儿童直立性低血压.pptx

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1、1 是体位改变引起的一系列低血压表现的临床综合征，是体位改变引起的一系列低血压表现的临床综合征，是儿童直立不耐受中的一种表现是儿童直立不耐受中的一种表现。 国内报道国内报道OH患儿占儿童晕厥专科门诊或住院的不患儿占儿童晕厥专科门诊或住院的不明原因晕厥、头痛、头晕患儿的明原因晕厥、头痛、头晕患儿的3.9(45/1158例例)。OH在各年龄组均可见到，但老年人更常见，在各年龄组均可见到，但老年人更常见，患病率为患病率为5-30，目前国内外对儿童，目前国内外对儿童OH的报道甚少。的报道甚少。直立性低血压直立性低血压(orthostatic hypotension，OH)l 经典经典OH的定义为由卧位

2、或坐位转变为站立位，或直立倾斜试验的定义为由卧位或坐位转变为站立位，或直立倾斜试验(HUTT)倾斜倾斜角度至少角度至少60，3min内收缩压下降超过内收缩压下降超过20mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，舒张，舒张压下降超过压下降超过10mmHg。由于血压下降的幅度依赖于基础血压的水平，故高血。由于血压下降的幅度依赖于基础血压的水平，故高血压的患者比较恰当的诊断标准应为收缩压下降压的患者比较恰当的诊断标准应为收缩压下降30mmHg。2l OHOH的病因与分类的病因与分类l 非神经源性非神经源性( (包括有效血容量不足，药物不良反应，内稳态调节功能减弱及其包括有效血容量不足，药物不良反应

3、，内稳态调节功能减弱及其他一些如心功能不全、心包炎等他一些如心功能不全、心包炎等) )和和神经源性神经源性( (原发性神经源性原发性神经源性OH病因包括单病因包括单纯自主神经衰竭、多系统萎缩、帕金森病、路易体痴呆等；继发性神经源性纯自主神经衰竭、多系统萎缩、帕金森病、路易体痴呆等；继发性神经源性OH病因包括中枢神经系统肿瘤、脑血管意外、吉兰病因包括中枢神经系统肿瘤、脑血管意外、吉兰-巴雷综合征、糖尿病、巴雷综合征、糖尿病、脊髓损伤、淀粉样变脊髓损伤、淀粉样变) )l 急性和慢性急性和慢性( (急性急性OH病程较短，多伴临床症状，脱水、失血、药物或肾上腺病程较短，多伴临床症状，脱水、失血、药物或

4、肾上腺功能不全容易引起急性功能不全容易引起急性OH。慢性慢性OH主要由血压调节机制改变和自主神经功主要由血压调节机制改变和自主神经功能障碍引起能障碍引起。) )34 青少年青少年OH可以不并有心血管和神经性等基础疾病，仅由功能性直立调节可以不并有心血管和神经性等基础疾病，仅由功能性直立调节异常所致异常所致。 早发性早发性OHOH是指直立后血压即刻迅速下降是指直立后血压即刻迅速下降 40mmHg40mmHg，随即自行恢复正常，低血，随即自行恢复正常，低血压及症状持续时间压及症状持续时间 20mmHg20mmHg，舒张压下降，舒张压下降 10mmHg10mmHg，则，则直立试验阳性。直立试验阳性。

5、l 直立试验血压应多次测定，最好进行动态血压监测，测定不同时间平卧和站直立试验血压应多次测定，最好进行动态血压监测，测定不同时间平卧和站立位血压。持续每次心跳立位血压。持续每次心跳(beat-to-beat)(beat-to-beat)的无创血压监测更有利于的无创血压监测更有利于OHOH时快速时快速血压下降和恢复的监测，尤其是早发性血压下降和恢复的监测，尤其是早发性OHOH的诊断。的诊断。直立试验具体方法直立试验具体方法8l 在安静环境下，室温在安静环境下，室温20-2420-24，试验开始前，受试者仰卧位休息，试验开始前，受试者仰卧位休息5-5-10min10min，排，排空膀胱，倾斜角度为

