思考--急诊工作范围.ppt

《思考--急诊工作范围.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《思考--急诊工作范围.ppt（43页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、急诊急救工作现状医疗风险防范,北京协和医院急诊科 刘继海,2019/10/23,1,PUMCH Emergency Department,主要内容,对急诊的认识急诊工作现状之“危机四伏”；如何应对危机？医疗风险防范之“防不胜防”；提高自身素质和加强医患沟通社区危重病人的现场判断和处理,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,2,对急诊的认识理想与现实,2019/10/23,3,Vs,对急诊的认识繁重的工作压力,2019/10/23,4,Vs,急危重症患者抢救中心疑难病人会诊中心慢性病人康复中心临终病人关怀中心,待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力发泄中心三无人员

2、的收留中心各种检查的必查中心,对急诊的认识不要期望太高,2019/10/23,5,Vs,对急诊的认识自己是“明星”,2019/10/23,6,Vs,对急诊的认识业余生活,2019/10/23,7,Vs,2019/10/23,8,Vs,9,对急诊的认识基本定义与特点,急诊医学主要是研究外伤和突发医学问题的发生发展规律，研究的对象即为发生外伤和突发医学问题的病人；研究的领域包括：院前（现场急救）、医院急诊科（急诊病人的处置）、危重病监护室（危重症病人的复苏、初始评估和稳定、脏器功能支持）、灾害医学应急预案、中毒救治和预防等。在临床实践中往往要求急诊医生能够在最短的时间内，用最快的速度、判断明确病人

3、的病情，稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。,10,This is Emergency Medicine!,11,内科,外科,妇科,儿科,0时刻,急诊,0时刻？,发病、急性加重、被发现的时刻,12,急诊医师居安思危,“灾害与危机”随时可能来到，你准备好了吗？,急诊医疗的“危机四伏”,流水接诊一个以“胸痛”为主诉的患者急诊来了一个“心慌、腹痛”的孕妇发热门诊来了一个“上感”的小女孩外院转来一个“产后大出血”的产妇患者就诊过程中“猝死”急救车拉来一个“多发伤”的患者根据神经科会诊指示，准备为意识不清的病人进行头颅MRI检查 ,2019/10/23,13,待续,2019/10/23,PU

4、MCH Emergency Department,14,PUMCH Emergency Department,思考-急诊工作范围,紧急病情评估紧急脏器系统功能复苏紧急脏器系统功能支持创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治急性物理环境因素损伤性疾病急性中毒疾病兼顾各医院特色多脏器系统受累病人专科疾病老年病,Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and in

5、jury.,2019/10/23,14,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,15,PUMCH Emergency Department,2019/10/23,15,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,16,PUMCH Emergency Department,急诊病情评估,识别病情危重病情判断是急诊科医护人员必须具备的能力只有经过长期训练才能达到！急诊分诊：通过症状及体征及简单检测手段筛选出高危病人急诊病情评估体系,2019/10/23,16,2019/10/23,PUMCH Emergency Departmen

6、t,17,PUMCH Emergency Department,急诊评估体系的建立,急诊分诊体系急诊常用监护体系急诊临床检验评估体系特殊检查及影像学病情评估循环系统功能评估呼吸系统功能评估神经系统功能评估消化系统功能评估血液系统评估,2019/10/23,17,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,18,2019/10/23,18,分诊时主要采集指标,急诊就诊病人主诉、一般状态 临床征象：A、B、C、D分诊时测量BP、HR、SaO2筛选检查：血糖、ECG等,PUMCH Emergency Department,2019/10/23,PUMCH Emerge

7、ncy Department,19,2019/10/23,急诊危重判定遵循原则,急诊金科玉律ABCD Aairway, B=breath, C=circulation，D=Disability判断ABC，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路；ABCD原则 当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD；凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。,假设重病原则急诊病人的诊断不明确，有多种可能;时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最大利益。,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,20,2019/10/23,危重病情判断

8、,即死的非即死的下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大致死的非致死的大面积AMI胸膜炎器质性的功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,21,2019/10/23,诊断思路应从重症到轻症,把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序!腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,2019/10/23,2

9、2,2019/10/23,22,急诊病人的病情分诊,2019/10/23,23,2019/10/23,23,分诊处理时间限制,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,24,2019/10/23,时间窗疾病,急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾病进行诊断及治疗;早期干预以改变患者的预后！时间窗疾病的病人：早期的干预可以降低致死率、和致残率！ 常见的有ACS、脑卒中,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,25,2019/10/23,流水医生,要求：判读ECG，简单询问相关病史；处理：一经诊断或高度怀疑为ACS立即 平

