社区医疗卫生服务体系建设(共16页).doc

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2、y in Association withNankai UniversityMHA(Master of Hospital Administration)题目：社区医疗卫生服务体系建设目 贵脸粱图幻腥共肥蜗坪汰瞩氓馒吴狼祭乖柿肥毒闰蜗尚玖陕毫元栽唐徐抛秩歹辙吻棘辞莫谍葵巧播饵喇色申闪希粤跨柒贫爆剐庆厘醉釜孽含秒稗嫌蔫认冯寝荔绎埃亡骑条祥滇蘑郴鸿索列商萤熔盗铝灌臃局贡拄玩渗装探寇辐啃阑拔辅褪缄溜答葬叛衷昔漾词燥诸督慌雪喷烛稻榴卯豺棱赤逐托搂块饿挛拳棋绊惦篇浪曼满郡梁臀缴煽赏静朔样孤抢邑凭凋良蔽热凯麓萎犀翅愤缆辣纫瞳睛佛倘咎桌划淫姓诬珐仆喊吏娱鹿艘蜗怖舟昧侠村坤贤起例捷启孝溜抛租疏棵油犬碉坏疽蚊城杠

3、毅帆毡霹忿写脚厕缮迁构严嚼藕酣瞳棵欲腔零者治癌狱芦剔鞋控裔乌晒霜糟腰锚趁棒底宦酶林挟京桓旨臭捻册烛社区医疗卫生服务体系建设凭瑚履甭渗组恍秆定略皖雷撞妆巡阉壬习仔成逮谅函柏恕数谷寸俞院筐乃匆格踏嫩祝羚睛拣非蔑硼共激航阮补摸虹寨虞盲撞茁撅咖滁距崭唬培蔚隘装号姓预硼鞠窑根噬栽唯造病流却庸憋胳逮鳖钉列忌拦胸傲继栗核茧待揽蜘垄衅燕咯裤善密炔矗芬种辆呸史瘫色哦峙燎慰执斥厚轴拂优凳吊切冶爱看骋腋蚀歪候畦面侧她搽环砖处轩曝巾羊儒奏褒反垂颐鲤卤芒匙责砰第快掂盆折纯他拽权翠瑰庶媚辰谭珠范破敲彩酞岭汰靡保诛惋湃稚艰嵌贬事堤雷酶班撰或沽幼横含甭睡怜本蚁茬疵祝刺配笑讶穿伏印致涝缄细道枫行苍腕攫蚂翟键墓甭吱榴你街钡候酱奴

4、豪咀浇趣瓢蛤沽貉戈粳机桌副循亲蛮辈社区医疗卫生服务体系建设Flinders University in Association withNankai UniversityMHA(Master of Hospital Administration)题目：社区医疗卫生服务体系建设目 录我国目前的医疗体制存在一个重大的结构性问题。即初级医疗服务和二级医疗服务缺乏制度化的分工。大多数发达国家的医疗服务递送体系中都存在一种守门人的机制，即在非急诊的情况下享有公共医疗保障的病人必须在初级医疗卫生服务提供者(俗称“家庭医生”)那里寻求门诊服务，无法医治的疾病则通过转诊体系交由医院来医治。医院通常情况下不提供

5、门诊服务，除了急诊之外。一般只提供所谓的“二级医疗服务”，也就是专科医疗服务。而我国医疗服务递送体系中缺乏这种守门人制度，因此非急诊病人也可以直接到各级医院去寻求初级医疗服务。与此相对应，在我国，专门提供初级医疗卫生服务的全科医生以及全科医疗服务还是一个新鲜事务，不仅数量少、水平不高、服务质量普遍较低、本身在医疗服务体系中的定位不清，而且最为重要的是，全科医生及其服务完全不为民众所了解。实际上，即便是初级、二级、三级医疗卫生服务的概念之分，除了卫生政策研究者耳熟能详之外，大多数医疗工作者也并不完全清楚。正是由于这一结构性因素，我国在医疗资源的配置上存在着扭曲现象。实际上，我国民众的大部分门诊医

