临床流行病学.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流临床流行病学.精品文档.临床流行病学第二章 临床流行病学测量指标一疾病频率测量 1发病指标发病率：指一定时期内，特定人群中发生某病新病例的频率。K=100%,1000/千，或10000/万 分母 指观察地区内可能发生该病的人群，多用该地区该时间内的平均人口 该年6月30日24时或7月1日0时人口代替 年初人口数加年终人口数被2除 新发病例：观察期内新发生的病例 暴露人口：也称危险人群，符合2个 观察时间、观察地区的人群； 有可能患所要观察的疾病； 应除外正在患病，曾经患病或因免疫而不会患病的人。 发病时间：对于急性病，如流感、肠炎、急性心梗、

2、脑溢血容易确定；而慢性病很难确定，以最早且较客观的事件作为发病时间，如症状初发时间、就诊时间、确诊时间应用：描述疾病分布、提出病因假说，探索可能的病因、评价防治措施的效果、疾病监测资料、前瞻性研究 罹患率：同发病率一样，测量新发病例，但它常用于较小范围内或短期内的流行。观察时间以日、三日、周、旬、月，常用于疾病的流行或爆发时病因的调查。患病率：又称现患率或流行率，对于慢性病来讲患病率高于发病率。根据观察时间，分为 某一时点一定人口中现患某病新旧病例数 时点患病率= K 该时点人口数（被观察人数） 某观察期间一定人口中现患某病的新旧病例数 期间患病率= K 同期的平均人口数（被观察人数） K=1

3、00%,1000/千，或10000/万患病率升高的因素患病率降低的因素 病程延长 病程缩短 发病率升高 发病率下降 病例迁入 病例迁出 健康者迁出 健康者迁入 诊断水平提高 治愈率提高 报告率提高 病死率提高 未治愈者寿命延长 易感者迁入患病率与发病率、病程的关系患病率如同一个蓄水池 当流出量一定时，水源流入量（发病率） 时，则蓄水池水量 ，即患病率 。若流入量（发病率） 时，则患病率 当流入量一定，而流出量 （如死亡增加或痊愈及康复增快）时，则蓄水量（患病率） 患病率取决于两个因素，即发病率和病程 当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病率和病程三者之间的关系患病

4、率（P）=发病率（I）病程（D）应用： 病程较长的慢性病流行情况 评价疾病对人群健康影响的程度 为医疗设施规划、估计医院床位周转、卫生设施及人力的需要量等提供科学的依据 横断面研究的常用指标感染率：指检查人群中某病现有感染人数（阳性人数）所占的比例。用于隐性感染率较高的疾病研究。应用：评价人群健康状况、研究传染病或寄生虫病的感染情况、流行势态和分析防治工作的效果、为制定防治措施提供依据。续发率（二代发病率）指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。 潜伏期内易感接触者中发病人数续发率100 易感接触者总人数应用：反映传染病传染力强弱的指标、分

5、析传染病流行因素、评价卫生防疫措施的效果。2.死亡指标死亡率：在一定期间内，一定人口中，死于某病（或死于所有原因）的频率。应用： 衡量某一时期，一个地区人口死亡危险性大小 反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平 为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据 病因探讨的指标 探讨病因和评价防治措施病死率：指一定时间内，患某病的人群中因该病而死亡者的比值。用于表明疾病的严重程度和医疗水平。当某病的发病和病程处于稳定状态，病死率=某病死亡率/某病发病率100%应用： 表明疾病的严重程度 反映诊治能力等医疗水平 多用于急性传染病，较少用于慢性病生存率（存活率）指接受某种治疗的病人或某病

6、患者中，经若干年随访（通常为1、3、 5 年）后，尚存活的病人数所占的比例。随访满n年尚存活的病例数 生存率= 100% 开始随访的病例数应用： 反映疾病的危害程度 评价某种治疗的远期疗效 慢性病 恶性肿瘤 心血管疾病 结核病等累计率：某一年龄以前发生或死于某种疾病的累积概率的大小。累积率可由各年龄发病或死亡率相加获得。多用%表示累积（死亡或发病）率=（年龄组（死亡或发病）专率年龄距）100%应用：慢性疾病分布的分析，说明某一年龄以前发生或死于某慢性疾病的累积概率的多少。二疾病流行的强度1.散发：指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生，适用于范围较大的地区

