血管炎诊治新策略学习PPT教案.pptx

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1、血管炎诊治新策略血管炎诊治新策略皮肤皮肤血管炎血管炎血管炎是一组以血管坏死和炎症血管坏死和炎症为主要病理特征的疾病，可累及全身各种血管，临床表现多样,部分患者病情凶险肾肺肺五官五官血管血管神经神经Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. 大动脉炎大动脉炎(TAK)巨细胞性血管炎（巨细胞性血管炎（GCA)GCA)显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（MPAMPA）肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎（ Wegeners）（）（GPA）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg-

2、StraussChurg-Strauss）（）（EGPA)EGPA)结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PANPAN）川崎病（川崎病（KDKD）冷球蛋白血症性血管炎（冷球蛋白血症性血管炎（CVCV） IgAIgA的血管炎（过敏性紫癜）（的血管炎（过敏性紫癜）（IgAVIgAV） 低补体血症荨麻疹性血管炎（抗低补体血症荨麻疹性血管炎（抗C1qC1q血管炎）（血管炎）（HUVHUV）抗肾小球基底膜（抗抗肾小球基底膜（抗-GBM-GBM）病）病 Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. 2012年年EULAR 系统性血管炎分类系统性血管炎分类大血管血管炎（大血管血管炎（

3、LVV）大动脉炎（大动脉炎（TAK）、）、 巨细胞（颞）动脉炎（巨细胞（颞）动脉炎（GCA）中等血管血管炎（中等血管血管炎（MVV）结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PAN）、）、 川崎病（川崎病（KD）小血管血管炎（小血管血管炎（SVV）ANCA相关（相关（AAV） 肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿 ）（）（GPA）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg-Strauss）（）（EGPA)显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（MPA） 免疫复合物介导（免疫复合物介导（SVV)IgA的血管炎（过敏性紫癜）（的血管炎（过敏性紫癜）（IgAV） 冷球蛋白血

4、症性血管炎（冷球蛋白血症性血管炎（CV） 低补体荨麻疹性血管炎（抗低补体荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（血管炎）（HUV） 抗肾小球基底膜病（抗抗肾小球基底膜病（抗-GBM）变异性多血管炎（变异性多血管炎（VVV）Cogan病（病（CS）、白塞病（）、白塞病（BD）单一脏器血管炎（单一脏器血管炎（SOV）皮肤血管炎、原发性中枢神经血管炎、孤立性主动脉炎等皮肤血管炎、原发性中枢神经血管炎、孤立性主动脉炎等系统性疾病相关血管炎系统性疾病相关血管炎RA、SLE、结节病等、结节病等可能病因相关血管炎可能病因相关血管炎HBV、HCV、梅毒、药物、肿瘤等、梅毒、药物、肿瘤等Arthritis Rheum

5、. 2013 Jan;65(1):1-11. 大、中及小血管受累的血管炎典型临床表现血管炎新分类特点血管炎新分类特点Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. 应考虑系统性血管炎的情况应考虑系统性血管炎的情况环境基因年龄、性别、种族 病因不清，复杂多样； 多种因素的作用导致血管炎症及坏死1. 多细胞介导的免疫反应多细胞介导的免疫反应：Mo、CD4+/CD8+T细胞、NK细胞以及粒细胞等；2. TollToll样受体以及样受体以及DCsDCs在固有免疫系统以及调节免疫系统作用中起桥梁作用；3. . Th17Th17细胞细胞在大血管炎症中起主要作用；4. 抗内皮细胞

6、抗体抗内皮细胞抗体在TA的发病中发挥一定作用。Autoimmun Rev. 2011 Nov;11(1):61-7. 大动脉炎大动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎N Engl J Med. 2014 Mar 6;370(10):921-31. 腺苷脱氨酶2（ADA2-Adenosine Deaminase 2）单基因隐匿性突变或者缺失导致结节性多动脉炎的发生ANCA相关性血管炎相关性血管炎Am J Kidney Dis. 2013 Dec;62(6):1176-87 Arthritis Res Ther. 2013 Oct 24;15(5):R161.基因：基因：HLA-DP、PRTN3、SE

7、RPINA1、HLA-DQ细胞：细胞：B细胞、CD4+细胞以及Th17细胞免疫分子：免疫分子：IL-1、IL-18、CD177、C5a、Cathelicidin LL37等白塞病（白塞病（BD）Ann Rheum Dis. 2013 Sep 1;72(9):1510-6. GIMAP是白塞病新的易感位点，通过参与T细胞的存活及失常在BD发病中发挥作用大动脉炎（Takayasu Arteritis, TA)Takayasu Arteritis, TA)大动脉炎常为肉芽肿性，主要累及主动脉和大动脉炎常为肉芽肿性，主要累及主动脉和/或其主要分支。一般患者起病或其主要分支。一般患者起病年龄小于年龄小于

