医疗机构效验整改报告(共22页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上医疗机构效验整改报告 篇一：XXX医院一级医院资质效验整改报告 中南厂职工医院一级医院资质效验整改报 告 六月十三日，由卫计委率组来我院进行了一级医院资质校验，并对我院存在的问题进行了反馈。我院领导班子对检查中存在的问题和要求高度重视，并于近两日连续展开各科室负责人和相关人员通报会。针对问题，要求各职能科室认真研究及时整改。 一、定期组织全院专业技术人员认真学习医疗机构管理条例、医师执业法、护理条例、河南省医疗机构管理办法及处方管理办法等法律法规。学习完毕，医院组织抽考，检查学习情况。 二、针对医院床位数与职工人数的差距，护士人员数与床位比及卫生技人员比例不匹配，医院

2、领导层一致同意，积极招收培养相关人员，提高相关人员待遇，留得住人才。 三、加强医院设施配备和科室配置，努力提升信息化建设质量，完善科室设置和建设，改善医疗废物暂存点的简陋现状。 四、关于院内感染：加强医院感染管理制度的完善，并依国家有关法律法规、规章和规范，常规要求开展工作。制订全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核计划，并在工作中组织实施，有考核，有记录。进一步完善有关预防和控制院感规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。同时根据抗菌药物分级管理，定期对抗生素使用情况进行检查，严格规范抗生素的使用。五、提高医护质量：认真学习和落实医疗护理核心制度，执行好国家、省临床技术操作规

3、范、临床诊疗指南、临床护理实践指南等相关技术操作规程，结合我院实际，组织相关人员制订好医疗质量监督体系，护理年度工作计划及目标管理责任。认真做好“三基”培训，定期进行考试、考核，有内容，有记录。各科室业务学习中，认真学习医疗文书书写规范，科室主任、护士、长药房主任每周查病例、护理记录、处方书写，医院组织相关人员不定期检查，以求各项文书规范化，同时对病例加强管理，制订病案管理制度体系。 六、重视医疗安全，化解医疗纠纷，成立医疗安全防控体系，成立领导小组，注重与病患的沟通随访，注重投诉，发放问卷，注重反馈，留存档案及记录，且写出问题和整改落实措施。 以上方面是我院针对医疗机构校验提出的问题所采取整

4、改措施及方案，尽管不很完善，但我们有决心通过此次行动，认真落实卫计委的指导精神，狠抓各项制度的建立和落实，进一步让我院工作得到提升。 中南昌职工医院 2016年7月6日篇二：医疗机构整改报告 2010年医疗机构年度校验整改报告 2010年上半年卫生局对我院进行医疗机构检查校验，并 下发了医疗机构年度校验整改通知书。根据医疗机构年度校验整改通知书存在的问题， 针对实际情况，严格要求，对我院的机构校验检查中存在医、药、护、技等等问题进行整改， 特报告如下： 一、医护技质量管理 1、医疗质量 （1）加强处方、病历书写规范，加大检查，落实每月1次处方、病历的抽查评审，奖惩 兑现。 （2）加强和落实医患

5、沟通制度，病例增加医患沟通纪录，完善知情同意书内容。 （3）尽快建立急诊抢救室，购置必须急救设施，增加完善急救药品。 （4）进一步加强医、药、护、技人员业务知识的培训，全面掌握医疗基本操作规范及有 关注意事项。 2、护理质量 （1）继续完善各种沪指质量管理制度和有关活动方案，齐抓共管，严格落实，做到落实 有记录。 （2）严格护理“三基三严”培训制度，确实做到落实到位。 1 （3）加大护理技术人员的业务学习，要求严格掌握护理应急预案和所有护理操作流 程。 （4）增加入院护理评估单，进一步规范护理文书书写规范，严格按照医嘱执行。 3、医技质量 （1）尽快购置医技必须仪器，完善保养维修记录。 （2）

