主动脉夹层护理查房3MicrosoftWord文档.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流主动脉夹层护理查房3MicrosoftWord文档.精品文档.主动脉夹层的护理查房时间：6月10日地点：甲外六病房病人：十九床袁绍林主持人：刘凤参加人员：副高1名 主管护士3名 护师 5名 护士3名 实习同学6名参加人员签字：侯连英 刘凤 王秋燕 胡雅 张桂玉 张迎燕 曹艳兰 李艳 陈瑛 黄姝娟 何衡 王瓃 实习同学廖有呈等6位同学。护理部领导侯连英老师发言：今天我们查房目的：第一是为了考核刘凤护理专家的工作，她选择的是主动脉夹层病人，与她主攻疾病方向是一致的，希望今天的查房能过带动本科专科知识的发展，提高我们的护理质量，祝她成功。下面由刘凤

2、组织护理查房。刘凤发言：欢迎领导来检查指导工作，表示非常的感谢，我们今天查房的病人是十九床袁绍林，是一个主动脉夹层的病人，主动脉夹层是我们科的一个多发病，常见病，也是我们的护理难点和重点，最近我们就有几个主动脉夹层的病人，我们今天就以十九床袁绍林病人为代表，欢迎领导来检查指导工作，同时对主动脉夹层的护理措施进行探讨和效果评价。下面我们到病房看病人。依次进病房。刘凤：袁师傅，你好，好些了吗？今天我们想对你进行护理查房，也就是对你的病情更进一步了解，提出更好护理治疗措施，让你恢复的更好，希望你能配合我们好吗？袁师傅：好的。首先我给大家介绍病人的情况：刘凤：患者袁绍林，男，48岁，湖南安仁人，农民。

3、患者因突发胸背痛12小时伴恶心，大汗于5月30日零时由急诊科转入ICU。查患者神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心率90次/分，呼吸20次/分，血压152/86mmHg,，口唇无发绀，咽不红，扁桃体不肿大。颈静脉不充盈，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，触之无震颤，心界无扩大，心率90次/分，律齐，心音稍低，未闻及杂音、附加音和心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音可，下肢不肿。心电图：II,III,AVF病理性Q波形成。胸部CT+上腹部C

4、T示1.胸主动脉稍膨出不排除主动脉夹层可能，建议CTA检查2.两肺感染双侧胸腔少量积液心包积液3.脂肪肝。既往史：曾测血压多次升高，最高血压190/98mmhg，否认“糖尿病、脑梗”病史，否认药物过敏史；入院诊断：1.胸痛查因：冠心病急性心梗？主动脉夹层？2.高血压病（3级极高危组）3.肺炎。指示予告病危，完善相关检查，密切监测患者生命体征，动态观察心电图，心肌酶谱等变化。治疗予头孢甲肟抗炎，西咪替丁护胃、降压，扩冠护心，稳定斑块及控制心率、维持内环境稳定及其它对症支持处理。于05-30 16:16血管外科会诊：诊断：1、主动脉夹层；2、高血压病（3级，极高危组）；3、双下肺感染。意见：1、绝

5、对卧床休息，避免胸腹腔压力增高因素。2、予以硝普钠泵控制性降压，血压控制在120/80mmHg左右，心率减慢在80次/分左右；加强抗感染治疗。3、尽快完善CTA检查以明确分型。于05-31 10:10转入我科，体查：T37.3，P97次/分，R100次/分，R20次/分，BP148/88mmHg，神清精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率97次/分，心律齐，心音可，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未及明显包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢等长，无肿胀，皮温正常，双侧股动脉搏动良好。转科诊断：1、主动脉夹层（Debacky型）；2、高血压病（级，极高危组）；3、双下肺感染。给予1、

6、告病重，绝对卧床休息，避免胸腹腔压力增高因素；2、予以控制性降压、减慢心率治疗；3、予以抗感染、补液、对症支持治疗；4、待急性期度过后限期手术治疗。护理诊断1焦虑，恐惧 与担忧疾病及手术预后有关。2，体液体液不足的危险 与夹层破例引起大出血致血容量降低有关。3，疼痛 与主动脉壁中层撕裂有关。4，潜在的并发症 出血，神经系统疾患，感染，血栓和栓塞。已实施的护理措施，（1） 控制血压，用微量注射泵注入硝普钠。（2）疼痛的护理患者出现剧烈撕裂样疼痛时应遵医嘱及时应用吗啡或哌替啶缓解疼痛（3）心理护理，提供心里支持，创造安静的环境，指导病人简易的放松术，使之消除紧张，产生安全感，及时反馈治疗的正面信息