6、空膀胱，倾斜角度为6060-80-80，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应或完成直至出现阳性反应或完成45min45min的全过程。阳性反应的判定标准同直立试验，的全过程。阳性反应的判定标准同直立试验，若受试者出现低血压症状，则应迅速将倾斜床恢复到仰卧位。若受试者出现低血压症状，则应迅速将倾斜床恢复到仰卧位。HUTTHUTT具体方法具体方法9l 首先应排除有效血容量不足、药物等可逆病因，其次明确有无心功能不全、首先应排除有效血容量不足、药物等可逆病因，其次明确有无心功能不全、心包炎、肾上腺功能不全等其他非神经性的原因，然后根据病史和体格

7、检查心包炎、肾上腺功能不全等其他非神经性的原因，然后根据病史和体格检查结果考虑共存的神经源性的原因结果考虑共存的神经源性的原因。青少年发生青少年发生OHOH，可以仅由功能性直立调节，可以仅由功能性直立调节异常所致，常在某些诱因存在或某些环境条件下出现症状异常所致，常在某些诱因存在或某些环境条件下出现症状。10l 急性急性OHOH主要针对病因进行治疗，无症状者无需治疗。主要针对病因进行治疗，无症状者无需治疗。l 非神经源性非神经源性OHOH多在病因去除后症状消除。多在病因去除后症状消除。l OHOH治疗应该以减轻症状，延长直立的耐受时间，改善日常活动能力，减少跌治疗应该以减轻症状，延长直立的耐受

8、时间，改善日常活动能力，减少跌倒与晕厥为目的，而不是单纯以提高直立时血压为目标，应避免严重的卧位倒与晕厥为目的，而不是单纯以提高直立时血压为目标，应避免严重的卧位高血压。高血压。l OHOH的治疗依据病情的严重程度，采用逐级治疗措施。首先采用非药物治疗，的治疗依据病情的严重程度，采用逐级治疗措施。首先采用非药物治疗，效果不佳者，需联合药物治疗效果不佳者，需联合药物治疗。OH的治疗的治疗11l 非药物治疗旨在通过改变生活方式，减少患儿大脑低灌注发生的概率，改善非药物治疗旨在通过改变生活方式，减少患儿大脑低灌注发生的概率，改善患儿的生活质量。非药物治疗包括健康教育和预防性治疗。患儿的生活质量。非药

9、物治疗包括健康教育和预防性治疗。l 对非药物治疗不理想的患者，可在此基础上联合药物治疗。治疗对非药物治疗不理想的患者，可在此基础上联合药物治疗。治疗OHOH的药物作的药物作用机制主要涉及用机制主要涉及2 2个方面，即扩张血容量和增加血管收缩。个方面，即扩张血容量和增加血管收缩。l 米多君是一种外周选择性米多君是一种外周选择性1受体激动剂，具有调节血管张力的功能受体激动剂，具有调节血管张力的功能。l 儿童剂量为儿童剂量为2次次/d口服，口服，7-9岁岁1-2 mg/次，次，10-12岁岁2mg/次，次，13岁，岁，2-3mg/次，在清晨和睡前次，在清晨和睡前4h以前服用，服药期间应监测血压以前服

10、用，服药期间应监测血压。l 与氟氢可的松联合使用，米多君剂量可以减少与氟氢可的松联合使用，米多君剂量可以减少。OH的治疗的治疗1213l 米多君是一种外周选择性米多君是一种外周选择性1受体激动剂，具有调节血管张力的功能受体激动剂，具有调节血管张力的功能。l 儿童剂量为儿童剂量为2次次/d口服，口服，7-9岁岁1-2 mg/次，次，10-12岁岁2mg/次，次，13岁，岁，2-3mg/次，在清晨和睡前次，在清晨和睡前4h以前服用，服药期间应监测血压以前服用，服药期间应监测血压。l 与氟氢可的松联合使用，米多君剂量可以减少与氟氢可的松联合使用，米多君剂量可以减少。OH的治疗的治疗14l 氟氢可的松

