药品经营许可证申请审批表(共8页).doc

《药品经营许可证申请审批表(共8页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药品经营许可证申请审批表(共8页).doc（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上药品经营许可证申请审批表企业名称注册地址经营场所面积 平方米与周边药店间距直线 米经济性质个体法定代表人企业负责人质量负责人申请经营范围联 系 人联系电话经 办 人（签名）单位盖章科室负责人（签名）分管领导（签名）局 长（签名）备注：附件五受理编号：药品经营许可证申请表拟办企业名称：申请人：填报日期： 年 月 日受理部门：江陵县食品药品监督管理局受理日期： 年 月 日填报说明1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、填写内容应准确、完整、不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执药师注

2、册书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。表1企 业 基 本 情 况企业名称隶属单位-注册地址经济性质仓库地址一经营方式仓库地址二仓库地址三经营范围（对拟经营范围在内打）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品；生物制品；中药材、中药饮片、中成药、化学原料药、化学药制剂、抗生素原料药、抗生素制剂、生化药品、诊断药品。法定代表人职务技术职称、学历企业负责人职务技术职称、学历企业质量负责人职务执业药师及学历质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限执业药师技术职称联 系 人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人

3、员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师仓库面积（平方米）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用（药店名称）花名册姓名性别年龄学历职称职务 企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位： 填表日期： 年 月 日序号姓名性别年龄职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门注：填写本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业验收养护人员情况表填报单位： 填表日期： 年 月 日序号姓名性别年龄职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门注：填写本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业经营设施、设备情况表填报单位： 填表日期： 年 月 日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注-药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器设备备注其他中药饮片分装室面积配货场所面积仓库中其他设施和设备运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型及数量：填写说明： 1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。 2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。专心-专注-专业