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意有无配伍禁忌。（四）输血前，须经两人查对，无误后方可输入。输血时，按医疗护理技术操作常规要求作出生物学试验，输血后，瓶内余血保留1小时，以备必要时查对。二、手术室（一）接病人时，要查对病室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。（二）手术前，查对姓名、诊断、手术部位，按要求摆好体位。（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布、纱垫、纱（棉）球、器械、缝合针和线轴数，并及时完成手术护理记录单。三、消毒供应室（一）包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合

21、要求。（二）器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。（三）发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。（四）收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符以及器械的质量及清洁处理情况。治疗室工作制度一、工作人员进入治疗室应衣帽整洁、仪表端正，各种无菌操作前洗手戴口罩，严格执行无菌操作规程。二、严格交接班制度，各班认真清点药品、器材、用物，登记并签名，遇有损坏或丢失及时查明原因。三、各项治疗操作准备时，须严肃认真、思想高度集中，严格执行操作规程及“三查七对”制度，防止差错、事故的发生。四、治疗室、治疗柜内各种药品、医疗器械物品应标签完整、字迹清楚、位置固定、分类放置、专人保管、

22、按时整理补充、保持整洁有序、用后放回原处。五、各种无菌物品、罐内消毒液按规定时间消毒与更换，定期检查消毒日期，用过的物品、器械清洗后及失效物品应及时与供应室交换，保证治疗工作的顺利进行。六、保持治疗室清洁整齐，严格区分无菌区、清洁区、污染区。每日大夜班及治疗班各用消毒液擦地并清扫1次，随时清理治疗柜、治疗盘、服药盘及用过的物品，各班做完治疗后及时整理用物，清洁治疗台面，每日1次空气消毒，每次60分钟。七、工作人员未着工作服、病员未经允许，一律不准进入治疗室，更不准动用室内已消毒的物品，防止交叉感染。八、每月进行1次空气培养并登记。九、治疗室物品一般不外借，特殊情况经护士长同意，办理借用手续，并

23、及时索回。十、一次性治疗用品使用后按要求分类放置，并交相关部门做无害化处理。十一、保持服药器具的清洁，非一次性服药杯应固定专人使用，并每周彻底擦洗消毒1次。十二、治疗室配置冰箱按规定放置有关物品，并保持清洁，不得随意存放私人物品。换药室工作制度一、换药室须有专人负责管理。二、工作人员进入换药室应衣帽整齐、戴口罩，操作前、后洗手。三、严格区分无菌区与污染区，无菌物品、清洁物品与污染物品应分别放在固定位置，界线清楚，不得混放。四、严格遵守无菌技术，换药时做到1人1碗（盘）2钳及1份无菌物品。先换无菌伤口，后换感染伤口，特殊感染者不得在换药室换药。五、各种无菌敷料、纱布、棉球由容器内取出后不可再放回

24、原处。污染或已用过的敷料须放入桶内，不得随意乱扔。污物桶应及时更换，每周用含氯制剂擦拭消毒1次。六、每次换药完毕，整理用物，放置在固定位置。七、器械消毒液每周更换1次。八、经浸泡使用的锐利器械应严格计时，浸泡30分钟以上方可使用。已过期未用完的各种敷料、油纱条、棉球罐应重新高压灭菌。药品、器材管理制度一、药品、器材请领制度（一）科室根据诊疗需要，按规定定期请领，原则上不应造成积压、丢失、缺损、变质。（二）请领单必须字迹清晰。填写清楚，药品名称、数量、规格等填写完整，不得随意改动，并签字。（三）按规定时间请领，并清点数量、药名及规格，签名后1份留库房，1份交科室记帐凭证。（四）请领物品应做好计划

25、，定量领取，除抢救必需外，原则上不得借用药品和器材。二、麻醉、限剧药管理（一）此类药品应用红处方，要求医师开方时填写完整，字迹清楚并签名，以便保存，按有关管理规定严格控制使用范围。（二）临床科储备的麻醉、精神药品，仅限该科常用的镇痛、镇静药物，需与药剂科建立帐目，保险柜加锁保管，每班交接。凭处方和使用后空安瓿（麻醉药）向药房请领。（三）麻醉、精神药品的用量必须按处方限量执行。外用麻醉药的应用，由医师签署处方或由护士长签署请领单向药房领取。（四）外出执行任务确需携带麻醉、精神药品时，须经医务科同意，可预取一定基数，严格掌握使用，并填写登记清楚。完成任务后，凭处方签字报销。（五）此类药品的标签有明

