医疗机构校验申请书(个体诊所)(共5页).doc

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4、年医疗机构校验申请书(个体诊所)批准文号 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 （个体诊所） 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制 表1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别男女 主要负责人 姓名 性别男女 出批准文号 字（ ）第 号医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位 （章）法定代表人（主要负责人） （章）登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日丹东市卫生局制表1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业

5、日期 年 月登记号(医疗机构代码) 医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历建筑面积 m2使用面积 m2牙椅数每牙椅面 积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元诊疗科目主要设备常用药品人员情况姓 名执业范围技术职称 表2 校 验 结 论 登 记 事 项 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）：合格（ ）暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、不符合医疗机构基本标准2、评审不合格3、使用未经核准的名称4、超范围执业5、聘用非卫生技术人员6、限期改正期间7、停业整顿期间8、发布虚

6、假违法医疗广告9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他：校验机关 （章）经办人 （签名）主办人员意见：签字： 年 月 日领导核批：签字： 年 月 日备 注：表3 核 准 校 验 事登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：建筑面积： m2使用面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：表4 医疗机构校检归档、公告情况校验文号（ ）校字（ 年）第 号校验

7、日期年 月 日发证人签字： 日期： 年 月 日领证人签字： 日期： 年 月 日登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日申请人提供材料目录1、医疗机构校验申请书；2、医疗机构执业许可证副本原件；3、医疗机构本校验期执业总结（需含医疗机构及其医务人员接受消防、卫生、环抱等行政处罚及整改情况；医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；）；4、医护人员资格证书、执业证书复印件；5、房屋产权证复印件（租赁协议）。备注：所有材料一律用A4纸，按顺序排列；用文件夹装订。漓弃墨醚钵白锐再澜盅缸薯夺匝稀裂惕尘溪驭虚浚掠弟棋肺竣骑剁享符抬上

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