外科学总论手术操作相关知识(共19页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上外科动物手术课程负责人：向波外科教研室xbljx 学时安排教学内容教学形式，学时 合计大课讲授见习无菌，洗手，穿衣，戴手套、打结 3 消毒铺巾、认识器械、考核 3 离体肠吻合 3 静脉切开术 3 肋骨切除术 3 盲肠切除术 3 肠切除及肠吻合术 3 脾切除术 3 总计（含外科手术技能考核一次）02424参考书籍外科动物手术学手册，外科教研室编写，主编，程南生，王允等 一、无菌，洗手，穿衣，戴手套，打结一. 目的要求1、培养无菌观念，熟悉各种抗菌、无菌方法2、掌握正确佩戴外科口罩和手术帽的方法3、了解外科洗手与手臂消毒，掌握正确的外科洗手，穿脱无菌衣、佩戴无菌手套的方法

2、4、掌握基本的打结方法二. 讲授内容1、（同上）2、（同上）3、（同上）4、结扎、打结（一）结扎及缝合材料（Ligation and Suture Materials）结扎或缝扎是用线性材料围绕血管打结，或作“8”字形贯穿缝合后打结，以控制或阻止出血。缝合是用线性材料恢复生命组织或结构的连续性，以达到完全愈合的目的。用于结扎及缝合的材料种类颇多，一般可分非吸收性及可吸收性两大类。现将常用缝合材料作如下分类： (1)丝线。 （2）常用的合成非吸收性缝合材料为高分子合成材料线，应用尼龙线必须连续打结5-6次，剪线应距线结10mm，以防松脱。（3）可吸收性缝合材料有天然及合成两大类。（二）1、线结的

3、种类：单结、方结、三重结、外科结、假结、滑结 2、打结法分类：单手打结法、双手打结法、器械打结法。三. 讲授时数：3学时，见习3学时。【class hour】3class hours Practice: 3 hours 二、消毒铺巾、认识器械一. 目的要求1、熟悉外科术前准备的内容2、掌握各种常见手术的消毒范围，掌握正确的消毒铺巾方法3、认识各种常用的外科手术器械，并熟悉其使用方法二讲授内容（一）消毒铺巾1、消毒皮肤应由手术区中心向四周涂擦。如为感染伤口、或为肛门区手术，则应从手术区的外周涂向中央处。已经接触污染部位的药液纱布不应再返回涂擦清洁处。范围包括：手术切口周围15cm的区域。如手术有

4、延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。2、铺巾：铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。铺巾的顺序是：如铺巾者未穿手术衣先铺铺巾者对面一侧，再铺会阴侧，再铺头侧，最后铺靠近铺巾者一侧（若已穿好手术衣，则先铺好自己的一侧）；然后用巾钳夹住无菌巾之交叉处固定。若铺巾完毕后要修正某一铺巾只能由手术区向外移。然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手术架，两侧和足端部应垂下超过手术台边缘30cm。 （二）、认识器械1、手术刀(Scalpel)手术刀由可装卸的刀片和刀柄组成，刀柄及刀片均有不同的型号。手术者可根据手术部位和 组织性质的不同，使用大小不同的刀片及长短不同的刀柄(图4.1，图4.2)。

5、一般来说，皮肤切口或其它大切口宜用20、23号刀片（大圆刀）；组织解剖或小型切口，宜用10、15号刀片（小圆刀、尖刀）；深部切割或深部解剖，宜用长刀柄。安装刀片时，应该使用持针钳或血管钳夹住刀片尖端与刀柄对合后安装于刀柄上；使用后再用持针钳或血管钳夹住刀片的尾端稍提起刀片，向上推开取下。切不可徒手操作，以防割破手指。持刀的方式有多种，作较大切口时用抓持式或执弓式；作细微解剖时用执笔式；作切开引流时用挑起式等。使用方法及技术要点为：（1）执弓式 为最常用的一种执刀方式，动作范围大而灵活；用于各种胸腹部切口，切开腹直肌前鞘等；动作涉及整个上肢，而力量主要用在腕部。（2）执笔式 用于切割短小切口，用