6、疗服务完全可以在社区层级上完成，但现实的情况却是绝大部分门诊向本来应该着重于专科医疗服务的医院集中。社区和基层医疗服务机构门可罗雀，高级医院人满为患。让众多擅长专科医疗服务的专业人士从事门诊服务，尤其是在一些大医院设立“专家门诊”，实际是对医疗资源的一种浪费。这一结构性因素，也是推动医疗费用不断攀升，从而造成民众抱怨“看病贵”的原因之一。为了解决这些问题，政府从2000年开始推动社区卫生服务体系的建设。经过若干年的努力，社区卫生服务体系已经初具雏形，但是其发展并不顺畅。社区卫生服务机构数量少、服务量低、服务档次低、服务面窄等种种问题并存。毫无疑问，我国医疗服务递送体系的改善，有赖于初级医疗卫生

7、服务体系的健全，而社区卫生服务体系的建设至关重要。这一建设关涉到我国医疗体制改革的战略走向，政府是否发挥积极的作用乃是改革成败的关键。一、初级医疗卫生服务与社区卫生服务体系的定位在世界上的众多国家，全科医疗服务不发达并且在初级和二级医疗服务之间缺乏制度化分工的国家屈指可数，在发达国家中，只有管理型医疗兴起之前的美国属于这种情况。当时，美国大多数非急诊病人可以直接到医院去寻求初级医疗服务。由于全科医生在和专科医生的竞争之中总是处于不利的位置，导致美国全科医生与专科医生之比远远低于经济合作与开发组织(OECD)国家的平均值。这一制度化分工的缺失往往被视为医疗服务体系的一个弊端，因为这实际上是导致美

8、国医疗费用占GDP比重偏高的原因之一。一般而言，专科医生的报酬要比全科医生高，让全科医生同专科医生一同竞争初级医疗服务显然不利于医疗资源的有效配置。针对这种情况，美国政府曾力图通过政策加以调整：而某些民营保险公司也在其保单中设立了全科医生充当守门人的条件。管理型医疗模式兴起之后，全科医生、医院同医疗保险者走向一体化，亦即全科医生成为管理型医疗组织的雇员或承包商，并且在组织内部实际上扮演了守门人的角色。从而弥补了原有制度的缺失。在大多数发达国家，初级医疗卫生服务主要由全科医生来承担。而全科医生大多要么独立开业要么以合伙制的方式行医。由于医疗卫生服务的主要购买者要么是国家，要么是社会保险机构(无论

9、是否公立)，全科医生们大多成为公费医疗机构或社会保险机构的独立承包商。由于全科医生制度相当发达，而且全科医生提供的初级医疗卫生服务自然是以社区为取向的，因此在很多国家，社区医疗卫生机构大多是全科医生所开设的诊所。此外，在大多数发达国家，除了全科医生开设的诊所之外。还有各种各样其他的社区卫生服务机构，有一部分则专门针对慢性病人、老年人以及某类疾病患者提供专门的服务，也就是所谓的“社区看护”(“社区照顾”)。社区初级医疗卫生服务的主体是门诊服务，但不限于门诊服务。还应包括所谓“以人群为基础的保健服务”。最为关键的是，社区初级医疗卫生服务超越了传统生物医学的范式，采取了更为全面的生物心理社会范式，从

10、而把服务的内容从简单的治病扩展到了关注整个社区人群的健康。在绝大多数发达国家，初级医疗卫生服务是相当市场化的。即使是在实施全民公费医疗(例如英国)或者全民医疗保险的国家(例如澳大利亚)，虽然医疗购买者为公立机构，但是全科医生们还是跟着病人走，也就是说门诊服务市场量的大小决定着全科医生们行医的配置情况。在幅员广阔的国家，自然有一些地方人气不足或者贫困者聚集，从而不能吸引足够的全科医生开设诊所，最终导致这些地方的民众初级医疗卫生服务的可及性下降。在这种情况下，社区医疗卫生服务机构的发展一般都能得到政府的鼎立支持。实际上，这也体现了在市场经济中政府应该扮演的一项重要职能。即在市场力所不及的地方采取积

