二次供水卫生许可证申请书-沙河口区(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 卫生许可证申请书（供水单位）申请单位：申请日期：大连市沙河口区卫生局申请单位注册地址经济性质经营地址法定代表人（负责人/业主）联系人及电话员工总人数建筑面积从业人员数竣工验收认可书号原卫生许可证号申请许可事项新办 延续 变更 补办申请许可项目集中式供水、二次供水申 报 材 料 目 录1、新办卫生许可o 卫生许可证申请书；o 企业名称预先核准通知书（企业营业执照）或事业单位法人证书原件和复印件o 经营场所的使用证明（承租房出具房屋租赁合同和出租方产权证）原件及复印件o 标明比例尺寸的储水箱/池专间平面位置图、水箱/池立体透视图、供水系统示意图o 卫生管理制度（包括：水

2、质净化消毒制度；供水系统清洗、消毒制度；管、供水人员卫生管理制度；水污染事故处理应急预案）o 管、供水人员健康体检培训合格证明原件及复印件o 建设项目设计审查认可书或建设项目竣工验收认可书o 具有法律效力的卫生学评价及检验、检测报告o 涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件o 按法律、法规、规章要求需提供的其他资料o 实验室设备、检验项目及人员情况资料/与有资质的检验机构签订的委托检验协议书（申办集中式供水、自备水源与集中式供水系统连接许可单位提供）o 水源选择可行性论证/水源水质评价报告书（申办集中式供水、自备水源、自备水源与集中式供水系统连接许可单位提供）o 城市供水主管部门出具的取水许可证明

3、（申办自备水源、自备水源与集中式供水系统连接许可单位提供）； o 城市供水主管部门意见（自备水源与集中式供水系统连接许可单位提供）；o 按法律、法规、规章要求需提供的其他资料。2、延续卫生许可o 卫生许可证申请书o 企业营业执照或事业单位法人证书原件和复印件o 经营场所的使用证明（承租房出具房屋租赁合同和出租方产权证）原件及复印件o 生产经营人员健康体检培训合格证明原件及复印件o 具有法律效力的卫生学评价及检验、检测报告o 原卫生许可事项布局、设备设施有无改动的书面说明o 原卫生许可证及复印件按法律、法规、规章要求需提供的其他资料3、变更卫生许可o 卫生许可证申请书o 原卫生许可证及复印件o

4、与变更项目相关的材料（参照新办卫生许可提供材料）o 按法律、法规、规章要求需提供的其他资料4、补办卫生许可o 卫生许可证申请书o 工商营业执照复印件o 平面媒体的遗失声明原件o 按法律、法规、规章要求需提供的其他资料主要供水设施、设备基本情况饮用水箱/池是否专用： 数量（个）： 材质： 容量（m3）： 日最大用水量（m3）： 消毒方式： 消毒剂名称： 申请人签字或盖章：（公章）年 月 日填 报 材 料 要 求一、 卫生许可申请书填写要用钢笔或签字笔，要求准确、工整，不得空项、涂改，空格处以“无”字填写。二、 文字材料用A4纸、标题用宋体字2号字、正文用仿宋体3号字打印。三、 提交的所有材料均须加盖单位公章或由法定代表人（业主）签字。四、 委托办理的需要提交委托书。五、 卫生许可申请书和图纸一式二份，其余材料一式一份。专心-专注-专业