6、力轻柔而操作精细，如解剖血管、神经、切开腹膜等；其动作和力量主要用在手指。（3）抓持式 用于切割范围较广用力较大的切开，如用截肢刀截肢；动作涉及整个上肢，而力量主要用在前臂。（4）反挑式 用于向上挑开浅薄组织，以免损伤深部组织，如挑开脓肿等；其动作和力量主要用在手指。2、手术剪（Surgical Scissors）手术剪分直头和弯头两种，又分钝头、尖头两类，并有大中小不同的型号。用来分离、解剖和剪开组织称组织剪，其尖端较薄而尖，有一定弯度，又称弯剪；另一类剪刀较厚，头钝而直，用来剪短缝线、敷料及引流管，一般称剪线剪。在分离组织时，可利用组织剪的尖端插入组织间隙后分开以分离疏松的粘连和穿通无血管

7、组织，如系膜网膜等；剪解剖胸腹腔深部时，宜用长号钝头弯剪，并保持正确的执剪姿势。3、 血管钳（Clamps）血管钳有不同的类型，有直血管钳及弯血管钳两大类，又有大中小不同的规格；有的血管钳为全齿槽，有的为半齿槽。小直血管钳用来止表浅部细小出血；中、长的直血管钳现已很少使用。弯血管钳因尖端有一弧度，在钳夹止血时不会遮挡视线便于分离组织，故使用方便、广泛应用。小号弯止血钳又叫蚊式止血钳，用于精细的止血和分离。另一类血管钳齿槽较浅、齿低平，钳夹血管时，对血管管壁及内膜的损伤较轻微，称为无损伤血管钳。根据不同的需要，又将无损伤血管钳制成不同的形状，如心耳钳、肾蒂钳等。（图4.6）血管钳主要用于钳夹血管

8、或出血点，以达到止血的目的。也用于分离组织、牵引缝线、夹持和拔出缝针等。执血管钳的姿势与执剪刀姿势相同；关闭血管钳时两手动作相同；但在开放血管钳时，两手操作则不一致。右手是用已套入血管钳环口的拇指与食指相对挤压，继而以旋开的动作开放血管钳。左手则是用拇指与食指捏住血管钳的一个环，中指与无名指挡住另一环，使拇指与无名指稍用力对顶一下，即可开放（图4.7）。血管钳只需钳住血管及出血点即可，力求避免夹持过多的组织。在手术进行中，有时为简便关系，常用某种手术钳的最早采用者的名字来称呼，如：Kelly（1985-1934）氏钳，即中号弯止血钳。 Allis（1833-1921）氏钳，又称鼠齿钳、组织钳。

9、对组织的压榨较血管钳轻、创伤小，故一般用来夹持组织，不易滑脱，作牵引用。Kocher（1841-1917）氏钳，齿粗大钳夹有力。切断肌肉或肠管时最常应用，钳夹后之组织损伤较严重。4、持针钳（Needle holder） 用钳的尖端夹持缝针，缝合各种组织。缝针被夹持的部位应在缝针的中后三分之一交界处，执持针钳与执剪刀姿势相同；但为了缝合方便，可以握住柄的近侧部，不要将拇指和无名指套入环口中，通过内收肌和手指的收缩开关持针钳。持针钳有时可用来打结（图5、胃钳及肠钳（Stomach Clamp(Payrs) and Intestine Clamp (Doyens)）胃钳有一多关节轴，压榨力强，齿槽为

10、直纹，夹持组织后不易滑脱。肠钳的臂较薄，有弹性，齿槽也较浅，外套橡胶管用以暂时夹持阻断肠管但又不致对肠壁造成较重的损伤6、 手术镊（Forceps）手术镊分尖端有齿和无齿两类，有大中小不同型号，无齿镊又分尖头平头两种（图4.10）；主要用于夹住或提起组织，以便于剥离、剪开或缝合。有齿镊用于夹持较坚韧的组织，如皮肤、筋膜、肌腱等，又称为组织镊；无齿镊用于夹持脆弱的组织，如内脏、粘膜等，又称为平镊；夹持神经血管等精细组织时宜用尖头平镊。正确的执镊方法是以拇指对食指和中指持镊，使用时用力宜轻、稳。7、海绵钳，巾钳（Sponge Forceps, Towel Clips）海绵钳又称环形钳、卵圆钳，有弯

11、头、直头，有齿及无齿之分。有齿海绵钳主要用于夹持纱布块作皮肤消毒用，也可用来夹持其它物件传递。无齿海绵钳可以夹持组织或脏器。巾钳用来固定消毒巾。8、探针、探条和刮匙（Probe, Sound and Scoop）探针和探条有不同的型号，各有其不同的功用。普通探针有可弯性及不可弯性两种，用于探测窦道、痰管的深浅. 探条细长、可弯，头部膨大，规格从8号至16号，用来探测或扩张胆管、Oddi括约肌；尿道探条的规格从8号至24号，用来扩张尿道。刮匙有大小不同的规格及可弯、不可弯等不同类型。普通刮匙用来清除伤口或窦道内的肉芽及坏死组织；胆道刮匙可用来清除胆管深处的结石。9、拉钩（Retractors）拉