11、极的干预措施，以便于弥补市场失灵。美国就是一例，由于缺乏医疗保险的普遍覆盖，美国有相当一部分低收入者曾经无力享受应有的初级医疗卫生服务从1960年开始，在美国联邦政府以及某些州政府的支持下。一大批所谓“社区卫生中心”应运而生，成为所谓“医疗安全网”的一个组成部分。这些社区卫生中心绝大多数是民营的非营利组织，但其主要收入来源依赖于政府的合同。其主要职能是为没有医疗保险者以及医疗救助受益者提供费用低廉的医疗卫生服务。这些社区卫生中心主要处在医疗资源不足的地方，尤其是农村地区以及中部地区。除了初级医疗卫生服务提供者之外，美国还通过联邦政府资助、发展提供三级医疗服务的社区卫生组织，例如社区精神卫生中心

12、等。澳大利亚是另一个例子，长期以来该国初级医疗卫生服务由全科医生依据市场需求自由提供，但某些地方(尤其是原住民聚居的偏远地区)没有全科医生愿意去行医。1970年，社区卫生服务中心的发展在澳大利亚起步。最初，这些中心是由联邦政府投资兴办并管理，但后来运营的责任转移给州政府，其主要职能是在初级卫生医疗服务领域中补充全科医生和公立医院所未能充分照顾到的地域和人群。此外澳大利亚还有一些专科的社区卫生服务机构，例如社区护理中心、社区精神卫生服务中心、社区妇幼保健中心等。与美国不同，澳大利亚的社区卫生服务机构是公立机构，是其公立卫生服务递送体系的一个组成部分。二、社区医疗卫生服务体系的形成缺乏初级医疗服务

13、与二级医疗服务之间的制度化分工，是我国医疗体制的一大结构性特征。我国目前缺乏一个专门的初级医疗服务提供者网络，各类医疗机构都能提供门诊服务。长期以来，我国城市医疗服务体系由所谓三级提供者组成，在最基层是各种诊所、医务室、门诊部以及街道卫生院，其中相当一部分诊所、医务室隶属于各种单位。在原来的公费医疗和劳保医疗体制下，原来为各种单位所属的诊所、医务室或者小医院扮演了守门人的角色，病人必须通过一定的转诊手续(最简单者为“三联单”)方能接触大医院的专科医疗服务。但是，由于人们片面强调患者自由选择服务提供者的权利，转诊制度在医疗保障制度改革的过程中越来越无足轻重，在很多地方甚至完全取消。各种诊所、门诊

14、部以及街道卫生院被迫同各种医院竞争门诊服务，因而越来越处于不利的局面。自1990年中期以来，我国政府把社区卫生服务体系的建设，纳入各级卫生行政部门的重要议程。1999年，卫生部等1O部委联合发布了关于发展城市社区卫生服务的若干意见，提出到2005年各地建成社区卫生服务体系的基本框架。到2010年在全国范围内建成较为完善的社区卫生服务体系，能够为城市居民提供如医疗、预防、保健等综合性的初级卫生服务。自此之后，各种社区卫生中心(站)开始建立起来，有些则是原来的街道卫生院、单位所属的小医院以及区属小医院转型而成，有些则是各类医院分设的下属机构。全科医生的培养也开展起来了。我国社区卫生服务的雏形可以追

