危重病与机械通气进展.ppt

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1、危重病与机械通气进展危重病与机械通气进展危重病为何需要机械通气？危重病为何需要机械通气？危重病引起呼吸功能障碍危重病引起呼吸功能障碍呼吸功能障碍加重危重病呼吸功能障碍加重危重病病病需要机械通气需要机械通气抢救的危重病有多少？抢救的危重病有多少？02040608083 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98年年死亡率死亡率 (%)Milberg JAMA 1995; 273:306 上海市上海市ARDSARDS协作组工作协作组工作 参加单位参加单位上海市第一呼吸科上海市第一呼吸科, 中山肺科和外科中山肺科和外科ICU, 新华新华MICU, 瑞金肺

2、科瑞金肺科,上海市第六医院呼吸科上海市第六医院呼吸科, 长征急救科长征急救科, 华华山呼吸科山呼吸科,上海市肺科呼吸科上海市肺科呼吸科, 华东华东RICU, 华山中心华山中心ICU, 仁济仁济SICU收治病例和治疗结果收治病例和治疗结果 2001年年3月月1日日-2002年年2月月28日共收治日共收治108例病例例病例,占占同期收治同期收治ICU人数人数2%。男性。男性65例，女性例，女性43例。例。PaO2/FiO2= 11240.3mmHg;APACHEII18.6 8.6分分住院死亡住院死亡74例，死亡率例，死亡率68.5%。90天后死亡率天后死亡率71.3%怎样进行危重病呼吸支持怎样进

3、行危重病呼吸支持将外界新鲜气体送入肺内将外界新鲜气体送入肺内 通气通气 呼吸机呼吸机-气道压力差气道压力差 气体流量顺着压力差流动气体流量顺着压力差流动 氧合氧合 改善通气改善通气/血流比值血流比值 扩张低通气扩张低通气/血流肺泡血流肺泡 减少肺毛细血管减少肺毛细血管-肺泡静水压肺泡静水压有创和无创机械通气有创和无创机械通气呼吸支持策略呼吸支持策略预防呼吸衰竭预防呼吸衰竭- -最重要的步骤最重要的步骤 治疗基础疾病治疗基础疾病 减少通气负荷减少通气负荷 减少呼吸功减少呼吸功 改善氧合改善氧合阶梯呼吸支持阶梯呼吸支持- -策略策略A A 第一步：第一步：非机械性非机械性呼吸支持呼吸支持 第二步：

4、第二步：部分机械性呼吸支持部分机械性呼吸支持( (NIPPV)NIPPV) 第三步：控制通气第三步：控制通气伴呼气末气道正压伴呼气末气道正压( (NIPPV)NIPPV) 第四步：纠正顽固性低氧的呼吸支持第四步：纠正顽固性低氧的呼吸支持 阶梯呼吸支持-策略策略B B： 用面罩，气管导管给氧用面罩，气管导管给氧 化学性化学性 呼吸支持呼吸支持第一步：非机械性呼吸支持第一步：非机械性呼吸支持辅助呼吸支持辅助呼吸支持 ASBASB BIPAPBIPAP SIMVSIMV MMVMMV PSVPSVLung容量容量 呼吸机呼吸机 呼吸肌呼吸肌第二步：部分呼吸支持第二步：部分呼吸支持辅助通气背景辅助通气

5、背景- -控制通气时不能自主呼吸控制通气时不能自主呼吸辅助通气背景辅助通气背景(续续)- -自主呼吸和机械通气配合差自主呼吸和机械通气配合差辅助通气背景辅助通气背景(续续2)-矛盾呼吸的不良后果矛盾呼吸的不良后果 肺泡内负压肺泡内负压 诱发肺水肿诱发肺水肿 呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 诱发焦虑诱发焦虑 诱发气压伤诱发气压伤 加重肺损伤加重肺损伤?辅助通气背景辅助通气背景(续续3)- -机械通气时自主呼吸意义机械通气时自主呼吸意义r由于肺泡开放减少分流由于肺泡开放减少分流r改善改善V/Q比值比值r增进静脉回流增进静脉回流r减少呼吸肌萎缩减少呼吸肌萎缩r促进停机促进停机第三步：控制通气伴第三步：控制通气