12、钩又称牵开器，用于牵张手术区表浅的组织，充分显露其深部组织及操作部位，以便进行手术。拉钩可分为手持及自动两类，有形状、大小及长度的不同。可以根据手术的需要选用不同类型的牵开器：有些拉钩需要人力牵引；为了节省人力，也可选用可以固定的牵开器，如腹腔自动牵开器，腹腔悬吊式牵开器、腹腔圆盘式自动牵开器（图4.16）等。使用时，拉钩与组织之间必须垫以纱布垫，拉力应均匀，不能突然用力过猛，拉钩的顶端不能压迫组织或脏器，以免造成损伤。Dever氏拉钩（S形拉钩），一种用于显露腹腔深部组织结构的拉钩。 三、讲授时数：3学时，见习3学时。【class hour】3class hours Practice: 3

13、hours三、离体肠吻合一、目的要求1、认识各种常用缝合材料，掌握基本的缝合方法 2、通过对离体肠段的吻合操作，熟悉外科手术基本操作技术，重点掌握切开、止血、结扎、缝合及拆线的方法，演练外科手术基本器械的正确使用方法。3、学习肠端与端吻合技术,掌握间断全层内翻缝合及浆肌层缝合法，为活体实验做技术准备。 二、讲授内容 （一）、缝合1、缝合针（suture Needles）缝合不同类型的组织需用不同类型的缝针（图4.12），某些特殊病变或特殊部位须用特殊类型的缝针。 缝针的主要类型及用途形状规格（mm）用途直形三有针长2060主要用于缝合皮肤直形圆体针长2060用于胃肠吻合及肌腱韧带缝合曲形三角针

14、（3/8）大针1750小针916主要用于缝合皮肤曲形圆体针（3/8）大针1750小针916主要用于缝合胃肠、腹膜、脂肪、筋膜等组织半环三角针（4/8）长2050用于缝合肌肉、肌腱、面部组织等半环圆体针长2050用于缝合腹膜、脂肪、筋膜等5/8环形圆体针长2050其弯曲度超过半圆，用于缝合特殊部位的胸腹膜、肌肉，或用于深部贯穿缝扎圆形鱼钩样针长920用于特殊部位缝合或疝修补术无损伤针有不同规格，一般与缝线相连用于缝合血管、神经、角膜等当缝合组织及缝扎血管时，一般应用持针钳；少数情况（如用直针缝合皮肤时）可徒手进行。2、缝合 （1）、概念：是将切开、切断或者创伤裂开的组织对合而消灭间隙，以利于愈合

15、；或者是将有腔脏器（胃、肠等）和各种管道（胆道、输尿管、血管等）作衔接性缝合以恢复其连续性。 （2）、基本的缝合方法包括三类：单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合，各类又包括了间断缝合和连续缝合。 （二）、离体肠吻合 1、选用猪小肠，实习前先剪成20厘米长一段，洗净浸泡在水中备用。 2、辨认肠段的系膜缘及对系膜缘钳，为便于操作，可将肠段用图钉固定于手术盘上。 3、用Kocher氏钳经对系膜缘钳夹肠管，钳夹时须与肠管横轴45o角，使对系膜缘肠壁切除较多以保证吻合口有充分血供。切除部分肠管后，将两把Kocher氏钳靠拢。 4、在Kocher氏钳的下方，距钳0.5厘米处，在肠壁两端的系膜缘和其对侧，用细丝线

16、穿过浆肌层各缝一针并打结，作为牵引用。 5、吻合顺序为：后壁浆肌层间断缝合后壁全层间断缝合前壁全层间断缝合前壁浆肌层间断缝合。 6、外翻两把Kocher氏钳，显露肠管后壁，在肠后壁中点开始作间断浆肌层缝合。针距0.3厘米，边距（距Kocher氏钳下缘）0.5厘米。完成后，用手术刀在Kocher氏钳下缘切断肠管，先行后壁全层间断缝合，然后行前壁全层间断缝合，针距同前。 7、在全层间断缝合肠管前壁时，应采用全层内翻缝合法，进针方向为：由内向外，另一边由外向内，即“里外外里”，在肠腔内作结，前壁缝合完后进行浆肌层间断缝合。 8、先用手指检查吻合口大小，继可在肠管内灌水，以观察有无渗漏。 9、间断缝合