7、。原因：疾病常年流行或因预防接种使人群维持一定的免疫水平、隐性感染为主的疾病、传播机制不易实现的传染病、长潜伏期传染病。2.爆发：指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。传染病 病人多有相同的传染源或传播途径，如托幼机构的麻疹，非传染性疾病 如食用毒菌引起的食物中毒 。3.流行：指某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行（pandemic），如流感、霍乱的世界大流行。三疾病分布形式地区分布：疾病的发生存在地区上差异，研究地区分布差异，可探索有关疾病的病因及流行因素线索。各种疾病均有地区分布的特点。该地区的特殊地理位

8、置、地形地貌、气象条件、当地人的风俗习惯及社会文化背景等因素共同影响疾病的地区分布，分析时应全面考虑。（地方性：由于自然因素和社会因素的影响,使一些疾病在某一地区的发病率经常较高，或只在该地区存在。）时间分布：爆发（outbreak）,又称短期波动、季节性（seasonality）、季节性升高，细菌性痢疾、严格季节性，虫媒传染病、周期性（periodicity）、长期变异（secular change）。人群分布：年 龄、 性 别、职 业、民族和种族、宗 教、婚姻与家庭、流动人口第四章 临床流行病学的研究设计类型一 描述性研究通过描述疾病或健康状况的三间分布情况，找出某些因素与疾病或健康状况间

9、的关系，提供病因线索。它既是流行病学研究工作的起点，也是其他流行病学研究方法的基础。1.现况调查：又称横断面研究(Cross-sectional study)也称患病率研究（Prevalence study）研究特定时点或期间和特定范围内人群中的有关变量(因素)与疾病或健康状况的关系。主要用于慢性病的调查。研究目的与应用范围 掌握目标群体中疾病或健康状况的分布 提供疾病病因研究的线索 确定高危人群 评价疾病监测、预防接种等防治措施效果 研究特点 开始时一般不设对照组 现况研究的特定时间 在确定因果联系时受到限制 对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系研究类型普查（Census）调查特定时点

10、或时期、特定范围内的全部人群(总体)。 优点：早期发现病人、早期治疗 缺点：工作量大，易漏诊;不适用于率很低的疾病 注意：划分明确范围、统一时间期限、统一诊断方法、漏查率尽量小。抽样调查（Sampling survey）随机抽样，调查特定时点、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计总体参数所在范围。 优点：省钱、省力、快速、覆盖面大，准确性高。 缺点：实施与分析比较复杂，不适用于率很低的疾病 关键：随机抽样随机化抽样的方法：（1）简单随机抽样 每个抽样单元被选入样本的概率是相等的 常用的方法为随机数字表 当抽样范围与样本都不大时比较容易 适用于小型调查和实验研究的抽样（2）系统抽样 首

11、先必须确定抽样范围和样本含量，并给每一个单元依次编号 确定抽样比，即从每多少单元中抽一个单元进入样本 代表性较有保证 必需事先对总体的结构有所了解（3）分层抽样 把总体按某个(些)标志或特征(如性别、年龄组、居住地区、民族)划分为若干个次级总体(称为层)，先从每层内独立抽取一个随机样本，再合成为总体的一个样本。 比例分配 最适分配（4）整群抽样 以个体组成的群体作为抽样单元，而用以上三种方法之一进行的抽样。抽得的样本包括若干个群体，对群体内个体则全部加以调查。 优点：易为群众接受，省人力、物力和时间。（5）分级抽样 从总体中先抽取范围较大的单元，称为一级抽样单元，再从每个抽中的单元中抽取范围较

