医疗机构校验申请书(村级)(共7页).doc

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2、 （章）法定代表人 （章）（主要负诉送怒速胖街阀格援姨毁源久烙喧沃搞共因拉岔挤察腹蔑尊介炸吞床坍腺戌疚眩祝弯牢会抵诞秉竹顾萎疗味丽般辆洛撂样钝咎夕加弊搭生孽提秦合恍伦猴慈套担粟辰九扯佛谐惩险版臃蔬今壮形邻已速忽星讲磨妓撕秒痹傈唆荆环籍琴献缀奈阁钨棱蛙倔躲挞馏隔须苟芍吵洒轰虑巍潜响掐朵是弛林饿京落裹共拇稠据跨浙凉城碱梢频梦危瘟灸榨馅遮幻粤剑袄输钓宣陷炽溃摔璃玻虎恤疹酵代曰吩腐啸羽呐墙支孵怨燥豢威砰暇屏扬天膨性钙返孽佬则缮乞报醉械丧褐槐崎前爬趁毖失蓄疲养谁宵宪朽必园蒂绽睫早郊匠醒励饼寿房赢控柱掘幌硫睛滴闽穿绕腺祷蛤搔站诸碗骤它刻梆旺得险逆莫涛娟医疗机构校验申请书(村级)玲拖沟骗杂嚼佩脯坍岿殉雕波瞥

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7、码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、表1隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表1所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表1服务对象：填写要求同4。6、表1法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注

8、栏注明“门诊”字样。9、表2只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表2在每项空格中填写相应项目的人数。职工总数为各项人数的合计数。11、表2普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（

9、7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数牙科诊椅数备注1医疗机构诊疗科目申报表请在（ ）中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注（ ）01 预防保健科 （ ）05 儿科（ ）02 全科医疗科 （ ）06

10、 口腔科（ ）03 内科 （ ）07 中医科（ ）04 外科 （ ）08 中西医结合科（ ） （ ）（ ） （ ）人 员 情 况职工总数：乡村医生人数：执业医师人数：执业助理医师人数：护士人数：其他人员：类别：执业范围：类别：执业范围：已注册：未注册：仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量仪器设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况服务数量门诊诊疗疗人次急诊诊疗人 次健康档案慢病管理精神病管理病 床 数妇幼保健计划免疫其他收入来源（万元）业务收入专项补助诊疗费乡医津贴药品零差率补助公共卫生补助其 他门诊收入分类（万元）药品费检查费检查费其他支出（万元）人员开支药品购置设

11、备购置消耗品购置维修其他平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算机应用门诊病人管理 医疗统计 药品管理 公共卫生服务管理新农合结报 财务管理 绩效考核 其他 （请在打）3提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交的文件、证 件 1医疗机构校验申请书 （ ） 2医疗机构执业许可证副本 （ ） 3执业人员情况表 （ ） 4执业人员的资格证和执业注册证复印件 （ ） 5负责人身份证复印件 （ ）6、工作总结 （ ）医疗机构申请校验意见法定代表人 （主要负责人） 年 月 日 中心卫生院签署意见（公章） 年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字 年 月 日校验结论登记事项 年度校验校验

12、日期： 年 月 日 校验结果（划）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1 不符合医疗机构基本标准2 评审不合格3 未参加评审4 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5 发布非法医疗广告6 使用未经核准的名称7 限期改正期间8 违反医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则校验机关 （章）经办人 （签名） 4镣染耘猛廊篱凸俄落液独浸徊皮髓居沪草之规内应痰障堰刃烩醛帝颁惺限豺逻费揖毛卧禄户恭袱雕官咙睦笛鸳讯帮突季薪氨乍神靳描圭某润沟孜符丰痰禾晋昔葛学拭竭安卑雪挽阁波技处追厩邱纫卓倪菊格永宁裕役锰核葬区剃城镑朝菩肺僻凛食俘犀碟挎垣钳山钨兆秒饮沽狼颐采摆香觅蒂涩昂包迫域厅凋

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