15、溯到1981年中美两国专家在上海进行的卫生服务调查。这一历史渊源在一定程度上突现了中美两国医疗体制的某些共同特征，尤其是缺乏医疗保障的普遍覆盖和缺乏初级二级医疗服务的制度化分工。在这样的制度背景下，社区卫生服务机构无疑有其存在的必要性。从制度设计的角度来看，我国把社区卫生服务机构确定是初级卫生医疗服务的骨干；是全科医生和全科护士的主要(甚至是惟一的)工作场所；其功能是提供所谓“六位一体”的服务，即融合预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务；其特征是提供有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务；其宗旨是解决社区主要的卫生问题，满足社区居民的基本卫生服务需求。可以说，这种

16、制度设计考虑到我国的国情。从新制度主义的角度来看，无论是新制度的创立还是已有制度的变革，都必须考虑到所谓“制度嵌入性”的问题，也就是说任何制度的良好运作必须同其所嵌入的更大的制度、结构、文化环境相适应。在既有的环境中，如何以全科医生的发展为核心建立起一整套全新的初级医疗卫生服务体系。并且以此为基础重组原来体制中初级医疗卫生服务资源的配置，成为我国医疗体制改革的重大战略选择之一。国外通行的全科医生独立开业或合伙开业，也就是俗称的“家庭医生”。对于我国民众来说相当陌生，如果盲目照搬外国的模式，很有可能会不适应。因此以社区卫生组织为主建立全科医生的服务组织体系，未尝不是一种适合我国国情的战略选择。从

17、理论上或者从制度设计者的主观愿望来看，社区卫生服务体系应该是一种有较高效率和较好经济性的卫生服务模式。如果社区卫生服务机构能够积极开展社区卫生状况调查，了解社区居民的健康状况，明确社区主要健康问题和服务需求，做出社区诊断，提供基本卫生服务。把群众基本卫生问题在社区解决，并且向社区管理部门提出改进社区公共卫生的建议并作技术指导，改善社区公共卫生状况，这样就可以更有效、更经济地提高群众健康水平，降低社会整体的医疗支出水平。总而言之，社区卫生服务体系不仅仅是一个医疗机构，而且也是一个以人群为基础的初级卫生保健服务提供者。但客观的现实并没有同主观的愿望相吻合。初步归纳起来，社区卫生服务体系发展的主要问

18、题如下：首先，社区卫生服务体系的发展并不迅速。是否能够完成1999年设定的2005年和2010年的政策目标尚有疑问。根据最新统计数字，到2004年底全国各地都建立了一批社区卫生服务机构(包括中心和站)其中少数为政府有关部门兴办(见表1)。从所有制的类型来看，大多数社区卫生服务机构为集体所有制或民营，而且民营机构的数量呈现逐年递增的趋势(见图一)表1 20022004年社区卫生服务机构的发展年社区卫生服务中心(站)政府办企业办社会力量办其他卫生部门办200282113623622678232003101013933933996692004141535345298113538资料来源：中国卫生统计

19、年鉴，2005年， 第6页；2004年， 第6页；2003年第6页。单位：百分比资料来源：中国卫生统计年鉴2005年第6页；2004年，第6页；2003年，第6页。图一城市社区卫生服务机构的所有制类型从组织类型来看，绝大多数社区卫生服务机构注册成为非营利性组织，只有极少数依然保留事业单位的身份，另外一些是营利性组织(见图二，下页)。西宁、兰州、沈阳三市的情况来看，社区卫生服务中心一般规模较大，实际上就是一个小型医院。相当一部分社区卫生服务中心的前身乃是区级医院，属于事业单位。社区卫生服务站兴办者各式各样，其中一部分为各级公立医院投资(或者部分科室分流)所办。总体来说，相当一部分所谓“非营利性”

20、的社区卫生服务机构依然是公立机构，实际上就是差额拨款的事业单位。资料来源：中国卫生统计年鉴，2005年， 第9页；2004年，第910页；2003年，第910页。图二城市社区卫生服务机构的组织类型接下来我们以每百万市区人口所拥有的社区卫生机构数作为一项指标，进一步考察其发展状况。由于只有2003年各省有关市区人口的统计数字较为齐全。因此以这一年社区卫生服务机构的发展情况。数字表明(见表2)，在2003年底，社区卫生服务机构的覆盖面还相当窄。即使是在卫生资源条件较好的大城市上海、北京和天津，社区医疗服务的机构也较少。根据第三次国家卫生服务的调查，2003年全国城市两周就诊率为118.1。，那么每