12、小的单元，还可依次再抽取范围更小的三级单元及更小的单元。 大规模调查常采用现况研究的设计与实施 明确调查目的和类型 确定研究对象 确定样本量和抽样方法 资料的收集 资料的整理与分析 常见偏倚及其控制 研究的优点与局限性确定样本量决定因素：预期现患率 ( P )、对调查结果的精确度要求：允许误差（d）、 显著性水平（）计量资料样本大小估计公式计数资料样本大小估计公式t:统计学上的t值 d:容许误差 P:某病现患率 Q=1P施的步骤 一确定研究目的 二确定研究对象 三确定研究类型和方法 四确定研究变量和制定调查表 五收集资料 六资料整理、分析及解释结果 质量控制常见的偏倚偏倚：从研究设计、实施、到

13、数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系，称之为偏倚。 偏倚的控制 严格遵照抽样方法要求，确保随机化原则 提高研究对象的依从性和受检率 正确选择测量工具和检测方法 培训调查员，统一标准和认识 做好资料的复查复核工作 选择正确的统计分析方法，辨析混杂因素 选择偏倚 无应答偏倚 选择性偏倚 存活者偏倚 信息偏倚 测量偏倚；调查员偏倚；观察者偏倚偏倚防止 随机化 仪器精良、标准统一 严格培训调查员 提高应答率2生态学研究：描述性研究的一种 群体的水平上研究某种因素与疾病的关系，以群体为观察和分

14、析单位，描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病的关系。研究目的：提供病因线索，产生病因假设 评估人群干预措施的效果。研究类型：生态比较研究、生态趋势研究。二病例对照研究选择患有特定疾病的人群作为病例组，和未患这种疾病的人群作为对照组，调查两组人群过去暴露于某种（些）可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究。1. 基本原理以确诊患某种特定疾病的病人作为病例以不患该病但具有可比性的个体作为对照通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联病例对

15、照研究特点：属于观察研究方法 即研究者不给研究对象以任何干预，只是客观地收集对象的暴露情况，观察方向由“果”及“因” 即已知对象患病或未患病，再追溯其可能有关的原因，设立对照，难以证实因果关系。暴露：指研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态。这些因素、特征或状态即为暴露因素。暴露因素可以是机体的特征，也可以是体外的；可以是先天的、人体固有的，也可以是后天获得的；可以是有害的，也可以是有益的。是研究者所关心的任何因素，也称研究变量。如：年龄、性别、 BMI、血型、特殊职业暴露、环境污染、疾病家族史、某种基因型、吸烟、少食果蔬、高盐饮食、运动、平衡膳食。危险因素（risk fa

16、ctor）能影响人群发病率变动的内外环境因素。病例对照研究的分类： 按设计分类： 1.成组病例对照研究（不匹配）从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象； 对照组人数病例组人数；选择对照没有特殊规定。 2.匹配病例对照研究 匹 配/配 比(matching) 要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致 目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分 类频数匹配（又称成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致个体匹配以病例和对照个体为单位进行匹配匹配/配比：以对结果有干扰作用的某些因素或特征作为配比因素，使对照组与病例组在配比因素上保持相同的一种限制方法。目的：提高研究效率 N

17、减小，统计检验效率增加，控制混杂因素的作用匹配的注意事项： 慎重选择匹配因素一般多只匹配（符合因素）age+gender，其他因素须慎重。 可疑病因不作为匹配因素 比例一般为1:1，最多不超过1:4 避免 “匹配过度（overmatching）”把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率。 匹配的用途：探索疾病可疑的危险因素，深入检验某个或某些病因假设，评价防治措施的效果匹配的目的： 提高研究效率 ， 控制混杂因素的作用 3、衍生的研究类型 略病例与对照选择的基本原则：可比性 病例组与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异代表