26、显标记，应定位放置，定期检查，以防失效、过期。三、病室药品管理制度（一）临床各科所需要储备的药物品种、数量应与药房商定，严格控制，数量一般不超过3天平均消耗量。（二）非临床科如确需储备药品，特殊情况可视药品性质、包装情况而定，由药房根据情况酌情发给。（三）使用药品必须根据医嘱建立服药登记本，严格查对制度，对发现变质、发霉、混浊、过期等药品不得使用，所有用药医嘱均应及时输入计算机。（四）使用注射液时，应严格查对药品名称、规格，特别是静脉加入其他药品时，应注意配伍禁忌。（五）各种药品应专人或专门班次保管，认真执行交接手续。（六）科室存放药品应按内服、外用、注射、滴剂等分别放置，整齐排列。瓶签按规定

27、颜色区别书写，模糊的应立即更换。（七）不得将不同规格、不同品种的药品存放同一盒内，保持药柜的整洁、干燥、通风。特殊药品避光保存。（八）药剂科应定期检查临床科室药品的保管、使用情况，提出要求并给予指导。急诊抢救室工作制度一、急诊抢救室应备常规危重抢救预案，工作人员应熟练掌握常用抢救技术及仪器的使用。二、准确记录危重病人到达时间、抢救时间，医护人员对急诊病人应以高度的责任心和同情心，及时准确分诊，分秒必争进行救治。三、在急诊医师到达前，应酌情先进行止血、吸痰、进行人工呼吸、建立静脉通道及生命体征监测，并做详细记录。四、按病情需要，协助医师签送血、尿、便及体液化验。严密观察病情变化，认真做好各项配合

28、及记录。五、凡涉及民事纠纷及大量急诊时，应分别通知有关科室及医务科。六、抢救药品、器械应完备有效，定位、定人、定量保管，每日检查，不得外借。消耗的药品器材和敷料应及时补充，救护车仅限急诊抢救和接送危重病员使用。七、需急诊手术者，根据医嘱做好必要的术前准备。八、危重病人不宜转送时，应积极进行抢救，待病情稳定需住院治疗时，应先通知有关科室并由医护人员护送到科，详细交待病情。九、严格执行医嘱，防止差错事故，对抢救过程中的口头医嘱，护士应复诵一遍再执行，抢救完毕由医师及时补录医嘱。十、抢救完毕，整理抢救记录，必要时进行小结，以便改进工作，提高质量。彻底清扫室内卫生，必要时进行消毒。 门诊注射室工作制度

29、一、注射室应保持整洁，空气流通，光线充足。地面湿式清扫，每日2次，用0.2%过氧乙酸或紫外线空气消毒，每月做空气培养1次，并做好监测登记。二、工作人员入室前均穿工作服，戴口罩、帽子，无关人员不得进入注射室。三、注射室的各项物品应固定放置，专人保管，用后归还原处，逐日检查，随时补充，保持完整。四、工作人员应了解常用注射药物的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急处理，并具有熟练的技术，较强的无菌观念和责任心。五、严格无菌技术操作和“三查七对”制度，嘱病人保管好注射单。六、注射部位准确，避开瘢痕、硬结及皮肤患处，熟练基本技术操作，减轻病人的痛苦。七、注射药物前应先询问过敏史。注射动物血清制剂、青霉

30、素或碘剂，无过敏史者方可作皮试。凡皮试阳性者应在门诊病历封面上、处方上用红笔注明“青霉素皮试阳性”；皮试阴性者方可注射。注射后密切观察15-30分钟后无反应可让患者离去。如发生过敏反应，立即组织抢救。八、对使用过的注射器等一次性物品按要求进行分类，对每一个病人治疗前应先洗手后操作，防止交叉感染。九、室内应备有急救车、氧气、吸痰器，以备抢救时用。十、无菌持物钳消毒罐配套加盖，每周消毒1次，并更换消毒液。产房工作制度一、产房应24小时值班，值班者不得私自离开岗位。二、产房应常备产程中所需物品、药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修、补充更换。未经科领导同意，不得外借。三、工作人员进入产