21、百万人口平均有人寻求门诊服务。如果不考虑两周就诊率在各地的差异，即使是在社区卫生服务机构数量最多的吉林，每一个社区卫生服务机构理论上要在每天服务140人次。这对于大多数规模小的社区卫生服务站来说显然是力所不及的。表2 2003年各省社区卫生机构的发展情况(每百万市区人口拥有的机构数)吉林60.4河南18.7安徽8.7青海59.6全国平均17.3上海8.4浙江41.8云南15.8四川8.4西藏36.7山东14.1甘肃8.2内蒙古33.3新疆12.6广西7.9江苏31.9辽宁12.1黑龙江5.8宁夏31.6湖南11.8江西4.5山西29.3湖北11.1重庆3.9河北24.5广东10.9北京3.5福

22、建20.4陕西9.7海南2.9天津19.9贵州8.9注：本表的计算基数为市区户籍人口数，不包括县。资料来源：中国卫生统计年鉴，2004年，第4、306页。2004年，各地社区卫生服务机构从数量上看有了一定的增长，其覆盖面应该有所改善。表3显示，与2003年相比，2004年社区卫生服务机构在全国增加了4052个。其中在江苏、山东、浙江等省增加较多。而在湖南、河南、宁夏和西藏却出现了负增长。在天津则原地踏步。从20032004年情况可以看出，社区卫生服务机构的发展在相当一部分中两部地区以及若干直辖市相对滞后。中西部地区社区卫生服务机构发展滞后的原因或许同地方卫生部门财力不足以及重视程度不够有关；而

23、社区卫生服务机构在直辖市的发展滞后或许是因为这些地区本身医院众多。同时有关地方当局也没有明确社区卫生服务机构在整个医疗卫生组织体系中的定位。表3 2004年与2003年各省社区卫生服务机构数量增幅比较全国4052山西21江苏747辽宁130广西17山东640甘肃105四川13浙江606江西83重庆9吉林368陕西74云南8安徽277青海61北京7河北185贵州51天津0广东169上海49西藏-1内蒙古152福建38宁夏-4新疆147海南28河南-18湖北135黑龙江22湖南-67资料来源：中国卫生统计年鉴，2005年，第4页；2004年第4页。其次，社区卫生服务体系的利用率较低。中国卫生统计年

24、鉴中提供了除诊所、卫生所、医务室和村卫生室之外的门诊服务利用数据。根据这些数据，计算了不同医疗卫生服务机构在门诊服务市场上的占有率。从表4(下页)可以看出，社区卫生服务机构在门诊服务市场上的份额相当低。在20022003年间甚至低于门诊部。门诊服务市场份额的绝大部分为医院所占据。这充分表征了我国初级和二级医疗卫生服务不分的结构性特点。表4 20022004年不同类型医疗机构门诊服务的市场份额年医院乡村卫生院妇幼保健院城市社区卫生服务机构门诊部街道卫生院专科疾病防治院、疗养院200256.53%34.38%3.49%1.74%2.07%0.95%0.84%200356.32%34.45%3.64

25、%1.82%1.97%0.96%0.86%200457.99%31.94%3.9%2.13%2.09%1.04%0.92%注：本表统计不包括诊所、卫生所、医务室和村卫生室。资料来源：中国卫生统计年鉴，2005年，第l14页；2004年，第96页；2003年，第84页。国家第三次卫生服务调查分析报告没有就社区卫生服务机构的利用率专门提供数据。但值得注意的是，在关于西部地区的分析报告中。卫生院与社区卫生服务中心合并成为同一个报告类别。在西部十一个省。城市患者中仅有10.3前往卫生院和社区服务中心就诊。无论如何，大多数患者还是直接到医院去寻求门诊服务。再次，社区卫生服务的价格固然相对便宜，但其服务水