17、法吻合完毕后，可再作一次连续缝合法吻合，即后壁浆肌层间断缝合（同5），后壁全层缝合用连续扣锁缝合法（Connell氏缝合法）, 前壁浆肌层间断内翻缝合法(Lembert氏缝合法)。 三、讲授时数：3学时，见习3学时。【class hour】3class hours Practice: 3 hours四、静脉切开术【学习目的】在临床常见到危重休克或需长期输液而静脉穿刺困难者，需要进行静脉切开插管进行静脉输液，常需要在极短的时间内完成。此项训练即学习外科静脉切开的基本技术，为将来的临床工作打下基础。【学习要求】1、 掌握切开、止血和缝合的基本技术。2、 掌握静脉游离、切开、插管和固定的基本技术。3

18、、 掌握静脉输液的基本技术。【操作难点和注意事项】1 术前必须事先准备静脉输液的一系列器材，生理盐水和1mm管径的消毒细塑料管，以备术时和术后使用。2 切开皮肤和皮下时应轻柔，以免因为控制不好而切断或且破静脉。3 在分离静脉时应沿静脉的走行纵向进行，动作要既快又准，过多对静脉的刺激可导致静脉的收缩，使官腔明显变狭窄，引起插管的困难。4 用丝线固定塑料管时，打结松紧要合适，过松可导致管子的脱落，过紧则可扎闭插管。解决的办法是：主刀边打结，助手边缓慢经管子推入生理盐水，如一切顺利，则成功。【操作过程】1 准备好静脉输液装置。2 将实验犬仰卧平缚固定于手术台上，在一侧后肢内侧剃毛备皮，用记号笔标出静

19、脉走行的方向，用5%碘酒消毒，70%酒精脱碘，消毒孔巾铺盖。3 沿静脉作一约2-3cm的切口（勿切断静脉），用蚊氏止血钳沿静脉周围钝性分离，游离出1-1.5cm长的静脉。将蚊氏钳从静脉下方穿过，小心张开止血钳，将静脉后方完全游离（图1）。4 将止血钳从下方穿过，牵拉两根1号线，远侧打结结扎静脉，近侧暂时不打结（图2，图3）。5 向上下两方牵拉两根丝线，在结扎线的上方3mm处剪开静脉前和侧壁，约占管径的1/3，此时松开近侧丝线，可有血液流出。再次收紧上端，立即插入细塑料管，接上生理盐水针管，由助手缓慢推入盐水，如推注无阻力和外溢，主刀立即将近侧的丝线在塑料管外打结（打结后如助手推注盐水仍然顺利，

20、说明成功）（图4-6）。6 接上输液装置，再次了解液体滴入是否通畅。7 用70%酒精消毒切口周围皮肤，1号丝线间断缝合，并利用皮肤缝线固定塑料管。结束手术。8 拔管时，先间断固定缝线，再拔除塑料管，加压片刻，以防止出血。【讲授时数】：3学时，见习3学时。【class hour】3class hours Practice: 3 hour 五、肋骨切除术【学习目的】学习胸壁切开和缝合的常规方法，为今后进行胸腔和胸壁手术打下基础。【学习要求】1. 进一步熟悉外科基本的手术器械的使用，练习切开、止血和缝合。2. 掌握肋骨切除的技术。3. 了解肋骨切除术可能发生的并发症以及并发症的防与治。【操作难点和注

21、意事项】1、 犬的胸壁比较薄，手术时用力一定要轻柔，以免不必要的损伤而导致出血或出现气胸。2、 在作肋骨膜剥离时，一定要在肋骨和骨膜之间进行，否则可撕裂肋间的肌肉而导致出血或刺破胸膜而导致气胸。3、 因肋间肌的方向为从后上到前下，所以，在剥离肋骨上缘时，应从后向前剥离，而在分离肋骨下缘之骨膜时，则应从前向后。4、 犬的肌层薄，出血不多，但是，人的胸壁肌层血管丰富，所以，我们在做动物手术时应完全模拟人手术时的动作，术者以手指夹住肌层后切开，以减少出血。 5、如在操作过程中不慎将胸膜刺破而导致气胸，可听见犬在呼吸时有气体出入，应立即用纱布压住破口，并迅速用4号线缝闭破口，再用空针在高位进行穿刺抽气