31、房，必须穿专用衣、裤，换拖鞋，戴好工作帽、口罩。待产妇也应更换衣、裤、鞋方可进入产房。四、产包打开1小时，产妇未分娩者，应更换产包再进行接生。五、严密观察产程，产妇在待产和分娩过程中如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。六、严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心、观察宫口开放情况，做好各种记录。七、产妇产后留观2小时，无特殊情况方可送回病房。新生儿处理完毕应抱给产妇辩认性别、全身检查、验留脚印、手圈，点眼等，及时进行母婴皮肤接触，30分钟后送到母婴同室，护士及时进行母乳喂养指导。八、接产后，接产人员应及时、准确填写产程、新生儿和出生证等记录。九、每次分娩结束，均应及时整理用物，产床、被服

32、行常规清洁消毒，各种物品归原位。十、保持产房清洁，每日清扫并行紫外线消毒，每周大清扫1次，每月细菌培养1次。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理。十一、各种消毒灭菌物品每周定期检查，敷料罐、无菌镊罐、无菌器械盒每周清洗消毒并更换消毒液。消毒供应室工作制度一、负责全院各科室无菌器械、敷料的消毒灭菌处理，所供应的医疗器械做到及时、准确、适用和绝对无菌。二、供应室工作人员应熟练掌握各种器械物品的清洗、消毒、灭菌方法，严格执行各项规章制度及各种操作规程，加强自身防护意识，减少无菌物品污染机率。三、严格划分污染区、清洁区、无菌物品储存区；物品处理走向由“污”到“净”，不逆行，不交叉，做

33、到四分开：生活间与工作间分开；回收污物与洁净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌物品与灭菌物品分开。工作人员严格各区着装，避免交叉感染。四、根据各室的工作性质、任务，合理配备人员，并做到保质定量，责任到人，并定期进行健康体检，凡有传染病及精神病的人员不得从事供应室工作。五、每日按时下收下送物品2次（上、下午各一次）。各病房先将交换的物品按品名、数量及规格准备好，并做到初步处理，交换物品者应当面点收、签名，以免发生差错。认真履行物品的收发手续，做到帐物相符，有完善的月报制度。六、各种治疗包应注明科室、物品名称、灭菌时间及有效期、灭菌方式、灭菌人员等，包内物品必须经二人查对，不得有误或遗漏，无菌室管理人

34、员严格执行查对制度，按灭菌先后顺序分类放置，保证有效供应。七、特殊污染物品在交换时应存放在清洁袋内，并做“污染”标记再运输，最后进行双蒸法灭菌。八、供给科室的敷料应符合临床要求，包布、治疗巾、洞巾保持清洁无破损，用后每次必须清洗干净。九、对所有物品器材应建立帐目登记、请领、下发、报废及赔偿制度。十、做好质控监测记录，生物学检测每月1次。定期深入临床各科检查常备无菌物品质量、数量，征求意见及时改进工作。十一、确保安全工作，坚持各项检查制度。十二、保持室内清洁整齐、物品摆放有序。严格按照各区清洁卫生制度进行清扫、消毒液擦拭。每日空气消毒1次，空气、物品表面、工作人员手细菌培养每月1次。层流手术室工

35、作制度一、凡需施行手术，手术科室必须提前一天将手术通知单送往手术室；二、急诊手术由值班医生通知手术室，同时或随后补填手术通知单，以免发生差错。如急诊手术与择期手术安排有冲突时，优先安排急诊手术。三、手术排定后，手术人员应在预定时间前20-30分钟到手术室。因故须更换，增加或停止手术，应预先与手术室护士长联系。四、进入净化手术室的人员必须每日更换消毒的衣、裤、帽子、口罩、鞋子、衣裤，严禁穿羊毛衫进入净化手术间，术毕，衣、裤、口罩、帽子，鞋子须放到指定地点。五、严格控制净化手术室内的人员数量，除必要的手术医生、护士、麻醉师外，应限制进入净化室内的其他辅助人员，并减少净化室人员出入次数。六、患上呼吸

36、道、面部、颈部、手部感染者不可进入净化手术室。七、净化手术室内保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。八、室内一切器械、物品未经负责人员许可，一律不得擅自外借。九、无菌手术、半污染手术、污染手术应分室进行。如在同一手术间进行，应先做无菌手术，后做污染手术。十、术前准备工作要提前做好，各项操作应做到快、准、稳、轻。勿在手术间内抖动各种敷料、布单，巡回护士及麻醉医生应在手术结束后再做整理工作。十一、净化手术室的手术床与病人的手术部位应尽量靠近进风口方向，人员及室内物品尽量位于回风口，以减少手术感染的机会。十二、每月做净化手术室空气细菌培养一次。十三、每月做消毒液、各类消毒物品，净化室内物体表面及手术人员