7、和进行积极的心里暗示，避免当面交流病人病情的消极信息，防止增加病人的心里压力。（4）休息与活动，卧床休息，限制活动，尤其是剧烈活动，告知病人不要突然起身、坐下或转身等。（5）饮食护理，食用高蛋白营养食品，多食新鲜蔬菜及水果，少食动物脂肪及胆固醇含量多的食物，保持大便通畅。（6）做好病情观察 生命体征的观察，神志，尿量的观察。（7）做好基础护理，保持床单位整洁，病人皮肤清洁，无异味。刘凤：介绍护理效果患者胸背痛明显减轻，无恶心。生命体征尚平稳，神清精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率97次/分，心律齐，心音可，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未及明显包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，双

8、下肢等长，无肿胀，皮温正常，双侧股动脉搏动良好。一系列的体查，1基础护理情况:病人体表，床单位，生活护理。2患者护理治疗效果，精神状态，疼痛情况，血压控制情况，尿量，缺血情况，同时体查四肢活动情况，皮温检测，动脉搏动情况，有无血栓形成，尼霍夫氏征和霍曼氏征检查。刘凤体查完毕，谢谢你。回办公室。刘凤：下面我们就主动脉夹层病人的病因，临床表现，治疗护理措施进行探讨和学习，请大家积极发言。王瑞：主动脉夹层的病因有：1高血压。2主动脉粥样硬化。3遗传性结缔组织疾病，如马凡综合征中主动脉囊性中层坏死颇常见。其他遗传性疾病如特纳（Turner）综合征、埃-当（Ehlers-Danlos）综合征，也有发生主

9、动脉夹层的趋向。4主动脉夹层还易在妊娠期发生，与怀孕期间血流动力学和激素水平改变有关，5先天性血管疾病，最常见的是先天性主动脉缩窄所继发的高血压，或者主动脉瓣二瓣化。刘凤：王瑞说的都对，我再补充两点：1损伤，严重外伤可引起主动脉局部撕裂。如医源性损伤引起的主动脉夹层不断增加，心脏手术时在主动脉，股动脉等部位插管，切开阻断和侧壁钳应用过程中均有可能损伤主动脉中层，产生夹层。2罕见原因，梅毒，心内膜炎，系统性红斑狼疮，偶尔可致主动脉夹层。何衡：临床表现有：（一）疼痛，患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、壁及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。

10、少数起病缓慢者疼痛可以不显著。（二）高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。（三）脏器或肢体缺血表现，病人可因主动脉分支阻塞而引起组织或脏器缺血，神经症状主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。（四）主动脉瓣关闭不全：严重时有急性左心衰的表现。（五）破例症状：主动脉发生破例时，病人很快处于

11、休克或临终状态。血液进入心包腔，引起心包填塞或胸腔积血。陈瑛：护理措施有：一 术前评估 1健康史，了解病人的一般情况，既往有无高血压及其他心血管疾病病史，遗传性疾病史。2，身体状况（1） 局部，疼痛的部位，持续时间和性质。（2） 全身：评估病人的生命体征，意识，面色，皮肤温度，弹性及色泽，尿量变化，有无大出血休克体征。（3） 辅助检查：了解CTA。MRI的检查结果，有助于判断病情和制定护理计划。3，心理及社会支持状况，评价病人的心理状态。有无过度焦虑或恐惧：家庭成员能否给予病人足够的经济和精神支持。二 术后评估1，手术情况，麻醉方式，手术方式和手术范围。2，手术效果 患者远端的血运情况。3，局

12、部伤口情况，有无伤口渗血或渗液情况。张桂玉：术前护理：1，心里护理，由于夹层在胸-腹部突然发生剧烈的撕裂样疼痛，使病人甚为恐惧，焦虑，这对心率，血压的控制及为不利，可使夹层血肿伸延，提供心里支持，创造安静的环境，指导病人简易的放松术，使之消除紧张，产生安全感，及时反馈治疗的正面信息和进行积极的心里暗示，避免当面交流病人病情的消极信息，防止增加病人的心里压力。2，指导患者休息与活动 ：1，体位与活动卧床休息，限制活动，尤其是剧烈活动，告知病人不要突然起身、坐下或转身等。3，病情观察：持续心电监护，特别是神志，瞳孔，心率，血氧饱和度的变化，下肢血远的观察：定时触摸足背动脉搏动的强弱，判断有无组织灌