22、。【操作过程】 1、将动物作侧左侧卧位固定，剪除右胸壁15X15cm2毛，并剃刀备皮。用记号笔在需切除肋骨表面作一个约10cm的切开线。 2、用5%碘酒消毒手术区，再用70%酒精脱碘，常规铺巾。 3、沿切开线切开皮肤、皮下组织约10cm，结扎止血。 4、切开肋骨前面的肌肉（主刀和第一助手可用拇指和食指夹住夹住肌层以减少出血）。用蚊氏止血钳逐一钳夹出血点，4号线结扎。 5、用小拉钩上下拉开肌层，显露将切除的肋骨，用手术刀在肋骨表面作多个“工”字形切口（图1），用骨衣刀将骨膜上下剥离至肋骨的上下缘。 6、剥离肋骨的上缘时，将骨衣刀的一角轻轻插入肋骨与已经分离的骨膜之间，再由后向前进行剥离，注意：此

23、时骨衣刀的用力方向必须是朝向肋骨，以免失手时不慎滑向深面而刺破胸膜，导致气胸。 7、剥离肋骨下缘时，用骨衣刀的一角插入肋骨与已经分离的骨膜之间，由前向后进行分离。 8、分离肋骨后面的骨膜，将骨衣刀轻轻插入肋骨与骨膜之间的间隙，对着肋骨用力，逐渐分通上下缘（图2）。用肋骨钩小心从肋骨下穿过并上下移动，使整段肋骨与骨膜完全分离（图3）。 9、用Kocker钳夹住肋骨并向上提起，在已剥离的肋骨上下缘用骨剪剪断肋骨。如仍有软组织相连，可用剪刀间断（图4）。 10、彻底止血，4号线连续或“8”字缝合胸壁肌层，逐层缝合皮下组织和皮肤。参考图附后页：肋骨切除术【术后观察和处理】 1.术后观察伤口有无出血、血

24、肿、裂开和感染。伤口有出血应行先用无菌纱布压迫，如仍不能止血，应冲洗缝合。如有小的血肿，没有长大的趋势，可不予处理，否则，应拆除缝线，重新止血。如伤口有感染，可用PNC 40万单位和庆大霉素肌肉注射。 2.如出现呼吸困难，应听双侧呼吸音和胸腔扣诊以确定是否存在气胸。如有气胸，可在同侧高位行胸腔穿刺抽气。【讲授时数】：3学时，见习3学时。【class hour】3class hours Practice: 3 hours 六、盲肠切除术【学习目的】学会盲肠切除的基本方法（类似临床的阑尾切除术）。进一步复习开腹和关腹的操作程序，强化观念无菌观念。 【学习要求】1、 进一步熟悉犬腹腔内麻醉的方法，掌

25、握麻醉深浅的判断方法和急救。2、 熟练地进行切开、止血、结扎和缝合的操作。3、 掌握开腹和关腹术的常规方法。4、 掌握处理盲肠残端的方法。【操作难点和注意事项】1、 盲肠是腹腔内的空腔性脏器，其内为含有很多细菌的肠内容物，如有肠壁的破损，肠内容物可通过破损处进入腹腔，从而容易导致腹腔内的感染。而且，肠壁较薄，如术者动作粗暴容易损伤肠壁。所以应仔细和轻柔操作。2、 盲肠的系膜较短，使盲肠紧贴小肠壁，在分离和切断系膜时，因间距较短，容易钳夹肠壁，造成小肠壁的损伤。解决的办法：可改用蚊氏止血钳，以适应小间距的需要或保留小肠壁，切断系膜时尽量向盲肠靠近（因盲肠为将要切除的脏器，即便损伤后，影响较小）。

26、3、 在用石碳酸处理盲肠残端时，注意只涂抹残端的粘膜面，不能涉及到腹腔内的其它任何地方，所以，准备石碳酸棉签时应尽量干一些。4、 盲肠管径与小肠相差不明显，所以盲肠残端的内包埋比较困难。要想一次包埋成功，可在结扎线下方较远的地方（约1cm）做荷包缝合或做间断的浆肌层缝合。【操作过程】1、 麻醉过程如前述。2、 将犬仰卧平缚，剃除腹部切口周围15cm的毛，盲肠位于右中下腹，其体表投影见图1，经右中下腹经腹直肌直切口用记号笔做一约10cm的直线，为其后切口的标示。3、 2.5%的碘酊消毒手术区两次，75%的酒精脱碘，常规铺盖。4、 开腹过程见“脾切除术” 【操作过程】中的第4-8项。5、 用两把腹