11、是合成的盐皮质激素，有很小的糖皮质激素作用氟氢可的松是合成的盐皮质激素，有很小的糖皮质激素作用。通过钠潴留和通过钠潴留和提高提高-肾上腺素受体敏感性，增加血容量，升高血压，改善肾上腺素受体敏感性，增加血容量，升高血压，改善OH的症状，是治的症状，是治疗疗OH的一线药物的一线药物。l 溴吡斯的明是胆碱酯酶抑制剂，可成比例增加自主神经节的胆碱能神经传递溴吡斯的明是胆碱酯酶抑制剂，可成比例增加自主神经节的胆碱能神经传递以满足直立的需要，通过增加外周阻力，轻微升高直立位舒张压，改善以满足直立的需要，通过增加外周阻力，轻微升高直立位舒张压，改善OH症症状，同时不加重卧位高血压状，同时不加重卧位高血压。该

12、药物升压效果平和适用于轻度的该药物升压效果平和适用于轻度的OH。l 屈昔多巴是一种合成氨基酸，为无药理活性的去甲肾上腺素前体物质屈昔多巴是一种合成氨基酸，为无药理活性的去甲肾上腺素前体物质，治疗，治疗神经源性神经源性OH有效、安全，可改善有效、安全，可改善OH患者站立位血压，缓解症状患者站立位血压，缓解症状。该药目前尚未被美国食品和药物管理局批准使用，还在进一步研究中。OH的治疗的治疗15l 阿托莫西汀是选择性去甲肾上腺素转运阻滞剂，可抑制去甲肾上腺素转运，阿托莫西汀是选择性去甲肾上腺素转运阻滞剂，可抑制去甲肾上腺素转运，增加突触的去甲肾上腺素，导致血压升高。研究表明，对增加突触的去甲肾上腺素

13、，导致血压升高。研究表明，对自主神经衰竭自主神经衰竭的患的患者，阿托莫西汀是一种有效的升压药，能很快地改善直立不耐受症状，阿托者，阿托莫西汀是一种有效的升压药，能很快地改善直立不耐受症状，阿托莫西汀对伴有多系统萎缩莫西汀对伴有多系统萎缩OHOH患者患者( (中枢自主神经衰竭，而外周交感神经纤维完中枢自主神经衰竭，而外周交感神经纤维完整整) )有效，但对外周自主神经衰竭的患者无效。有效，但对外周自主神经衰竭的患者无效。l 血管加压素类似物去氨加压素，可竞争性与肾小管加压素2受体结合，减少夜间多尿，增加血容量，防止清晨OH加重。适用于合并有卧位高血压的患者适用于合并有卧位高血压的患者。l 促红细胞

14、生成素适用于伴有正细胞、正色素贫血的严重自主神经衰竭的患者促红细胞生成素适用于伴有正细胞、正色素贫血的严重自主神经衰竭的患者。OH的治疗的治疗16l 其他药物包括双氢麦角碱、育亨宾、奥曲肽、吲哚美辛、麻黄碱、伪麻黄碱、其他药物包括双氢麦角碱、育亨宾、奥曲肽、吲哚美辛、麻黄碱、伪麻黄碱、咖啡因等，关于这些药物的有效性及安全性还有待进一步研究证实。咖啡因等，关于这些药物的有效性及安全性还有待进一步研究证实。l 总之，总之，OHOH各年龄阶段均可见，病因多样，儿童可因功能性自主神经调节异常各年龄阶段均可见，病因多样，儿童可因功能性自主神经调节异常引起，诊断时应注重病因诊断，目前文献报道的多数药物治疗方法主要应用引起，诊断时应注重病因诊断，目前文献报道的多数药物治疗方法主要应用于成人，迫切需要进行更多儿童于成人，迫切需要进行更多儿童OHOH治疗的临床研究。治疗的临床研究。OH的治疗的治疗17l 谢谢 谢谢18