13、注不足。黄姝娟：4，控制血压 根据病人基础血压水平，将血压尽可能控制在较低的状态，一般为110 80MMHG左右，以保证心，脑，肾等重要器官的供血。长用的降压药有，硝酸甘油，硝普钠，均需微量 泵持续静脉泵入。 5，减慢心率;由于病人焦虑，恐惧和血压异常，常见心率加快，超过100次每分，使心率控制在60-70次每分钟，可有较延缓或终止夹层血肿继续伸延。张迎燕：6，做好急救护理 在48小时以内，夹层破裂的危险性最大，留置静脉留置针，保持有效的静脉输液通道，备好急救物品，随时准备抢救和急诊手术。7，疼痛的护理 疼痛的观察和护理疼痛是本病最重要的表现，急性期一般多表现为突发心前区、后背或者腹部剧烈疼痛

14、，多为撕裂样或刀割样，呈持续性，患者多烦躁不安、大汗淋漓、疼痛放射范围广泛，剧烈的疼痛可使血压升高，加重夹层扩展形成恶性循环，因此在给予心理护理的同时，可根据医嘱应用药物尽快止痛，如：吗啡、哌替啶等。疼痛的变化直接反应着病情的进展情况，因此详细记录疼痛的时间、性质、部位以及程度、持续时间，据此判断血肿的部位、剥离的情况和治疗的效果。疼痛的消失是主动脉夹层停止扩展的临床指征，也是血压控制的有效指征。8，饮食护理给与清淡易消化的半流质或软食，保持大便通畅。切忌用力排便，防止夹层破裂。告知病人绝对戒烟。曹艳兰：术前准备 1 执行血管外科术前常规护理。术前检查血常规，肝肾功能，出凝血时间，胸片和心电图

15、。2 备皮3 做好抗生素及典过敏试验。4 穿敕动脉者检查双侧足背动脉搏动情况并标记，以便与术后对照观察5 根据病情需要给与导尿和灌肠6 术前4小时禁食。胡雅：(二)术后护理 1执行血管外科术后护理常规。 2体位与活动腔内介入治疗:给予半卧位休息，双下肢平伸，静脉穿刺者术侧肢体制动4-6小时，动脉穿刺者以弹力绷带加压包扎，伤口用1KG砂袋压迫6-8小时，穿刺侧肢体制动12小时，平卧24小时，24小时后可以解除绷带和纱布，术后48小时可适当下床活动。术后3周内避免剧烈活动，有利于血管内膜的生长，防止带膜支架移位。传统手术：取平卧位，绝对卧床休息，麻醉清醒后改半坐卧位。术后卧床一周，以防止吻合口破裂

16、出血，一周以后鼓励病人早期下床活动。尽量避免左侧卧位，以免压迫人工血管。3 病情观察（1） 患肢血运 。察患肢肢端皮肤的颜色，温度及动脉搏动情况判断有无血栓形成。 （2 ）伤口情况 观察伤口有渗血情况，保持伤口敷料干燥，防止伤口感染。（3）尿量： 尿量的监测对了解循环情况，液体的补充，血管活性药物的反应，肾功能状况和肾灌注情况等极有帮助尿量在30ML每小时，表明病人循环状况，肾灌注和肾功能良好。（4）引流管的护理 病情稳定后取半坐卧位，有利于胸腔引流，预防肺部感染。观察胸腔引流管的颜色，量，性质及引流情况，如术后2-3天，引流量小于50ML ，且引流物颜色淡，即可拔出胸腔引流管。（5）药物护理

17、， 术后需根据具体情况进行适当抗凝治疗，以防止人工血管血栓形成。一般使用肝素或低分子肝素5-7天，之后口服阿司匹林或华法林一年，防止血栓形成。注意观察抗凝药物的副作用和不良反应。控制血压，主动脉夹层病人常有高血压病史，术中低温，紧张，疼痛等均可引起术后血压增高，因此，在承受过高的血管内压力时仍有破裂的可能。血压高也易使吻合口渗血，结扎线撕脱，因此术后必须控制高血压，减少渗血和假性动脉瘤的发生。对低温引起的高血压，可通过复温降低外周血管的助力予以解除，适量的镇静止痛药物的应用能有效的防止因紧张，疼痛，等原因引起的高血压，术后顽固性高血压者，需要应用利尿药物或血管扩展药物控制血压。持续心电监护，严