27、腔拉钩牵开腹壁，显露腹腔。向上翻起大网膜，沿结肠向近端寻找，在大小肠的交界处可见到盲肠。注意：犬的盲肠粗细和长短不一，一般较小肠略细，10cm长（图1）。6、 找到盲肠后，用Allis钳经对系膜缘夹住盲肠，将盲肠连同系膜轻轻拖出腹腔，用盐水纱布衬垫周围，使手术切除区域与腹腔内其它部分隔开（图2）。7、 用中弯或小弯止血钳小心分离和钳夹盲肠系膜及血管，剪断之，用4号丝线结扎两断端各一次（图3）。系膜近端因有盲肠血管主干通过，宜做贯穿缝扎或双重结扎。8、 用中弯止血钳分离盲肠肠系膜及其血管，钳夹后切断，用4号丝线妥善结扎两断端，如有盲肠主要血管通过，断端宜双重结扎或8字缝合（图4、5），以防结扎线

28、脱落而导致大出血，直至分离到盲肠根部。9、 若盲肠较细，可在距离盲肠根部2cm处用中直止血钳轻轻钳夹（止血钳不上扣）后取走止血钳，再在钳夹纹处用 7号丝线结扎（结扎松紧要合适，以避免缝线直接切断盲肠），助手持续牵紧结扎线（图6）。10、 在结扎线近侧1-1.5cm处用1号丝线作一个浆肌层荷包缝合（缝合时缝针只穿过肠壁浆膜和肌肉），用蚊氏止血钳从荷包缝合线下方穿过，夹住盲肠结扎线结处，剪断多余的结扎线。11、 在结扎线远侧0.5cm处用直血管钳钳夹盲肠，在结扎线与血管钳之间靠近血管钳处用尖刀片切断盲肠，取走盲肠标本，盲肠残端分别用纯石碳酸、70%酒精和生理盐水棉签依次涂抹消毒（注意：石碳酸只能涂

29、抹粘膜面）。(图6、7)12、 第一助手持蚊氏止血钳缓缓向荷包内推进，术者逐渐收紧荷包缝合线并打结，可成功地将盲肠残端包入。若包埋不理想，可采用间断浆肌层缝合将其完全包入（图7）。13、 如盲肠较粗，用丝线直接结扎后切断可能出现结扎线的滑脱或因残端过大而不能用荷包缝合将其包埋。此时，可采用8字贯穿缝合加上间断浆肌层缝合法来处理残端。如盲肠十分粗大，则可采用钳夹后边切边缝合法封闭肠腔（连续或间断缝合均可），再行浆肌层间断内翻缝合包埋盲肠残端。14、 彻底清理腹腔内之纱布和器械，检查无出血和清点纱布器械数无误后，用4号丝线间断或连续腹膜及腹直肌后鞘和前鞘。用70%酒精消毒切口后间断缝合皮肤。完成手

30、术。【思考题】1、 请主刀医生回顾手术过程，分析盲肠切除术的难点和关键之处。2、 手术后可能出现什么并发症？如何观察？【讲授时数】：3学时，见习3学时。【class hour】3class hours Practice: 3 hours 七、肠切除和肠吻合术【学习目的】学会肠切除和吻合术的常规方法，进一步强化无菌观念和集体协作精神，进一步复习开腹和关腹的操作程序。【学习要求】1、 熟练掌握切开、止血、结扎和缝合的基本操作。2、 熟练掌握开腹和关腹术的常规方法。3、 掌握肠切除和肠吻合的方法。4、 掌握腹腔内手术打的无菌操作技术和学会如何保护好手术区。【操作难点和注意事项】1、 小肠是一个腹腔内

31、的空腔脏器，肠内容物流动性大，细菌多污染力强，所以，术者应小心操作，避免不必要的损伤。2、 要加强对腹腔的保护。通常我们用盐水湿纱布分隔手术操作区和腹腔内其它组织和器官。3、 吻合时针距要适当，不能过大（易导致吻合口漏），也不能过密（会影响吻合缘肠壁的血循环，同样可导致吻合口坏死和漏），最好在0.20.3cm。4、 注意：在完成肠肠吻合后一定记住缝合肠系膜裂口，否则，口导致术后内疝的发生。【操作过程】1、 麻醉过程如前述。2、 将犬仰卧平缚，剃除腹部切口周围15cm的毛，经右中下腹经腹直肌直切口用记号笔做一约10cm的直线，为其后切口的标示。3、 2.5%的碘酊消毒手术区两次，75%的酒精脱碘