8、50岁岁19901990年美国风湿病学会分类标准年美国风湿病学会分类标准符合符合3 3条或条或3 3条可以诊断条可以诊断治疗选择治疗选择 国外目前尝试使用他克莫司联合咪唑类药物治疗难治性TARheumatology (Oxford). 2014 Mar 7. Epub ahead of print巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎（Giant cell arteritis, GCA) )动脉炎常为肉芽肿性，主要累及主动脉和/或其主要分支,好发于颈动脉和椎动脉的分支，常涉及颞动脉。患者通常在50岁以上，通常与风湿性多肌痛相关GCA分类标准符合符合3条可以诊断条可以诊断一项为期10周的多中心、双盲的随机对照

9、研究发现：加用阿达木单抗并不增加GCA患者的缓解率Ann Rheum Dis. 2013 Jul 29.荟萃分析发现：在GCA治疗有效性和安全性方面，激素联合免疫制剂治疗方案并不优于并不优于激素单药治疗。 Clin Rheumatol (2014) 33:227236结节性多动脉炎(Polyarteritis Nodosa，PAN)中小动脉的坏死性动脉炎不伴有肾小球肾炎或小动脉、毛细血管或小静脉的与ANCA无关的血管炎上述上述10条中至少有条中至少有3条阳性者可考虑为条阳性者可考虑为PAN19901990年年ACRACR的分类标准的分类标准网状青斑皮下组织，动脉炎性混合炎性浸润。Journal

10、 of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89肾动脉造影显示：不连续的灌注，动脉狭窄，截流和微动脉瘤（箭头）。Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89治疗治疗诱导缓解期：诱导缓解期： 激素：甲泼尼龙激素：甲泼尼龙1000mg/d, 3天，激素（天，激素（1mg/kg/d） CTX: 2mg/kg.d 或或0.6g/m2，每月一次；每月一次；6-12月月维持期：维持期： （10mg/d） Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89HBVHBV相关的结节性多动脉炎，可短期用糖皮质激素相关的

11、结节性多动脉炎，可短期用糖皮质激素+ +血浆交换血浆交换+ +抗病毒治抗病毒治疗疗ANCAANCA相关性小血管炎（AASV)AASV)坏死性血管炎，很少或无免疫沉积物，主要影响小血管（即毛细血管，小静脉，动脉和小动脉），与髓过氧化物酶（MPO）ANCA和蛋白酶3（PR3）ANCA具有相关性。不是所有的患者都有ANCA阳性。肉芽肿性多血管炎（肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis with polyangiitis，GPA）（）（Wegeners）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，E

12、GPA）（）（Churg-Strauss）显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（Microscopic polyangiitis；MPA）ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体AAV新的生物标志物新的生物标志物Rheumatology 2014;53:300-306 J Am Soc Nephrol. 2014 Mar;25(3):455-63.J Am Soc Nephrol. 2012 Mar;23(3):556-66 Curr Rheumatol Rep. 2013 Oct;15(10):363. AASV临床表现GPAMPAEGPAANCA80%-90%，90% anti-PR350%-70%，

13、80% anti-MPO35-45%，75% anti-MPO耳鼻喉80%-90%，血涕、鼻窦炎、口鼻溃疡20%-30%，口溃疡，鼻窦炎50%-80% 过敏性鼻炎、息肉肺50%-80%，肺浸润，结节，肺泡出血20-60%，肺浸润，肺泡出血，胸膜炎 96%-100%，哮喘，一过性肺浸润，肾脏50%-80%，少数有肉芽肿90%-100%15%-40%心脏10%-20%，心包炎，心瓣膜炎，梗死10%-20%，心包炎20%-45%，心包炎，心肌病外周神经10%-50%，多发单神经病15%-60%，多发单神经病70%，多发单神经病中枢神经10%，脑神经病变、占位，脑膜炎10%，脑缺血15%，中枢神经系统

14、受累关节50%-80%30%-70%35%-60%皮肤30%-60%40%-70%50%-80%眼30%-60%20%-30%10%EO升高很少没有90%-100%Joint bone spine 2007;74:427-435Ann Rheum Dis. 2013;72(6):1003-10.评估疾病的严重程度评估疾病的严重程度AASVAASV诊断明确诊断明确局部型局部型/ /早期早期SCr150umol/LSCr150umol/L全身型伴器官损害全身型伴器官损害SCr500umol/LSCr500umol/LSCr500umol/LPred+MTX/CTXPred+MTX/CTXPred+

15、CTXPred+CTX Pred+CTX+Pred+CTX+血浆置换血浆置换缓解缓解换用换用AZA/MTXAZA/MTXBSR/BHPR关于AASV的治疗指南-2007AASV治疗进展Rheumatology 2014;53:532-539, Arthritis Res Ther. 2013 Sep 24;15(5):R133. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2014 Mar 对于重度对于重度ANCAANCA相关小血管炎患者，利妥昔单抗治疗（相关小血管炎患者，利妥昔单抗治疗（375mg/m2375m