18、密监测生命体证的变化，特别是神智，血压，心率，血氧饱和度变化，每半小时测一次，直至病情稳定，告知病人绝对戒烟。（6）饮食护理，给与易消化，无刺激性食物，少食多餐。（7）做好基础护理， 保持尿便通畅，协助病人床上排便，给与必要的生活护理。李艳：并发症的观察和护理（1）出血：主动脉人工血管置换手术创伤大，吻合技术比较难，吻合处较多，术中和术后发生出血和弥漫渗血等都往往致命。因此术后对出血的观察和早期发现最为重要。要及时观察并记录引流量：术后1小时10ML/KG，任何1小时大于200ML，2小时内达400ML,都提示有出血的指征。同时早期控制高血压液是防止出血的关键环节，控制血压在（90-120）M

19、MHG/（50-80）MMHG,以保证组织灌注，皮温正常，以尿量为准，尿量维持在30ML/H以上，避免血压过低造成灌注不足。（2）神经系统症状：脑部并发症是近端人造血管置换术后常见的并发症。临床表现为苏醒迟缓，记忆力减退，抽搐，偏瘫，昏迷等。护士在病人未清醒前，仔细观察双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射任何，清醒后要记录清醒的时间和程度，注意有无脑缺氧的症状，认知能力和精神状态。（3）感染：主动脉人造血管置换手术创面大，人造血管异物植入和带有引流管，输氧管等都可能发生细菌污染和感染，因此预防感染十分重要。注意观察体温的变化，对发热的病人做血培养和药敏试验，及时更换敏感抗生素。（4）血栓和栓塞：主动

20、脉人造血管置换术后，在重建血管吻合口，动，静脉腔内易发生血栓和栓塞，为了防止人造血管内血栓形成，遵医嘱术后给予抗凝治疗，并注意观察病人有无皮下出血，及时向医生反映，以调整用药量。王秋燕：做好宣教 1、术前教育 （1）心理指导：指导病人减轻焦虑、紧张情绪，使之有安全感，积极配合手术。（2） 行为指导：绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅，有利于血压稳定，避免因血压波动过大造成的不良后果。术前戒烟忌酒2周以上，以减少呼吸道分泌物。禁止热敷腹部包块，避免碰撞腹部。（3）饮食指导：进食高蛋白饮食，并注意食物搭配，多食蔬菜水果杂粮，少食动物腹肪及胆固醇含量多的食物。 2、术后教育 （1）体位指导：采

21、用半卧位，有利于腹腔渗出物流向盆腔。病情观察指导：告知病人术后护士会定时监测体温、脉搏、呼吸、血压。观察意识、有无贫血貌、尿量、皮下淤斑、有无腹部切口内血肿及下肢血供情况。：术后必须给予胃肠减压，医务人员会注意观察引流物的量、颜色及性状。如病人出现伤口疼痛、呼吸困难、端坐呼吸或咳泡沫样痰等情况，请呼叫护士。 2）行为指导：术后生命体征平稳后，可床上适当活动。术后710天后下地活动，术后3周内避免剧烈活动，有利于血管内膜生长。由于全麻气管插管后，呼吸道分泌物增多、长期卧床、分泌物坠积、腹部切口疼痛、胃管刺激、咳嗽无力等，极易弓I起肺内感染及肺不张，指导有效咳嗽，必要时需做雾化。 （3）饮食指导：

22、术后暂禁食，待肛门排气、肠蠕动恢复后逐渐到普食。出院教育 （1）心理指导：避免情绪波动。 （2）饮食指导：食用高蛋白营养食品，多食新鲜蔬菜及水果，少食动物脂肪及胆固醇含量多的食物，保持大便通畅。 （3）复查指导：出院后1-3个月到门诊复查，以了解机体的康复程度及切口愈合情况；如有不适，请随时就诊。刘凤：大家对主动脉夹层这一疾病护理掌握的很熟练，说的很具体。主动脉夹层是一种起病急骤、发展迅速的危重急症, 临床表现酷似急性心肌梗死或肺梗死, 如不及时治疗则预后极差, 48h 病死率可达50%，在主动脉疾病引起的死亡中，夹层是首因。结合我们今天查房的这位病人的情况，探讨对主动脉夹层病人如何进行观察和