32、，常规铺盖。4、 开腹过程见“脾切除术” 【操作过程】中的第4-8项。5、 用两把腹腔拉钩牵开腹壁，显露腹腔。向上翻起大网膜，即可看到小肠。取出小肠袢一段约20cm，用盐水湿纱布将该段肠管和所属的肠系膜与腹腔内其它脏器隔开以保护周围不因手术时打开肠腔而受到污染。6、 拟定病变肠管，定出切除肠段。扇形钳夹肠系膜上的血管后切断之，并用4号丝线妥善结扎两断端的血管（图1）。7、 观察肠管的颜色变化（因缺血，肠管可变成紫红色，浆膜面失去光泽），最好定出切除肠管的长短。8、 在肠管明显变化的上下两端的外侧约1-1.5cm，各用两把Kocher钳从对系膜缘以与肠管长轴呈45o角钳夹小肠管（图2），以保证对

33、系膜缘能够有足够的血循环，使吻合口不会因缺血而发生坏死。在两把Kocher钳之下方，用盐水湿纱布穿过肠系膜，以保护在切断肠管时不会因肠腔中残存的肠液外溢而污染了周围腹腔。此后，用手术刀在两把Kocher钳之间切断肠管，将切除的小肠连同所属的肠系膜整块移去。用70%酒精纱球消毒肠断端，取出隔离纱布，重新换上清洁湿纱布隔离，用来切断肠管的器械应放置到一边，勿与干净器械放置一处，以免污染。9、 用两把肠钳在距 Kocher钳5-10cm处分别轻轻钳夹两肠管，以防在行吻合术时不断出现的肠内容物渗漏而污染腹腔（图3）。10、 将两把肠钳靠拢，在距Kocher钳0.5-0.7cm的肠壁两侧（肠系膜缘和对系

34、膜缘）各用1号丝线浆肌层缝合一针，打结。并用蚊氏钳牵引（图3），作为浆肌层的标志线。11、 用1号丝线间断缝合吻合口后壁浆肌层，针距0.2-0.3cm，线打结后暂时不切断，用一个中弯止血钳钳夹以作为牵引用，完成吻合口第一层的缝合（图4）。12、 将两把Kocher钳向上提起，用手术刀紧贴Kocher钳切断肠管，显露出上下肠腔。用70%酒精纱球消毒肠腔，剪断浆肌层缝线。分别在吻合口的上下两端用1号丝线全层缝合吻合口后壁，并间断缝合吻合口后壁，针距0.3cm，边距0.4cm，除上下两端第一根缝线外，其余的吻合口后壁间断全层缝线全部剪除，完成吻合口后壁全层的缝合（吻合口第二层）（图5）。13、 转角

35、处及其以后的缝合采用全层内翻缝合，即：缝针由肠腔内到肠腔外，再由肠腔外到肠腔内（内进外出，外进内出），打结后剪除原来的缝线。内翻缝合时的边距和针距同前。最后两针可行水平褥式缝合，剪除缝线，完成吻合口前壁全层缝合（吻合口第三层）。用食指和拇指试探吻合口的大小（图6，图7）。14、 松开肠钳，用1号丝线间断浆肌层内翻缝合吻合口前壁，针距同前，完成吻合口前壁浆肌层的缝合（吻合口第四层）。注意：在缝合上下缘时一定要超过上下端浆肌层缝合的标志线各一针，以防留下空隙，增加吻合口漏的机会。此时完成肠肠端端吻合（图15.23）。在缝合肠系膜时一定注意不一将系膜缘的血管缝闭，否则可导致吻合口肠壁缺血坏死。15、

36、 肠肠吻合时也可以采用先缝合吻合口后壁全层，继而缝合吻合口前壁全层，最后连续间断浆肌层缝合全部的吻合口。吻合口全层的缝合也可采用连续缝合。在吻合口后壁中间全层缝合，缝线中间打结，两线尾分别向两头全层连续扣锁缝合，至转角时，有出针侧由内向外穿透肠壁，再从对侧外进内出（康来尔氏缝合），最后在前壁中央两线打结（图9，图10）。16、 用1号丝线间断缝合裂空肠系膜裂口（图11）。17、 彻底清理创面和止血，清点纱布和器械数无误后，常规逐层关闭腹壁切口。【思考题】1、 在行肠切除和肠吻合术后，应观察哪些事项？2、 行肠切除和肠吻合术后可能出现哪些术后并发症？手术时如何预防？【讲授时数】：3学时，见习3学

