护理个案外科(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上护理个案 床号：26 姓名：刘明明 性别：男 出生地：淮南年龄：37岁 民族： 汉 单位：无 婚姻：已婚 职业：农民 家庭住址：淮南潘集区杨圩村【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。【

2、输血史】否认输血史。【过敏史】否认食物、药物过敏史。【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。【婚育史】已婚育，配偶体健。【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。 体格检查 T:36.8 P:80次/分 R:16次/分 BP：130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无

3、畸形，四肢活动正常，NS(-)。【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。【初步诊断】 右腹股沟斜疝【诊断依据】1、 右腹股沟肿块1月 2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。【鉴别诊断】腹股沟

4、直疝：疝块位于腹股沟韧带内上方，由直疝三角突出，疝块外形为半球形，基地宽大，还纳后压迫内环不能阻止疝突出。【诊疗计划】术前1、 外护三级，膳食自理。2、 完善各项理化检查（三大常规、肝肾功能、EKG、胸片、凝血全套）。3、 择期行右腹股沟疝无张力修补术。术后1、 二级护理2、 信立欣3.0g bid静滴抗炎，立芷血、捷凝100ml bid静滴，止血治疗，泮托拉唑钠抑酸护胃 80mg bid静滴。【护理诊断】1、疼痛：与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。2、知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的有关知识。3、体液不足：与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。4、潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感

5、染。【护理目标】1、患者自述疼痛得到缓解或控制。2、患者能描述预防腹内压升高的有关知识3、患者未发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。4、患者自述能够理解治疗计划。5、并发症能得到及时预防或及时处理。【护理措施】1、提供病人预防腹内压增高的相关知识。(1)术前消除腹内压增高因素：如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。吸烟者术前2周戒烟，注意保暖，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅。术前灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及便秘(2)术后体位与活动：平卧3日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般于术后35天考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可考虑早期离床活动。防止剧烈咳嗽：术后注意保

6、暖，防止受凉；指导病人咳嗽时用手掌按压、保护切口。保持排便通畅：给与便秘者通便药物，嘱病人勿用力排便。积极处理尿潴留2、减轻或有效缓解疼痛3、维持体液平衡4、预防并发症（1）预防阴囊水肿：术后用丁字带托起阴囊（2）预防切口感染：术前备皮，应用抗菌药物，做好切口护理，注意观察体温、脉搏及切口情况。5、其他（1）心理护理：稳定情绪，讲解手术目的、方法等。（2）饮食护理：一般病人术后无恶心呕吐612小时可进流质，次日可进软食或普食。（3）进手术室前排空小便或手术中置导尿管，以防术后排尿困难及术中误伤膀胱。【健康教育】1、3个月内应避免重体力劳动或提举重物。2、注意避免腹内压增高，如剧烈咳嗽、便秘等。

7、3、若疝复发，及时就诊。4、保持大便通畅，多饮水，多食水果、蔬菜。护理安全管理将文章“2012年度工作计划”转发至新浪微博、QQ空间、人人网等网让更多网友分享。安全是病人在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是反映护理质量高低的重要标志，是保护患者得到良好护理和优质服务的基础，对维护医院正常工作秩序和社会治安起到至关重要的作用。 （一）建立和完善统一的护理安全质量管理体系 针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节，确保护理安全。护理部按照护理质量考

8、评标准对全院护理质量进行定期检查或不定期抽查，召开会议，分析和解决存在的问题，及时纠正处理，并将检查结果反馈到各病区，各病区对存在的问题进行分析，提出整改措施。 （二）健全护理安全制度及处理应急预案 1.完善和制订各项管理制度 要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能发生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。 2.对各类紧急情况有应急预案 为确保病人住院期间的安全，病人入院后护士

9、即根据病人的病情，结合病区环境做出初步评估。科室必须健全住院患者紧急状态时的应急预案，确保安全防范措施的落实。 3.重视风险意识、法律意识教育 护理部要求护士对病人权利和护士义务有正确认识，加强风险意识教育及法律意识，规范护理行为，开展护理核心制度学习，结合医疗事故处理条例，让护士充分意识到遵守规章制度、遵守护理规范是对自己的保护。 4.加强护理管理职能，转变观念，努力营造安全文化氛围 做好护理安全管理工作，首先必须在全体护理人员中树立护理安全的观念，加强职业道德教育，时刻把病人安危放在心上，建立安全第一的观点。护理管理者应着眼于系统分析，经常检查和督促护士严格遵守操作规程，并要加强护士业务素质培训，不断充实和更新知识，提高对病人的护理安全质量。 5.安全管理纳入病房的目标管理 护士长采取科学管理病房的方法，进行恰当的人力资源管理，既要保证护理人员充足又要避免护士长期处于紧张、疲劳状态而发生差错事故。当使用新的医疗仪器或开展新治疗、新检查时，组织全体护士认真学习以掌握新知识、新技能。科室建立交接班前的自查制度，以便及时发现问题并纠正 专心-专注-专业