二甲评审内科系统评审标准要点概要(共9页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上二甲评审内科系统评审标准要点 19 查看：科室医师切实落实随访制度，对每一位随访范围内的患者 进行随访，资料完整。 未开展随访工作扣 2 分，资料不完整 扣 1 分。 检 查 提 示 20 1、 查看科室医院程序上出院登记本（出院随访格式） ，登记是否完整，是否开展随访。 2、 访谈科室医师，如何对患者进行出院随访。 3、 科室患者出院随访率是否达到 70% 查看：三基三严管理是否按计划进行，资料是否完善。 未按计划进行扣 2 分，资料不完善扣 1 分。 检 查 提 示 21 每科室抽查三基三严文件夹，查看按照计划进行及落实情况。提问考卷上的问题。 查看：有科室没有空

2、床或医疗设施有限时的处理方案；能为患者 入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施： 提问：科室人员知晓医院入院、出院、转院、转科相关制度及服 务流程。 纸张、笔、针线、热水等。 3、提问入院、出院、转院、转科相关制度及服务流程。 无相应方案扣 1 分，无便民措施扣 1 分。 医师对制度知晓程度不足扣 1 分。 检 查 提 示 1、 查看科室没有空床或医疗设施有限时的处理方案；2、访谈科室成员本科室能提供哪些便民措施：如： 平诊患者入院时， 患者需携带哪些证件或材料？平诊患者入院时， 患者携带住院证、 门诊病历、 身份证、 医保患者需出示医保卡到住院处办理入院手续，填写相关入院信息，并预交住

3、院费。 急诊患者入院时，急诊医师通知相应病区值班医师，作好患者接收准备。应通知哪些内容？急诊医师通 知相应病区值班医师，作好患者接收准备。应通知以下内容： 患者姓名、性别及年龄。 预计到病区时间。 患者诊断及病情。 需要准备的物品及设备。 入院后的患者转科情况有哪些？ 1 入院后经进一步检查，诊断改变，需转其他科治疗。2 治疗过程中 出现其他严重并发症，本科解决有难度，需专科治疗的。3 入院时即存在其他较严重合并症，本次住院需 一并解决的，本科疾病经治疗得到控制后可转专科继续治疗。4 病情加重，需转重症医学科。 转院制度中的外院转入标准有哪些？a 转出医院的医务科与我院医务科联系，由我院医务科

4、指定相应 的专科医生/急诊科值班医生，双方经电话联系共同评估后，认为患者适合转运；b 我院有诊治转入患者 的能力，能为其提供服务； 转院制度中的我院转出标准有哪些？a 院治疗。 受我院诊治能力及条件限制不能完成的疾病;b 患者病情需专 科治疗，如传染病、精神病等;c 双向转诊中涉及的轻微、恢复期或病情稳定的患者;d 患方强烈要求转 22 查看：每月科室质控手册中“抗菌药物合理应用科室月点评”是 否如实、及时填写。抽查病历，查看抗菌药物使用是否符合抗 菌药物临床应用指导原则等规范。 填写不及时或点评不到位扣 1 分。抗 菌药使用不符合规范扣 1 分。 检 查 提 示 落实科室质控手册中“抗菌药物

5、合理应用科室月点评”是否如实、及时填写。 抽查病历，查看抗菌药物使用是否符合要求。 6 23 查看：抽查病历，查看医嘱中主要用药是否在病程记录中有明确 的用药依据及分析。将患者发生的药品不良反应如实上报 医嘱中主要用药病程中无说明扣 1 分。 未如实上报药品不良反应扣 1 分， 医师对规定不知晓扣 1 分 检 查 提 示 24 检 查 提 示 抽查病历， 查看医嘱中主要用药是否在病程记录中有明确的用药依据及分析。 是否将患者发生的药品不良 反应如实上报，上报哪些部门（医务科，药剂科）查看“医疗纠纷管理文件夹”中的“医疗不良事件管理 篇” 查看：有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 提