6、尽快恢复和完善化验室正常工作，做到化验单填写完备，记录准确。 二、药房、药品管理 （1）制定和完善药房各种规章制度，严格要求从药人员掌握药品管理规范和法律法规。 （2）严格执行处方书写规范，从药人员严格签字制度。 （3）完全掌握剧、麻、精、毒药物的管理制度和使用规范。 三、医院院内感染管理 （1）继续完善各项管理制度，抓好贯彻落实。 （2）加强职工医院院内感染相关知识的培训，要求熟练掌握。 （3）严格医疗用品、无菌物品、消毒器械的管理，做到管理规范，详细记录。 四、手足口病工作的管理 2 （1）严格要求医务人员全面掌握手卫生部足口病的诊疗标准和防控标准的知识。 （2）严格预检分诊，落实手足口病

7、“三专四严”和发热疱疹门诊值班制度。通过卫生局此次对我院进行医疗机构检查校验，发现诸多存在的问题和不足，我院尽快 查漏补缺进行整改，制定和完善相应内容，齐抓共管，严格落实。 二郎庙乡卫生院 2010年7月28日 3篇二：医疗机构执业整改汇报 井冈山市第二人民医院 关于医疗机构执业许可证校验现场审查 的整改报告2011年11月24日，吉安市卫生局检查组对我院申请的医疗机构执业许可证校验进行现场审查。针对存在的问题，2011年11月28日，我院召开科室负责人会议，对存在问题 进行讨论，并提出整改措施。现将整改情况报告如下： 一、 按照县级医院建设标准的要求，合理设置科室，配备必要的人员和设备。在门

8、 诊大厅醒目位置悬挂医疗机构执业许可证和母婴保健技术服务许可证，设公示栏公示 医院简介、人员信息及收费标准和基本药品价格。 二、 规范人事管理，完善专业技术人员档案。按照执业医师法、执业护士法等法 规的要求，医、护、药、技人员持证上岗，执业医师证书、注册护士证书、麻醉药品培训证 书、母婴保健技术服务证书等相关资质、资格证书复印存档备查。 三、 加强医院内部管理，建立健全各项管理规章制度。1、医疗投诉及处理制度，2、落 实医疗核心制度，3、传染病防控工作制度，4、院内感染工作制度，5、处方点评及病历评审 工作制度，6、消毒、隔离制度，7、药品管理制度，8、质量控制制度，9、人员培训、工作 自查、

9、重点科室监测工作制度，10、人员岗位职责等。 四、 预防交叉感染，做好医疗废物处置工作。购置专用垃圾箱、垃圾袋、利器盒分类储 存垃圾，该毁形的毁形，该消毒的消毒，如实做好记录；医疗废物暂存点配备防鼠、防蝇、 防盗设施，经常保持清洁卫生，与优艺环保公司签订合同，要求48小时内转运医疗废物。井冈山市第二人民医院 2011年11月28日篇三：医院校验后整改报告临汾市卫生局年医疗机构校验整改报告 经过临汾市卫生局年医疗机构校验检查验收专 家评定，指出诸多存在问题，我院及时召开了整改小组会议，针对评审中存在的问题进行认 真梳理和分析，逐条提出整改意见，明确责任部门、人员，由责任部门提出整改计划、措施 及

10、时限并实施，确保整改实效。现将整改方案报告如下： 一、医院管理方面 1.皮肤科没有相关专业人员，医院申请取消皮肤科设置，儿科医院招聘具备资格医师执 业。 2.曹坤君同志2012年9月已办理退休，附退休证。 3.闫晓芬转岗到康复科工作。 4.王青彦转岗到内科工作。 5.薛翠梅转岗到医务科工作。 6.焦红红转岗到护理部工作。 7.放射诊疗许可证卫生监督所和卫生局已审批，很快就能发下来，附审批表。 8.增加护士问题已向公司领导汇报，领导已安排有关部门解决。 9.完善医院管理，尤其是麻醉药品、输血的管理。 二、医疗质量管理方面 1.根据处方书写管理办法要求进行处方规范书写，中西药处方分开开具，对患者疾

11、病诊 断应规范书写，不准用症状或体征代替，必须书写规范名称，完善各种签名。 2.对临床各科运行病历应及时打印，根据医疗质量和医疗核心制度要求，真正做到三级 医师查房，并作详细记录。对于手术科室，根据术前、术后访视要求对患者进行认真、细致 的访视，并作详细记录。对于手术患者，要认真进行手术安全核查，并详细填写手术安全核 查表。 3.对每位住院患者都要做详细的医患沟通工作，认真细致的交待病情，并填写医患沟通 谈话表。 4.对临床各科危重患者进行床前交接班，并建立专门的危重患者交接班记录本，对患者所有情况及交接班内容做认真、细致、全面、及时的记录。 5.根据卫生部医院医疗质量及医疗安全核心制度要求，