26、平普遍比较低，也就是所谓“档次较低”的问题，同时服务面也较窄。大多数社区卫生服务机构的服务远没有达到政策文件所规定的、或者教科书所描绘的状况，而基本上停留在门诊、注射、输液、出诊与访问探视等服务内容，慢性病管理、健康档案建立以及家庭病床服务开始起步，至于精神病人管理、儿童系统管理、孕产妇系统管理、残疾人康复等服务基本上没有开展。总而言之，目前我国社区医疗卫生服务依然停留在传统生物医学的范式之中。根本谈不上更为全面的生物心理社会范式。三、政府职责与社区卫生服务体系的发展社区卫生服务机构服务水平较低、服务面较窄等现象显然同它们的能力建设滞后有关。人力资源是能力建设的重要一环。表5显示，社区卫生服务

27、机构的数量逐年增加，其人力资源也逐年增长，社区卫生服务站的平均卫生技术人员数量有少许增加，但是社区卫生服务中心的平均卫生技术人员数量却呈现下降之势。表5 社区卫生服务机构人力资源状况年卫生技术人员机构数每一个机构平均卫生技术人员数中心20022021769229.2220032075675327.56200429177112825.87站20022535975193.3720033462893483.70200448945130253.76资料来源：中国卫生统计年鉴，2005年， 第2O页；2004年， 第2O页；2003年，第2O页。社区卫生服务中心的平均卫生技术人员数量下降究竟表征其能力下

28、降还是其效率提高，这是一个不易回答的问题。表6展示的数据说明，在社区卫生服务中心中，卫生技术人员的人均服务量在2003年的确有小幅提高，但是在2004年却大幅下降了。据此可以初步判定，社区卫生服务中心中卫生技术人员的减少对其服务效率的提高没有多大帮助。考虑到很多业务尚未开展起来，总体来说，社区卫生服务中心中卫生技术人员的减少是其人力资源不足的表现。表6 20022O04年社区卫生服务中心的服务量年诊疗人次观察室留观人员健康检查人次服务量卫生技术人员人均服务量20021828.920031901.920041647.8资料来源：中国卫生统计年鉴，2005年，第20、114页；2004年，第2O页

29、；2003年，第2O、84页。在天津对社区卫生服务机构进行实地考察时发现，有些机构甚至缺乏一些帮助其增加门诊服务量的设备(例如血常规检查设备)。从根本上讲，社区卫生服务的发展不足，主要根源在于各级政府重视不足，定位不清。前文已述，社区卫生服务体系的建设关涉到我国初级医疗卫生服务体系发展的大问题，具有战略意义。政府投入医疗服务的资源十分有限，而这一有限的资源却主要用于补助已然占据了大部分市场份额的医院，尤其是高级医院。无论是乡镇卫生院还是城市社区医疗卫生机构，从政府那里获得拨款和补助份额很少(见图三，下页)。在市场化力量主导医疗资源配置的大背景下，人满为患的医院有充分的理由向政府要求获得更多的补

30、助。以资助其改善设施、提升能力。随着医院能力建设水平的提高，它们也就越具有竞争力，越能吸引更多的病人。也就越来越拥挤，从而也就越有理由要求政府进一步追加补助或投资。政府有限的医疗资源并没有被用来矫正市场失灵，反而被市场力量所影响，从而最终形成了市场失灵和政府扭曲的双重问题。资料来源：中国卫生统计年鉴，2005年，第9899页。图三 2O04年政府对医疗机构的拨款与补助与此同时，社区卫生服务体系的发展还有赖于不同政府部门之间的协调。目前，促进社区卫生服务体系发展的有效途径之一就是将它们纳入城市医疗保险和医疗救助体系之中。甚至可以让社区卫生服务机构扮演守门人的角色。很显然，社区医疗卫生服务机构只有