37、手臂消毒后细菌培养各一次。十四、层流设备与层流手术室洁净度的维护：（一）设备安装后，经质量鉴定合格后方可使用；（二）每月应检测风度、风量、压差和除菌效果；（三）室内相对湿度应维持不低于55%，以防止产生静电火花；（四）在使用过程中必须定期空气消毒。使用臭氧消毒方法，每日手术前净化系统提前30分钟开机，长时间不用的手术间应提前开机3小时；（五）过滤器应定期检查及更换，初效过滤器1-2周应清洗或更换，中效1-2个月，高效1-2年更换一次。医院感染监控制度一、医院感染联络员职责（一）在医院感染监控室的业务指导下，开展本科室预防和控制医院感染工作。（二）督促、检查本科室医院感染管理制度的落实。（三）负

38、责本科室经常性的医院感染病例的发现工作，并向医院感染监控室报告。（四）督促、检查本科室工作人员做好消毒隔离和无菌技术操作。（五）协助进行有关医院感染的监测。（六）负责或督促医生填写医院感染监控调查表。（七）配合医院感染暴发的流行病学调查。（八）负责本科室预防和控制医院感染的宣传教育工作。二 、医院感染监控制度（一）每月对监测资料进行汇总、分析，每月向院领导书面汇报，并向全院医务人员反馈监测信息。（二）开展医院感染率及漏报率监测，医院感染漏报率调查样本量不少于监测病人数的10，漏报率应低于20（三）使用中的消毒液、灭菌剂应每月监测一次，不得检出致病性微生物。（四）压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化

39、学监测、及生物监测。工艺监测每锅进行、化学监测每包进行、生物监测每月一次。（五）使用中的紫外灯管强度每季度监测一次，新购灯管照射强度不得低于90uwcm2、使用中的灯管不得低于70uwcm2。（六）各种消毒后的内窥镜(胃镜、肠镜、气管镜等)及消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物。（七）各种灭菌后的内窥镜(腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳及灭菌物品应每月监测一次，不得检出致病菌。（八）对本院购进的一次性医疗用品随时进行生物监测，含不同厂家，不同批号均要进行抽检，合格者方可进入临床使用。（九）产房、母婴同室、新生儿病房、供应室无菌室、治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人

40、员手应每月监测一次。 三、病区医院感染管理制度（一）在医院感染控制室的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染危险因素及时采取有效控制措施。（二）患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人禁止进入病区，应收入专门的传染病专科医院，严格执行陪护及探视制度，限制病区人员出入。 （三）病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时做好随时消毒。病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。（四）对转科、转院、出院、死亡后的病人床单位及可能污染的物品，必须严格执行终末消毒。（五）病人

41、衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。（六）医护人员遵照指征严格按正确程序进行洗手或手消毒；加强各类物品的清洁、消毒灭菌管理；医院感染控制室定期进行监测。（七）餐具、便器应保持清洁，定期消毒和终末消毒。（八）治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。（九）垃圾置塑料袋内垃圾车封闭运送。医疗垃圾与生活垃圾应分开装运；医疗垃圾置黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。四、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度（一）室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物

42、品按灭菌日期依次放入专柜，过期无菌物品应重新灭菌。设有流动水洗手和消毒设施。（二）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作程序。（三）无菌物品必须一人一用一灭菌。（四）抽出的药液、配制的静脉输入液体须注明时间，超过2小时不得使用。启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用，最好采用小包装。（五）碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次。置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。（六）治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。（七）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、污染伤口、特殊感染伤

43、口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。（八）坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。五、门诊、急诊室的医院感染管理制度（一）医院急诊科(室)和传染病门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或可疑传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。（二）传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。（三）建立健全日常清洁、消毒制

44、度。（四）各诊室要有流动水洗手设备，并备有手消毒设施。（五）急诊抢救室及平车、轮椅、诊断床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。（六）急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。六、消毒供应室的医院感染管理制度（一）严格执行卫生部医院消毒供应室验收标准。（二）周围环境无污染源。（三）内部布局合理，污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。（四）有物品回收、消毒、洗涤、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。（五）压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。 （六）有明确的质量管理和监测措施： 对自身工作环境的洁净程度和粗洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后物品的包装、外观及内在质量有检测措施。七、医疗废物管理制度（一）