12、完善本院各种医疗制度。 三、护理质量方面 1.要求临床各科护理站对住院病人一览表进行护理级别标识（一级护理红色等腰三角左 上角标识 二级护理蓝色三角左上角标识），并且要求做到一览表、床头卡一致，使护理人员 做到心中有数，一目了然。 2.治疗室区域划分明确，医疗垃圾应放置污染区，每天负责上交者与回收者二人签字， 防止丢失。没回收之前放置规范（应在污染区）。 3.各科治疗室区域划分明确（清洁区 污染区），紫外线消毒登记规范及时。紫外线消毒 监测按时（3月至6月次）规范，标清大于 多少或小于多少。 4.各科急救药品应有专人管理（护士长或护士长指定专人）定时检查定期更换。无菌物 品保证有效期内（灭菌后

13、7天以内）。急救药品分类清楚，标识明确。 5.建立规范的执行医嘱的治疗本、护理本。用铅笔抄写利于修改并转抄人、核对人双签 字。 6.输液按程序量化标准执行：每输完一部液体划”。 7.建立与完善护理核心制度与岗位职责并落实到位（护理部完成），各科护理站各班岗位 职责由各科护士长根据实际情况制定并上交护理部。 8.体温单绘制按照新病历书写规范模板要求。 以上整改内容在本周内完成山西三维华邦集团有限公司职工医院 篇四：医疗机构执业校验整改报告 厦门市 卫生所 关于医疗机构执业许可证有效期延续的整改报告2011年9月26日，厦门市同安区卫生监督所对我所申请医疗机构执业许可证有效 期延续进行现场验收。针

14、对验收组验收存在的问题，我所于2011年10月8日针对存在问题 进行整改。现将整改情况报告如下；我所在区卫生局、区卫生监督所、镇卫生院的指导下根据厦门市村卫生所建设基本标 准（试行）的要求进行如下布置： （一）科室设置：设有诊室、治疗室、药房，三室独立，分区合理，符合卫生学要求。 （二）人员配备：乡村医生4人，均取得乡村医生执业执业证书。 （三）基础设施：业务用房使用面积80平方米。有供水设施；有一个蹲位的水冲式厕所， 有健康教育宣传栏。 （四）基本设备： 1、诊断室：诊断床1张，诊察桌椅1套，资料柜1个，有体温计、听诊器、血压计、压 舌板、手电筒、出诊箱、身高体重计、紫外线消毒灯、有盖污物桶

15、等器械、器物，数量满足 需要。 2、治疗室：治疗台、物品（药）柜各1个，有消毒盛器、有盖方盘、氧气瓶、一次性注 射器、治疗盘、紫外线灯、有盖污物桶等。 3、药房：中、西药品柜各1个。至少有120种常用药物和必需的抢救药品。 4、有与开展诊疗科目相应的其它设备。配有电话，配有高压消毒容 器。 （五）药品：严格执行福建省乡村医生基本用药目录。 （六）管理规范：1、主要制度。规章制度健全，人员职责明确。 （1）村卫生所工作人员职责；（2）医疗工作制度；（3）处方制度； （4）预防保健和健康教育工作制度；（5）妇幼保健、计划生育工作制度； （6）消毒、隔离制度；（7）药品管理制度；（8）传染病登记报告

16、制度； （9）医疗垃圾处置制度 2、诊疗技术规范与医疗操作规程。认真执行医疗操作规程，规范统一医疗文书。 厦门市 卫生所 2011年10月10日篇五：医疗机构集中整顿汇报 医疗机构集中整顿 汇报材料 为了提高我市医疗市场服务质量和技术服务水平，市卫生局按照*市2013年医疗机构 集中整顿实施方案组织市卫生监督中心、医政股、法监股等相关人员进行了严格的医疗机 构集中整顿工作。现将集中整顿情况汇报如下： 一、宣传和发动 为了落实2013年2月26日卫生部关于集中整顿基层医疗卫生机构电视电话会议的精神 和*市卫生局关于2013年打击非法行医及非法采供血专项整治行动方案的通知，结合我 市医疗市场秩序实