6、问：临床医师对输血相关制度知晓率 100%。 未进行培训扣 1 分，记录不完善扣 1 分。医师知晓程度不足扣 1 分。 查看输血管理文件夹中的培训记录。输血相关制度全部培训、有记录、有考核。 提问：输血制度 （1）临床用血分级管理规定，超过 1600ml 的情况，需经输血科医师会诊，由科室主任审核并签字后报医 务科批准。 （2）输血不良事件内容有哪些？：血样标签与申请单内容不符；采错样本；输血时没有按规范操作；输 血器材不符合要求；发生输血反应；输血反应没有及时上报；血型鉴定错误；发错血；责任心不强导致血 液过期报废；废弃血袋及输血器材没有按规定处理。 未进行检查血型及感染筛查扣 1 分。 查

7、看：对准备输血的患者查血型及感染筛查。输血记录、知情同 记录不完善或不规范扣 1 分。无输血 意书书写规范、完整。有输血不良反应及其处理预案，记录及时、 不良反应及其处理预案扣 1 分，记录 规范。临床用血管理文件夹填写完善。 不及时、规范扣 1 分。 查看输血病历 检查点： 1 ABO 血型 RHD 血型乙肝表面抗原丙肝抗体梅毒抗体艾滋病抗体不规则抗体，缺一项不得分。（扣 1 分） 2、输血病程记录：输血原因、输注成分、输注血型、输血数量、输注过程观察、输血起始时间、不良反 应描述、输注效果评价、输血量发血量一致、同意书完整并签字有效。缺一项不得分。（扣 1 分） 3、临床用血管理文件夹：无

8、输血不良反应及其处理预案扣 0.5 分，记录不及时、规范扣 0.5 分。 25 检 查 提 示 26 检 查 提 示 查看：抽查病历，查看患者病情评估表完成是否及时、完整。 患者评估不到位扣 2 分 病历内容能够体现“患者病情评估结果为诊疗方案提供依据” 提问：1.入院评估表中基本情况评估都包括哪些内容？答：有无过敏药物或食物，有无手术外伤史，家族 遗传史及传染病史；大小便情况，意识状态，自主能力。 2.风险评估都包括哪些内容？答：呼吸系统，消化系统，神经系统，心血管系统 3.哪些患者应重点评估？新入院患者、 手术患者、 有创诊疗操作患者、 危重患者、 住院时间30 天的患者、 15 天内再次

9、住院患者、再次手术患者、临近出院患者等 查看：3-5 份病历中是否填写完整，医师是否签字。查看手术评估表，麻醉风险评标表等内容是否填写完 整，评估医师是否签字。.对特殊病人如危重病人病历中是否体现随时评估。 查看：抽查病历，查看诊疗方案是否是根据患者的病情评估合理 制定。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在 病历中体现。 诊疗方案未根据患者评估制定扣 2 分，诊疗方案未经上级医师审核扣 1 分。 27 检 查 提 示 1.查看病历，首次病程记录中，上级医师是否对患者病情评估，诊疗计划进行核准，并签字确认。 2.首次上级医师查房中是否对患者病情做出再次评估。 7 28 检 查 提

10、示 29 检 查 提 示 查看：科室质控书册中运行病历点评是否按时完成，点评有内涵。 未按时进行运行病历点评扣 2 分，点 评无内涵扣 1 分。 1 科室质控手册中对病历是否点评。 2.抽查一份病历，由科室一名主治以上医师点评病历书写质量，看其点评是否到位。 查看：科室对本科室平均住院日控制有规定或具体措施，并有数 据分析及改进措施。 无相关规定扣 1 分，数据分析不到位 扣 1 分，无改进措施扣 1 分。 提问：1.影响平均住院日的因素有哪些：基础医疗质量，医院综合技术水平，医院感染和手术并发症 ，医 技科室的工作质量和效率，麻醉科、手术室的工作质量和效率，门急诊的诊断质量。 2.影响平均住

11、院日的环节有哪些：床位使用率、病床周转次数、门诊诊断与出院诊断符合率、临床初诊与 确诊符合率。 3.我院对缩短平均住院日采取的措施都有哪些：单病种管理，临床路径管理，会诊时限的规定，围手术期 的检查，危重病人的管理，住院超过 30 天患者的管理，双向转诊制度等。 4.医务人员是否知晓本科室的近两年的平均住院日的数值，对本科室规定的平均住院日的数值。 5.医务人员对我院近两年的平均住院日数值是否知晓：2011 年 10.64 天；2012 年 10.5 天 。二甲评审对 我院平均住院日的要求数值：10 天。 6.科室针对缩短平均住院日都做了哪些工作。 30 检 查 提 示 查看：科室对住院时间超