6、伴PEEPPEEP CPPV+IRVCPPV+IRV IRV+BIPAPIRV+BIPAP第四步：第四步：纠正顽固性低氧纠正顽固性低氧 的呼吸支持的呼吸支持辅助性呼吸支持辅助性呼吸支持 体位体位 NONO吸入吸入 膜氧合膜氧合 血液净化血液净化阶梯呼吸支持-策略策略 C C： 体外膜氧合器体外膜氧合器（Extracorporal Membrane Oxygenation, ECMO) 血管内氧合器血管内氧合器（Intravascular Oxygenation, IVOX)膜氧合法膜氧合法血液净化治疗血液净化治疗ARDS气道阻塞性疾病的呼吸支持气道阻塞性疾病的呼吸支持通气相关的病生理特点通气相

7、关的病生理特点 气道阻力和肺顺应性均增高，伴有明显气道阻气道阻力和肺顺应性均增高，伴有明显气道阻塞，时间常数延长，导致气体陷闭。塞，时间常数延长，导致气体陷闭。 哮喘和哮喘和COPD患者需机械通气时，常因为院内患者需机械通气时，常因为院内感染、气胸、心脏等并发症以及误吸和停机困感染、气胸、心脏等并发症以及误吸和停机困难等合并较高死亡率。难等合并较高死亡率。Stress caused in the event of uneven gas distribution机械通气目的机械通气目的 应用呼吸机放大患者的同步呼吸能力应用呼吸机放大患者的同步呼吸能力 减少呼吸功和焦虑，减少呼吸功和焦虑， 恢复呼

8、吸肌疲劳恢复呼吸肌疲劳 避免机械通气并发症。避免机械通气并发症。Lung通气通气 呼吸机呼吸机 呼吸肌呼吸肌机械通气指导方针机械通气指导方针 如可能，使用非创伤通气，以避免应用如可能，使用非创伤通气，以避免应用人工气道合并的并发症。人工气道合并的并发症。 如双水平气道正压通气如双水平气道正压通气(BiPAP)可适用于可适用于很多很多COPD患者。患者。为什么使用无创伤机械通气避免上气道损伤 撕裂伤、出血气道防御机制完好 肺炎、窦炎更舒适，可交谈和进食更低的发病率、死亡率和费用无创伤机械通气意义无创伤机械通气意义白春学白春学,等等. 应用国产呼吸器经鼻面罩治疗慢性阻塞性肺病应用国产呼吸器经鼻面罩

9、治疗慢性阻塞性肺病所致呼吸衰竭所致呼吸衰竭9例报告例报告. 上海医学上海医学 1993;16:102经鼻面罩机械通气治疗前后血气变化（经鼻面罩机械通气治疗前后血气变化（XS）PSV PSV 入院常规治疗入院常规治疗病例数病例数 13 13 13 13生理评分生理评分 11.0 11.3 11.0 11.3插管插管 1 11 1 11通气通气( (天天) 3 12) 3 12ICU(ICU(天天) 7 19) 7 19死亡例数死亡例数 2 2 2 2 Brochard et alBrochard et al. .NEM,1990NEM,1990假设：假设：COPD急性加重患者行急性加重患者行NP

10、PV可避免气管插管可避免气管插管COPD合并急性呼吸衰竭经合并急性呼吸衰竭经NPPVNPPV治疗治疗的随机对照研究的随机对照研究 患者患者 PaCOPaCO2 2(mmHg) PaO(mmHg) PaO2 2(mmHg) (mmHg) 作者作者 通气通气/ /面罩面罩 吸吸/ /呼压呼压( (cmHcmH2 2O) NPPV O) NPPV 对照对照 B A B AB A B ABott93 Vol/Nasal 30(3) 30(9) 65 55Bott93 Vol/Nasal 30(3) 30(9) 65 55Kramer95 BiPAP/Nas 8/2 16(5) 15(11) 74 67

11、 67 Kramer95 BiPAP/Nas 8/2 16(5) 15(11) 74 67 67 9292Brochard95 PSV/Full 20 43(11) 42(31) 70 68 41 Brochard95 PSV/Full 20 43(11) 42(31) 70 68 41 6666Celikel98 PSV/Full 15/5 15(1) 15(6) 69 64 55 Celikel98 PSV/Full 15/5 15(1) 15(6) 69 64 55 8585Barbe96 BiPAP/Nas 14.8/5 14(4) 10(0) 59 45Barbe96 BiPAP/N