37、时。【class hour】3class hours Practice: 3 hours 八、脾切除术【学习目的】学会腹腔内实质性器官的切除方法，进一步熟悉切开、结扎和缝合的方法。【学习要求】1、 进一步熟悉犬腹腔内麻醉的方法，掌握麻醉深浅的判断方法和急救。2、 能熟练地进行切开、止血、结扎和缝合的操作。3、 掌握开腹术的常规方法。4、 学会切断、结扎重要血管的方法。【操作难点和注意事项】1、 脾脏是腹腔内的实质性器官，其特点是：具有丰富的血循环，质地软而脆，在手术抱脾和操作中，如动作粗暴，极容易使脾脏发生破裂，引起大出血，所以，在手术中一定要轻柔操作，避免不必要的损伤。2、 犬的脾蒂非常宽广

38、，其中有1-2支较粗大的脾血管，切断后如结扎不稳，容易使结扎线松脱而造成术后大出血。所以，在处理脾大血管残端时，一定要用4号丝线做双重结扎，以保证术后的安全。【操作过程】1. 麻醉过程如前述。2. 将犬仰卧平缚，剃除腹部切口周围15cm的毛，脾脏位于左上腹，其体表投影(图1)，经左上腹经腹直肌直切口用记号笔做一约10cm的直线，为其后切口的标示。3. 按切口标示切开皮肤和皮下组织约10cm，用小弯或小直止血钳钳夹皮下组织的出血点，并用1号丝线结扎止血，显露出其下方的腹直肌前鞘。4. 更换手术刀后纵向切开腹直肌前鞘，用手术剪上下延长切开之，显露出其下方的腹直肌。5. 用手术刀柄钝性分开腹直肌直到

39、切口全长，显露出其后方的腹直肌后鞘。6. 按常规使用皮帕保护切口。7. 用两把中弯止血钳小心夹起腹直肌后鞘和腹膜，确定未夹住腹腔内的组织和脏器后用手术刀切口一小口(图2)，用手术剪上下剪开腹直肌后鞘和腹膜。注意，行此操作时，术者可将左手食指和中指插入腹腔，以保护腹腔内脏器免受损伤（图3）。8. 用两把腹腔拉钩将切口左右拉开，显露腹腔手术区。一般在切口的左上方可直接见到紫红色的脾脏（图4）。如不能见到脾脏，可先找到胃大弯，用盐水纱布衬垫将胃向右上方牵开，可找到脾胃韧带和脾下极（犬的脾脏为长条形紫红色，脾胃韧带也较长），牵开腹壁后，很容易将脾脏完全托出腹腔外。9. 从脾下极靠近脾脏处用中弯止血钳在

40、无血管区穿通脾胃韧带，略扩张穿孔后用两把中弯止血钳相对钳夹后剪断，用4号丝线结扎近远断端。用相同方法从下至上处理脾胃韧带（图5）。分离完成后可见到脾蒂（含有粗大的血管），此时，用三把中弯止血钳钳夹之，在远侧端第二、三把止血钳之间小心剪断血管，取出脾脏（图6）。注意近侧血管残端的处理，先在近侧第一把止血钳下方用4号线结扎，同时松开第一把止血钳。此后，再次用4号丝线在第二把止血钳下方结扎或缝扎一次。10. 检查手术区有无出血，尤其是脾蒂处。在确认没有活动性出血后，清点纱布和手术器械数无误后，用4号丝线间断或连续缝合腹膜和腹直肌后鞘，继用4号丝线缝合腹直肌前鞘。用75%酒精消毒切口周围的皮肤后，用1号丝线间断缝合皮肤切口，完成手术过程。【思考题】1、脾切除术后最严重的并发症是什么？如何在手术时预防？术后如何观察？2、在结扎脾蒂时，如因配合或粗暴操作出现脾蒂血管大出血，应如何应对？3、查资料：切脾后，是否会影响免疫功能？手术时有无措施尽量避免？【讲授时数】：3学时，见习3学时。【class hour】3class hours Practice: 3 hours 专心-专注-专业