12、过 30 天的患者管理到位，作为科室大查 房重点，有评价分析记录。 管理不到位扣 2 分，记录不完善扣 1 分。 1.检查特殊患者管理文件夹中的住院超过 30 天患者的登记、分析情况。 2.抽查住院超过 30 天患者的病历，是否存在不合理情况，如诊疗措施是否得当，会诊是否超时限，术前 住院时间是否过长、对术后并发症的预防措施是否到位等。 3.抽查住院超过 30 天患者的病历，科主任对超过 30 天原因是否进行分析，及进行相应的处理。 查看：科室开展新技术、新项目履行审批手续，对新技术、新项 目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价， 开展新技术未经过审批扣 2 分，记录 不完善扣

13、 1 分。对制度知晓不到位扣 并备有记录，存入新技术新项目管理文件夹 。 提问： 医务人员知晓新技术新项目准入管理制度及新技术、 1 分 新项目等需先上报伦理委员会审核。 提问 1.本科室开展的新技术新项目具体负责人。 2.新技术新项目的审批审批程序：科室准备材料，提交医务科，医务科组织技术委员会评审通过后，组织 伦理委员会评审，通过后，方能进行。 3.新技术新项目对实施病例是否进行登记， 对实施患者是否进行随访， 对属于有创操作的有无知情同意书。 是否有季度总结，出现不良反应或并发症如何处理。 查看：科室对本专业有创诊疗进行管理，备有有创诊疗特别是高 风险诊疗操作人员资质能力的登记记录 未进

14、行管理扣 2 分，记录不完善扣 1 分。 31 检 查 提 示 32 检 查 提 示 1. 查看“医师资质准入授权文件夹”-“有创操作管理篇”是否进行科室内的有创操作授权管理；对授 权是否进行登记。 2. 访谈医师是否知晓需对高风险诊疗操作人员资质能力定期进行评价； 3. 有创操作分类：一般、专科、特殊；特殊类有创操作包括哪些：腔镜、介入。 8 33 检 查 提 示 查看：科室对本专业医疗技术进行动态管理到位，记录完整。 管理不到位扣 2 分，记录不完善扣 1 分。 提问：1、本科室都有哪些二类技术和三类技术？是否经过审批？ 2、一类技术的定义？答：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院根

15、据各科室、专业的功 能、任务、技术能力常规管理；并在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 3、二类技术的定义？答：第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险 较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 4、一、二、三类医疗技术审批部门分别是：医务科、省卫生厅、卫生部 查看“医疗技术管理文件夹”资料是否齐全。 查看：科室进行一二三类医疗技术管理，一类医疗技术上报医务 医疗技术管理文件夹未体现对医 科， 二三类医疗技术经过审批后开展。 科室诊疗项目不 “超范围” 。 疗技术进行管理扣 2 分，医务人员不 提问： 医务人员知晓 威海市立医院医疗技术临床应用管理办法 知晓相

16、关规定扣 1 分。 医疗技术风险预警制度并按规定执行。科室开展第三类技术、 器官移植等需先上报伦理委员会审核。 提问：1、医疗技术风险预警处置程序：自查立案 /投诉立案 一级预警由科室自行整改并做好记录，处理 困难者可提交医务科协调解决。职能科室在受理投诉后 48 小时内通知被投诉科室并限期整改，并在规定 时间内提交整改报告，职能科室做好相应记录。 2、医疗技术预警包括哪些：a 违反工作纪律 b 违反诊疗规范 c 医疗保障缺陷 d 诊疗记录缺陷 e 给患 者造成伤害结果，引起患者投诉等不良后果的情形 3、医疗技术预警包括几级？三级 4、医疗技术损害处置的处置流程：1）立即消除致害因素。 2）尽快逐级上报。3）迅速采取补救措 施。4）迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试 剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。5）妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和 发生冲突。6）如患者已经死亡，应在规定时限内向其亲属正式提出尸检建议，并力争得到患方书面答复。 34 检 查 提 示 9 专心-专注-专业