12、as 14.8/5 14(4) 10(0) 59 45 合计合计 118 121 118 121 均数均数 68 58 54 81 68 58 54 81 无效无效(%) 24(20) 57(47)(%) 24(20) 57(47)NPPV在综合医院的运用在综合医院的运用 NPPV NPPV 常规治疗常规治疗病例数病例数 118 118 118 118pH(1h) 7.32-7.34 7.31-7.32pH(1h) 7.32-7.34 7.31-7.32* *呼吸频率呼吸频率(1h) (1h) 28-25 28-28 28-25 28-28* *PaCOPaCO2 2 (1h) (1h) 66

13、-61 65-6366-61 65-63* *插管插管 18(15%) 32(27%) 18(15%) 32(27%)* *死亡例数死亡例数 12(10%) 24(20%) 12(10%) 24(20%)无效无效( (pH7.3) 16(42%) 13(36%)pH2424 辅助呼吸肌参与辅助呼吸肌参与, ,腹壁矛盾运动腹壁矛盾运动 气体交换气体交换 pH7.35,PaCO pH7.35,PaCO2 24545 PaCOPaCO2 2 /FIO/FIO2 2 20035次次min； 有威胁生命的严重低氧血症有威胁生命的严重低氧血症(PaO240mmHg或或PaO2Fi02200)； 严重的酸中

14、毒严重的酸中毒(pH60 mmHg有创机械通气的指征（续） 呼吸停止；呼吸停止； 有嗜睡、精神状态损伤；有嗜睡、精神状态损伤； 有心血管并发症有心血管并发症(低血压、休克、心力衰低血压、休克、心力衰竭竭)； 有代谢异常、脓毒血症、肺炎、肺栓塞有代谢异常、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、肺气压伤、大量胸腔积液并发症；、肺气压伤、大量胸腔积液并发症； NIPPV失败或不适宜进行失败或不适宜进行NIPPV的患者的患者间歇指令通气（间歇指令通气（IMVIMV） IMVIMV是自主呼吸与控制机械通气混合的呼吸模是自主呼吸与控制机械通气混合的呼吸模式。式。 用于患者有一定呼吸能力时，但不能保证所需用于患者有一定呼

15、吸能力时，但不能保证所需的每分钟通气量，不足的部分由呼吸机供给。的每分钟通气量，不足的部分由呼吸机供给。 呼吸机间歇提供固定容量的呼吸呼吸机间歇提供固定容量的呼吸, , 但机械通气但机械通气频率必须少于患者自主呼吸频率。频率必须少于患者自主呼吸频率。 这一模式的这一模式的缺点缺点是如果患者正呼气时，呼吸机是如果患者正呼气时，呼吸机与患者之间可造成与患者之间可造成人机呼吸对抗人机呼吸对抗。同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV） SIMVSIMV是自主呼吸和机械通气混合的呼吸是自主呼吸和机械通气混合的呼吸模式，由指令呼吸来保证患者的部分通模式，由指令呼吸来保证患者的部分通气量或最低通气量。

16、气量或最低通气量。 最低通气量由设定的潮气量和最低通气量由设定的潮气量和IMVIMV频率决频率决定。定。每分钟最低通气量每分钟最低通气量VTVTfIMVfIMV控制通气和控制通气和SIMV对动脉血气及混合静脉血对动脉血气及混合静脉血血气的影响（血气的影响（XS）控制通气和控制通气和SIMV对血流动力学和氧运输的影响对血流动力学和氧运输的影响（XS）白春学,等.控制通气和同步间歇强制通气的临床应用. 中华结核和呼吸杂志 1992;15:220压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV） v定义：定义：在患者吸气时由呼吸机给予一定的压在患者吸气时由呼吸机给予一定的压力送气，帮助克服启动吸气活瓣阻力和胸肺力送气，帮助克服启动吸气活瓣阻力和胸肺弹性回缩力，减少自主吸气做功。弹性回缩力，减少自主吸气做功。v这一通气模式实际上是这一通气模式实际上是CPAPCPAP和压力切换通气和压力切换通气的结合，既保持自主呼吸的优点，又有利于的结合，既保持自主呼吸的优点，又有利于克服自主呼吸能力与通气要求的差别。克服自主呼吸能力与通气要求的差别。