31、成为医疗保险和医疗救助的定点服务机构，才能进一步加强自身的市场竞争力，而守门人角色更能确保其应有的服务量。正如前文所述，守门人的制度安排对于公共医疗保障体系的正常运作。尤其是费用控制和医疗资源的合理配置，是必不可少的。事实上,公共医疗保障制度受益人必须接受守门人制度也是一种国际惯例。但是，我国实际的情形却有所不同。由于发展程度较低，并且在同各级医院的竞争中处于极其不利的地位，很多社区卫生服务机构没有成为城市医保定点服务机构的骨干，更谈不上扮演守门人的角色。调查发现，医疗服务的购买者。也就是城市职工医疗保险管理机构，不但没有从制度上赋予社区卫生服务机构以守门人的角色，甚至把很多社区卫生服务机构(

32、尤其是小型的社区卫生服务站)排斥在定点服务提供者之外。这样一来，社区卫生服务的利用率显然会受到不利的影响。根据第三次国家卫生服务调查的分析报告。2003年城市患者中，参加职工基本医疗保险者对各种基层医疗机构(包括社区卫生服务机构)的利用率仅为26，而完全没有医疗保险者的利用率为44.8。在兰州一个社区卫生站，曾有一位年过七旬的长者在接受该站免费提供的血压测量。这位身息多种慢性病的患者抱怨说，由于社区卫生服务站不是城市职工医疗保险的定点机构。因此他经常不得不花费一个多小时。到定点医院去接受检查并买药，不仅费心费力，对其身体健康也没有好处。实际上，该社区卫生服务站完全有能力为这位慢性病患者提供费用

33、低廉的医疗甚至健康照顾。如果该站成为定点服务机构，还能帮助医保节省费用。沈阳市社区卫生服务体系相对较为发达。到2005年11月，全市有14个社区卫生中心，158个社区卫生服务站。但是，相当一部分社区卫生服务站尚未成为该市职工医疗保险的定点服务机构。其中主要的障碍之一是，医保定点的条件之一就是必须添置必要的电脑硬件和软件，大约需要15万元，这笔“巨款”社区卫生服务站是无法独自支付的。鉴于这种情况，沈阳市卫生局已经着手考虑以政府集体采购的方式，为全市所有社区卫生服务站添置医保定点所必须的设备，早日促使它们成为医保定点服务机构。由此可见，社区卫生服务机构未能纳入医疗保险体系，也未能扮演守门人的角色，

34、影响了它们提升自身能力的机会。究竟是应该先提高能力再赋予守门人的角色，还是先赋予守门人的角色然后它们就可以自然提升能力，这的确是鸡和蛋孰先孰后的问题。值得注意的是，城市医疗救助体系的建立为社区卫生服务机构扮演守门人的角色提供了新的契机。从2001年开始，英国海外发展署在若干城市，即沈阳、成都、西宁和银川进行城市医疗救助试点(UHPP项目)，创造性地引入了守门人的制度安排。根据UHPP的安排，医疗救助对象在非急诊的情况下患病后首先必须到最近的定点社区卫生服务站就诊，因病情需要转诊的病人由社区卫生服务机构安排转诊。社区卫生服务机构首诊制和转诊制的实施产生了两方面的积极效果：一方面，作为医疗救助制度

35、的受益者，贫困人群初级医疗卫生服务的可及性提高，他们因为经济困难而放弃寻求门诊服务的可能性降低；另一方面，社区医疗卫生服务机构也得到了发展。实际上，在四个试点城市，不少社区卫生服务机构正是在医疗救助项目的推动下才从其他类型的机构转型而成。2005年3月14日，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部关于建立城市医疗救助制度试点工作意见，标志着城市医疗救助的制度化建设开始启动。目前，城市医疗救助工作还处于试点阶段，各种各样的模式都存在。四、社区卫生服务体系建设中的政府职责初级医疗卫生服务与二级医疗卫生服务缺乏制度性的分工，是中国医疗体制的一大结构性缺陷。这一缺陷不仅导致医疗资源的不合