17、际，大力开展宣传教育工作。一是在3月8日组织召开了城区问题机构约 谈会，市卫生局分管副局长、医政股、法监股、市卫生监督中心主任、书记参与约谈。这次 约谈会的目的是体现社会的和谐，监督者对被监督者的人性化管理，同时也是一次集体的行 政告知。二是在3月9日召开了*市医疗机构集中整顿动员大会，市卫生局分管副局长、相 关股室负责人、中心领导及市直医疗机构、乡镇卫生院、民营医院、个体诊所负责人共计百 余人参加了会议。会上，宣读了*市卫生局下发的2013年打击非法行医及非法采供血专项 整治行动方案的通知,结合*的实际对我市医疗机构集中整治进行了动员部署，并从十个方 面解读了整治行动的重点内容。会议明确了要

18、严厉查处违法行为，规范医疗机构、医务人员 执业行为，保证专项整顿工作取得实效 的工作要求。 二、具体工作的实施 集中整顿工作重点是*的各医疗机构的监督管理，其中市直医疗机构4家，专科医院2 家，私立医院4家，个体诊所79家，问题机构23家，社区卫生服务中心1家，卫生院2家， 村卫生室20家，共计135家。 （一）规范医疗机构执业行为整顿情况针对医疗机构的科室、人员、设备等是未达到医疗机构标准，依法下达责令（限期）改 正通知书5份，依法暂停执业、责令整改1家，立案查处2家；取缔“非法”行医机构7家； 超出诊疗科目范围执业、医疗机构发布医疗广告，立案查处5家。 （二）规范医务人员执业行为整顿情况针

19、对医务人员未及时执业注册、变更注册、违法执业的情况，依法立案处罚5人，撤销 执业助理医师执业证1人，行政警告1人。使用非卫生技术人员从事诊疗活动、医师跨类别 执业行为的立案查处6起。医疗安全事件报告制度、门诊记录制度等落实不到位的制作现场 检查笔录60份，下达监督意见书60份。 （三）规范医院院感管理整顿情况 针对一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度未落实的立案查处1家， 使用管理制度为落实的立案查处11家。医院院感工作落实不到位的，当场行政处罚2家，并 限期整改；立案查处6家。 集中整顿工作中对责令（限期）改正机构、查处结案机构和个人，进行了整顿后随访跟踪，防止反弹，较好的规范

20、了医疗机构、医务人员执业行为。 （四）完成医疗机构信息录入市卫生局按照要求，将辖区内各医疗机构相关信息及时录入“国家基层医疗机构电子信 息档案系统”，切实完成信息录入完整性、准确性。篇三：医疗机构年度校验自查报告 洋县博爱综合门诊部 校验自查报告 洋县博爱综合门诊部法人代表苏新春，主要负责人王小军，核定诊疗科目为内科、儿科、中医科。 我门诊部认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。根据医疗机构管理条例的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻执业医师法、药品管理法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、护士管理管理办法、门诊工作制度及各级各类医务人员职责、诊疗规范等医疗法规

21、进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、门诊医师负责制、病例讨论制度。门诊还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的学习，全体医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。 校验期内，卫生局、卫生监督所多次对我门诊部的工作进行检查指导，对检查中发现的问题进行了及时整改。在卫生局的正确领导下，我门诊部认真贯彻落实国务院医疗机构管理条例、卫生部医疗机构管理条理实施细则、卫生部医疗机构基本标准等重要文件精神，紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，依法开展医疗卫生服务工作，在加强医疗质量管理的同时，也改善了医疗、护理、药房的服务工作，无医疗纠纷发生，确保了医疗工作的安全运行，医疗废物管理方面，严格按照规定，成立了专门的暂存处，建立各项工作制度及操作流程。在校验期内，无超范围执业情况，未聘用非卫生专业技术人员，未发生医疗事故，无医疗民事纠纷。 特此报告 洋县博爱综合门诊部 2013-12-20专心-专注-专业