10、车护送病人入抢救室!整个过程不能超过十分钟！,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,26,2019/10/23,脑卒中病人分诊筛选,突发神经系统症状：时间30分钟！一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木言语不清或理解困难双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧）突发反复呛咳、视物旋转、失平衡既往少见的严重头痛伴呕吐 以上症状伴意识改变或抽搐处理办法：立即送入抢救室第一时间通知专科医师！,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,27,急诊病情评估之影像学评估,X线检查超声DSACT、MRI,2019/10/23,27,

11、PUMCH Emergency Department,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,28,急诊病情评估之床旁监护,多参数生命体征监护Biss呼吸末CO2。,2019/10/23,28,PUMCH Emergency Department,神经系统简单评估方法,神经系统病史、症状神经系统体征及特殊辅助检查Galsgow Coma Scale（GCS）,2019/10/23,29,PUMCH Emergency Department,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,30,格拉斯哥昏迷评分Galsgow Com

12、a Scale（GCS）,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,30,GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,31,急诊医学的需要,急诊快速评估病情的需要早期识别危重病早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率“时间窗疾病”患者的福音优化流程急诊管理的需要减少患者急诊等候时间明显降低急诊病人拥挤度提高急诊医疗质量和服务质量,2019/10/23,31,PUMCH Emergency Department,急诊临床关注的重点,重视急诊病人病情的病理生理学关注病理生理学紧急变

13、化的原因一定程度上暂时忽视急诊病人的诊断;关注病人的危险程度分层注意病人的个体化治疗方案从全身和系统角度考虑脏器功能平衡,女性，22岁。因孕足月，咳脓痰十天，憋气不能平卧1周，加重1天入院。既往史：健康。既往生产史：流产1次，早产0次，末次流产3年前。十天前因受凉后出现咳嗽，咳脓痰，偶有发热，伴胸闷、胸痛，伴憋气一周、不能平卧，无晕厥，一天前憋气加重，呼吸急促，咳脓痰增多伴咯血（病史为其丈夫提供，患者呼吸气促，不能应答）。,急诊病情分析-病例,一般检查：体温37，脉搏140次/分，呼吸40次/分，血压119/59mmHg，血氧饱和度76%。一般情况差，强迫坐位，口唇紫绀，呼吸急促，心界不大，心

14、率140次/分，心律齐，心音弱，双肺弥漫湿罗音，水肿（+）。产科检查：宫底高剑突下二横指，腹围未查，未破膜，宫缩 无，胎位 不清，胎心 126次/分。初步诊断：急性心功能衰竭，重症肺炎，孕足月，妊娠期高血压？,急诊病情分析-病例,白细胞20.9*109/L,红细胞4.59*1012/L，血红蛋白138g/L，中性粒细胞% 90.20%，中性粒细胞 18.90*109/L。血糖 6.38mmol/L，尿素氮6.20mmol/L，肌酐90.0umol/L，尿酸420.0umol/L，谷丙转氨酶18.2U/L，谷草转氨酶43.6U/L，总蛋白55.0g/L，白蛋白26.0g/L，球蛋白29.0g/L

15、，前白蛋白140.3mg/L，乳酸脱氢酶282.2U/L，肌酸激酶517.6U/L，肌酸激酶同工酶24.7U/L，-羟丁酸脱氢酶249.0U/L，钾4.16mmol/L，钠139.3mmol/L。血气分析：Ph值 7.083，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压42.1mmHg，动脉血氧分压46.9mmHg，实际碳酸氢盐12.1mmol/L，标准碳酸氢盐11.1mmol/L。,病例-实验室检查,患者病情是轻、是重？病理生理学改变是什么？,如何判断患者的病情,患者病情危险分层如何？患者最终预后是死、是活？用什么做标准？如何进行正确的起始治疗!,病例-如何判断患者的预后,就诊时神志清楚、呼

16、吸急促；入院后一小时神智变化，谵妄、嗜睡；抗炎治疗反应差入院三小时后气管插管、机械通气；插管后十分钟呼吸、心跳停止。抢救1小时候宣布临床死亡。,病例结局,临床评估：临床表现、体格检查及辅助检查；个体因素：晚期妊娠、低蛋白血症、感冒后、心理应激；病情评分：危重症评分(APACHE )、肺炎严重程度评分(PSI)、心功能分级（Forrester）。动态评估：快速进展、治疗反应差综合考虑：患者属于死亡率极高的危重病人！临床对策：尽早开始呼吸循环支持！,病例-结论分析,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,40,PUMCH Emergency Department

17、,急诊危重症病情评估标准？,2019/10/23,40,临床病情评估！病人的个体化因素评估！采用适合的评分标准评估！对临床治疗措施的反应评估！综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！,2019/10/23,41,“医学认识一个病人是什么样的人，比认识是什么病更重要” 。,医学之父-希波可拉底,人文化地关怀病人及家属,疾病实质病人与家属职责与能力医护责任与义务职业化与以人为本和谐统一,2019/10/23,42,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,43,2019/10/23,PUMCH Emergency Department,43,Thanks for your attention !,