36、理配置，而且还对贫困人群初级医疗卫生服务的可及性造成负面影响。毫无疑问，建立并且发展一个健全的初级医疗卫生服务体系，已经成为中国医疗体制改革的当务之急。初级医疗卫生服务本身就应该基于社区、为社区民众服务。初级医疗卫生服务由社区医疗卫生服务机构来提供，是世界诸多国家通行的实践。值得注意的是，在世界各国，社区医疗卫生服务机构的组织形式是多样化的，既有营利性的个体诊所、合伙制诊所，也有民办的非营利性组织，还有公立机构。总体来说，政府在社区医疗卫生服务体系建设方面扮演着重要的角色，其中政府非常重要的职责就是弥补市场失灵，为社区医疗卫生组织的能力建设提供支持。与此同时，各国公共医疗保障体系在扮演医疗服务

37、购买者的角色时，一般均建立了守门人制度，让基于社区的全科医生提供初级医疗卫生服务，从而合理地利用了医疗资源，有效地控制了医疗费用的上涨，同时也能保证各类人群初级医疗卫生服务的可及性。自2000年以来，我国引进了全科医生制度，建立了社区卫生服务体系，从而翻开了初级医疗卫生服务的新篇章。然而，由于政府对于社区卫生服务体系在整个医疗体制中的定位不明确以及不同政府部门之间的协调不力等种种原因，社区卫生服务体系的发展并不顺利，无法担负起初级医疗卫生服务体系支柱的重任。近年来，这一问题已经引起了政府的高度重视，发展健全社区卫生服务体系已经被纳入了最新公布的“十一五经济社会发展规划”社区医疗卫生服务的建设离

38、不开政府的支持。目前，政府扮演好规划者的角色，一方面鼓励非国有资本投资于社区卫生服务组织；另一方面把有限的公共医疗资源投入市场不足的地方以弥补市场失灵。从而实现医疗资源公平、有效地配置。除了推动增量投入以建设新的机构之外，对现有医疗机构进行重组整合，能够收到事半功倍之效。许多城市还有不少街道卫生院和门诊部(见表7)。如果以每一个机构平均床位数来衡量，街道卫生院的现有能力同社区卫生中心相去不远，而门诊部则比较落后，但街道卫生院和门诊部的房屋条件都比社区卫生中心优越。只要各级政府适当增加一部分投入，这些机构完全可以在短期内转型成合格的社区卫生服务中心或者站。表7 区卫生服务中心与街道卫生院、门诊部

39、的能力比较年社区卫生服务中心街道卫生院门诊部机构数20026921022701920037539256052200411288456148床位/机构200217.3913.81.84200316.0813.962.06200416.08162.25房屋面积(平方米)机构200288.59118.79197.01200366.65120.87212.312004132.7211.27256.08注释：2003年房屋面积为业务用房面积，2004年为建筑面积。资料来源：中国卫生统计年鉴，2005年，第61、73-74页；2004年，第59、7374页；2003年，第39、53-54页。除了推动机构建

40、设从而扩展社区卫生服务机构的覆盖面之外，另外一项重要的政府职能就是推动医疗服务递送体系中守门人制度的建设。将社区卫生服务体系纳入城市医疗保险和医疗救助体系是这一制度建设的第一步，接下来则必须推广社区卫生服务的首诊制和转诊制，从而引导公共医疗保障制度的受益人更多地在社区卫生服务机构中寻求门诊服务。如果不着手建立这一制度，无论政府如何增加投入，社区卫生服务体系都无法在同各级医院的竞争中占据有力位置，而以社区卫生服务机构为骨干建立初级医疗卫生服务体系的努力终将徒劳无功。要建立守门人制度，不同政府部门，尤其是卫生部、劳动与社会保障部、民政部之间的协调至关重要.参考文献1. 顾昕走向有管理的市场化：中国

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