母婴保健技术服务执业许可申请书(共11页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上母婴保健技术服务执业许可申请书（新办、换证、变更许可项目）申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登 记 号 eq oac(,M)M 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 （ ）第 号 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位地址：联系人： 电话：申请技术服务项目：（请划“”表示） 终止妊娠手术 结扎手术 助产技术 婚前医学检查 申 请 理 由 单位（盖章）： 年 月 日医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） eq oac(,M)MXXXXXX X X XXXXX X所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合

2、资合作（5）其他 （）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称 服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （）机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业 职务 职称 职务 职称最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 其中产科床位数 经办人 身份证号 联系电话 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设

3、置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 妇女保健科 06 内科 01.01 青春期保健 07 外科 01.02 围产期保健 08 眼科 01.03 更年期保健 09 耳鼻咽喉科 01.04 妇女心理行为 10 口腔科01.05 妇女营养 11 皮肤科01.06 女职工职业保健 12 精神科01.07 其他 13 传染科14 麻醉科（手术室）02 儿童保健科 15 医学检验科02.01 集体儿童保健 15.01 常规检验02.02 儿童生长发育 15.02 生化检验02.03 儿童营养 15.03 内分泌检验02.04 儿童心理行为 15.04 临床免疫02.05

4、儿童五官保健 15.05 遗传检验： 细胞检验02.06 儿童康复 分子检验02.07 其它 15.06 其它 03 婚检专科 16 病理科03.01 男性婚检 17 医学影象科03.02 女性婚检 17.01 X线诊断专业17.02 超声诊断专业04 妇产科 17.03 心电诊断专业04.01 妇科 17.04 脑电及脑血流图诊断专业04.02 产科 17.05 神经肌肉电图专业04.03 计划生育 17.06 其它04.04 内分泌 04.05 生殖健康 18 中医科04.06 其它 05 儿科 19 其它05.01 新生儿急救05.02 小儿传染病 05.03 小儿消化 05.04 小儿

5、呼吸05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿营养不良性疾病防治人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士 儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士 婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士 女 男女 男女 男女 男女 男 妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士 儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士 遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士 泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士 检验科主任检验师副主任检验师主管

6、检验师检验师检验员 医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员 护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员 母婴保健技术服务仪器设备情况设 备 项 目 名 称婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）（1）妇科检查台、检查床 （1）B型超声诊断仪 （2）男、女婚检常规器械 （2）普通双目、三筒研究显微镜 （3）听诊器、血压、体重计 （3）隔水式培养箱、恒温干燥箱 （4）化验和X光机辅助设备 （4）普通电冰箱、普通离心机 （5）其它 （5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器 终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台 （1）手术床、器械台、柜 （7）大容量普通、台式高速离心机

7、（2）负压吸引器、冲洗设备 （8）低温电冰箱、恒温水浴箱 （3）照明灯、紫外线消毒灯 （9）低压、高压电泳仪 （4）常用消毒药品或制剂 （10）恒温水浴摇床、恒温震荡器 （5）必备抢救设施及物品 （11）普通天平、分析天平 （6）手术包 （12）PCR热循环仪、液体混合器 （7）供血、配血、输血设备 （13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 （8）供氧、抢救监护设备 （14）三用紫外分析仪 （9）消毒设施（高压灭菌锅） （15）紫外分光、荧光分光光度计 （10）有关检验等辅助设施 （16）酶标仪、同位素检测仪 （11）转送危、重病人设备 （17）其它 注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意

8、见 申 请 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 登 记 提 交 的 文 件、 证 件 名 称 上级主管 部门签署 意 见 签字： 年 月 日审查、主管领导意见、委领导核批 审查 人员 意见 签字： 年 月 日 主管 领导 意见 签字： 年 月 日 委领导 核批 签字： 年 月 日核准登记事项 登记号（医疗机构）： 医疗保健机构类别： 名称：地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式：服务对象： 服务方式：申请技术服务审批项目： 核准技术服务许可项目： 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号 核准日期：领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期： 登记

9、文件、 证件资料、 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日 备 注 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时或申请换证、变更许可项目时使用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。带M 开头的登记号系二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目执业许可证登记号，由审批机关填写。3、第2页 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、第2页 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码

10、，只能填一个。5、第2页 服务对象 填写要求同4。6、第2页 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、第3页 在科室设置情况的内用划“”方式填报。8、第3页 医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目；未开展的服务科目不必填报。9、第4页 在每项空格中填写相应项目的人数。10、第4页 人员除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健人员。11、第5页 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。专心-专注-专业