23、护理.该病人中年男性48岁突发胸背痛12小时伴恶心，大汗。结合病史体查、病史、心电图改变，可考虑诊断有1.胸痛查因：主动脉夹层？冠心病急性心梗？2.高血压病（3级极高危组）3.肺炎。1 鉴别诊断：（1）急性肺栓塞：有胸痛咯血呼吸困难等，有下肢静脉血栓形成的危险因素，D-二聚体阳性可助诊，CTPA可确诊。（2）心绞痛：心绞痛发作持续时间小于30分钟，休息或含服硝酸甘油可以缓解，心肌酶正常，心电图无持续ST抬高，故不支持。动态观察心电图、心肌酶等可鉴别。（3）消化性溃疡：常见于上腹部疼痛，局部体征明显，与饮食有一定关系，可伴有恶心、呕吐，但心电图、心肌酶改变不明显，制酸、护胃可以缓解。2，疼痛的观

24、察：疼痛部位可在前胸或胸背部, 也可沿着夹层分离的方向放射到头颈、腹部或下肢, 累及肾动脉时可引起腰痛。如果疼痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展; 疼痛突然加重则提示血肿有破裂趋势; 血肿溃入血管腔,疼痛可骤然减轻。因此, 疼痛的减轻或加重、部位的改变都是病情变化的标志。护士应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。使用强镇痛剂后, 观察疼痛是否改善。同时注意鉴别类似心肌梗死、急腹症的疼痛。 3，休克的观察和护理：注意休克的特殊性: 在急性发病期约有1/ 3 的患者出现颜面苍白、冒汗、四肢皮肤湿冷、脉搏快而弱和呼吸急促等休克现象。此时患者血压却表现为不下降, 反而升高, 血压和休克呈不平行关系

25、。这种情况下有效地降压止痛是治疗休克的关键, 护士应迅速建立静脉通道, 如血压上升到必须用静脉给药降压, 如硝普纳、应采用输液泵控制速度。严密监测血压, 避免其过高过低。如夹层血肿延伸压迫头臂动脉或锁骨上动脉常引起双上肢脉搏不一，有一侧脉搏减弱甚至消失，血压测不到，此时及易被吴认为是休克，而不受累的肢体脉搏强而有力血压往往升高，因此在观察血压是应注意双上肢的血压变化。4，血肿压迫部位的观察和护理，由于夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉大分支, 可引起相应器官系统, 累及主动脉根部时可造成主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全。如果夹层延伸至主动脉分支或肋间动脉可造成脑和脊髓缺血，引起偏瘫或神志模糊

26、，截瘫，肢体麻木，双上肢血压不一致，反射异常，视力与大小便障碍。如夹层压迫肠系膜动脉可引起恶心呕吐，腹胀，腹泻黑便，压迫肾动脉一起血尿，尿闭肾缺血后血压升高。如压迫上腔静脉，可引起上腔静脉综合症。如血肿穿过主动脉外膜破如心包形成急性心包填塞导致死亡。5主动脉夹层的分型。DeBakey将主动脉夹层分为3型：型内膜破口位于升主动脉，而扩展累及腹主动脉。型内膜破口位于升主动脉，扩展仅局限于升主动脉，型内膜破口位于主动脉峡部，扩展可累及降主动脉（A型）或达腹主动脉（B型）A型 相当于DeBakeyI型和型，其内膜破口均始于升主动脉处。适合于外科手术治疗。（2） B型相当于DeBakey型病变在腹主动脉

27、或髂适合于内科药物治疗。总结：该病起病急、进展快、易误诊、死亡率高, 护士要有敏锐的洞察力, 除了临床症状和体征的观察, 还应熟悉相关实验室检查, 为早期诊断和治疗提供重要依据。护理较果效果评价：1 病人自述焦虑，恐惧程度减轻2，病人体液维持平衡，生命体征平稳。3，病人疼痛减轻或消失。4，病人术后并发症得到预防，及时发现和处理。护理部领导侯连英老师总结：大家说得很好，很详细，让我们认识到了很多新东西，主动脉夹层是很凶险的疾病，我在急诊科时，也遇到两例，那时主动脉夹层这一概念还不成熟，都还是放在大普外科，诊断处理都不如现在水平，两例病人我都看着死亡的，当时感触很深，一例病人就大叫一声就没了，有一例是因为我院条件不成熟在转上级医院途中死完。很痛心，近几年血管外科得到了飞速的发展，不但开放手术成熟了，就近几年发展起来的腔内隔绝术做的也做很好。病人的康复与我们的治疗护理分不开的，我们要把我们的专科护理做好，做出水平，我们就要多学习，多讨论，多观察。我们这个病例还要加强的就是对疼痛的观察，病情变化，在我们的护理记录里没有很好的体现出来，疼痛是主动脉夹层的一个标志性的病情表现，其他方面如血压的观察，肢体动脉搏动情况，饮食，活动等的健康宣教做的很好，希望继续发扬。