16、g/m2，4 4周）诱周）诱导缓解的疗效导缓解的疗效不劣于不劣于传统免疫抑制（传统免疫抑制（ CTX3-6 CTX3-6月）；序贯月）；序贯AZA12-15AZA12-15维持治维持治疗疗 除了接受利妥昔单抗单疗程治疗的患者除了接受利妥昔单抗单疗程治疗的患者白细胞减少和肺炎的发生率低于白细胞减少和肺炎的发生率低于接接受标准治疗的患者外，两种治疗方案在总体不良事件上无其他差异。受标准治疗的患者外，两种治疗方案在总体不良事件上无其他差异。N Engl J Med 2013;369:417-27.白塞病 ( Behcets Disease，BD )可累及动脉或静脉可累及动脉或静脉复发性口腔和复发性口

17、腔和/ /或生殖器口疮性溃疡伴随皮肤、眼、关节、胃肠道和或生殖器口疮性溃疡伴随皮肤、眼、关节、胃肠道和/ /或中枢神经或中枢神经系统的炎症性病变系统的炎症性病变小血管炎：栓塞、血栓形成、动脉炎及动脉瘤可能会发生。小血管炎：栓塞、血栓形成、动脉炎及动脉瘤可能会发生。国际白塞病研究小组分类标准国际白塞病研究小组分类标准有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。Journal of Autoimmunity 48-49 (2014)一般治疗一般治疗治疗进展治疗进展Cell Biochem Biophys. 2014 Mar 13. Z Rheumatol. 2014 F

18、eb 20. Jpn J Ophthalmol. 2014 Mar;58(2):120-30. 1988-2013年BD诊治发展Orphanet Journal of Rare Diseases 2014, 9:16初发症状初发症状干预情况干预情况根据症状分层，生物制剂的使用情况根据症状分层，生物制剂的使用情况谢谢！谢谢！2012年年EULAR 系统性血管炎分类系统性血管炎分类大血管血管炎（大血管血管炎（LVV）大动脉炎（大动脉炎（TAK）、）、 巨细胞（颞）动脉炎（巨细胞（颞）动脉炎（GCA）中等血管血管炎（中等血管血管炎（MVV）结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PAN）、）、 川崎病（川崎

19、病（KD）小血管血管炎（小血管血管炎（SVV）ANCA相关（相关（AAV） 肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿 ）（）（GPA）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg-Strauss）（）（EGPA)显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（MPA） 免疫复合物介导（免疫复合物介导（SVV)IgA的血管炎（过敏性紫癜）（的血管炎（过敏性紫癜）（IgAV） 冷球蛋白血症性血管炎（冷球蛋白血症性血管炎（CV） 低补体荨麻疹性血管炎（抗低补体荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（血管炎）（HUV） 抗肾小球基底膜病（抗抗肾小球基底膜病（抗-GBM）变异性多血管炎（

20、变异性多血管炎（VVV）Cogan病（病（CS）、白塞病（）、白塞病（BD）单一脏器血管炎（单一脏器血管炎（SOV）皮肤血管炎、原发性中枢神经血管炎、孤立性主动脉炎等皮肤血管炎、原发性中枢神经血管炎、孤立性主动脉炎等系统性疾病相关血管炎系统性疾病相关血管炎RA、SLE、结节病等、结节病等可能病因相关血管炎可能病因相关血管炎HBV、HCV、梅毒、药物、肿瘤等、梅毒、药物、肿瘤等Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. 应考虑系统性血管炎的情况应考虑系统性血管炎的情况大动脉炎（Takayasu Arteritis, TA)Takayasu Arteritis, T

21、A)大动脉炎常为肉芽肿性，主要累及主动脉和大动脉炎常为肉芽肿性，主要累及主动脉和/或其主要分支。一般患者起病或其主要分支。一般患者起病年龄小于年龄小于50岁岁治疗选择治疗选择 荟萃分析发现：在GCA治疗有效性和安全性方面，激素联合免疫制剂治疗方案并不优于并不优于激素单药治疗。 Clin Rheumatol (2014) 33:227236网状青斑皮下组织，动脉炎性混合炎性浸润。Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89肾动脉造影显示：不连续的灌注，动脉狭窄，截流和微动脉瘤（箭头）。Journal of Autoimmunity 48-49 (2014)

22、 84e89 对于重度对于重度ANCAANCA相关小血管炎患者，利妥昔单抗治疗（相关小血管炎患者，利妥昔单抗治疗（375mg/m2375mg/m2，4 4周）诱周）诱导缓解的疗效导缓解的疗效不劣于不劣于传统免疫抑制（传统免疫抑制（ CTX3-6 CTX3-6月）；序贯月）；序贯AZA12-15AZA12-15维持治维持治疗疗 除了接受利妥昔单抗单疗程治疗的患者除了接受利妥昔单抗单疗程治疗的患者白细胞减少和肺炎的发生率低于白细胞减少和肺炎的发生率低于接接受标准治疗的患者外，两种治疗方案在总体不良事件上无其他差异。受标准治疗的患者外，两种治疗方案在总体不良事件上无其他差异。N Engl J Med 2013;369:417-27.