18、性 选择的病例要足以代表总体的病例，对照足以代表产生病例的总体人群或源人群(resource population)样本含量的估计 人群中研究因素的暴露率 比值比 (odds ratio，OR) 值，检验的显著性水平 把握度1-根据以上有关参数查表或代公式计算 样本含量的公式 或近似公式 （P1暴露组患病率，P0对照组患病率）病例组与对照组例数不等时的公式：病例数:对照数=1:c对照组例数为c*n1:1匹配设计总对子数资料的整理和分析 均衡性检验检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性；两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关；均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，

19、必要时作显著性检验。 成组比较法资料的分析a.2检验 b.M-H法两种方法计算结果一致，表明有联系，但联系强度如何，要计算OR（病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值）与RR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。 前提条件:所研究疾病的发病率（死亡率）很低;病例对照研究中所选择的研究对象代表性好，则OR值就很接近甚至等于RR值. 1:1配对资料的分析表5-5 1：1配对研究中疾病与暴露的关系对照病例合计有暴露无暴露有暴露aba+b无暴露cdc+d合计a+cb+da+b+c+d 混杂因素作用的估计与分层分析配比法病例对照研究分层资料整理表暴

20、露特征第i层合 计病例对照有无aicibidin1in0i合 计m1im0iNi 进行齐性检验 齐性检验 合并与OR值 OR值无明显差别，则饮酒是混杂因素 合并OR值 OR值有显著差异，则饮酒是明显混杂? 合并OR值 本例齐性检验无显著差异，计算合并OR与2 计算合并OR与2值 公式（M-H法）： 合并 合并 两组暴露率是否存在差异，用卡方检验验证。即验证研究因素与疾病之间有否统计学联系。其计算可按传统的四格表的专用公式。 RR (relative risk) 相对危险度：表示暴露组与非暴露组发病率之比，分析疾病与暴露之间联系强度，是一种概率。病例对照研究中不能计算概率，只能用OR代替RR。

21、RR = 暴露组的发生率/非暴露组的发生率。F （表示E组的发生率是非E组的多少倍） OR的含义与RR均同。疾病率小于5%时，OR是RR的极好近似值。 计算关联强度：比值比(odds ratio, OR)来估计暴露因素与疾病的关联强度 指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。 即OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc。优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。OR的意义：OR=1:无关联，1正关联，危险因素 1 负关联，保护因素 OR在0.91.1，暴露与疾病无联系 OR在0.60.8或1.21.6，有弱联系 OR在0.40.5或1.72.5，

22、有中度联系 OR在0 0.3或2.6，有强联系。 OR的可信区间：由于OR值是通过一组样本调查所得的点估计值，存在抽样误差。因此，应该估计其可信区间。 如果OR的95%可信区间包含1，则表明联系无统计学意义。若OR1.0，则因素为疾病的保护因素。常见偏倚及其控制选择偏倚（selection bias）产生原因 选择的研究对象不能代表总体人群。最常见偏倚 控制 尽量合理地选择病例与对照，尽可能地从多家(类)医院选择病例与对照信息偏倚（information bias）回忆偏倚 产生原因 病例对照研究的主要弱点，很难完全避免混杂偏倚（confounding bias） 病例对照研究遇到很多混杂因素

23、，不易识别、 不易确定控制：混杂因素作为匹配因素，分层分析，进行多因素分析(限制）。对照选择中的偏倚 选择的对照缺乏代表性 与所研究的可疑病因有关的其它疾病病人作为对照 有意不暴露于可疑病因的疾病病人作为对照收集资料过程中的偏倚资料收集过程容易产生的信息偏倚 回忆偏倚 病例对照研究是回顾性调查，难避免回忆偏倚 倾向性 被调查者与调查员均可能有倾向性，盲法可以克服病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较病例对照研究的优点 特别适用于少见病、罕见病的研究 省力、省钱、省时间，并易于组织实施 还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等 可同时研究多个因素与某种疾病的联系 对研究对象多无损害队列研究的优点 研究者亲自观察资料，信息可靠，回忆偏倚小 直接计算RR和AR等，反映疾病危险关联的指标 可证实病因联系 有助于了解人群疾病的自然史 分析一因与多种疾病的关系 样本量大，结果比较稳定病例对照研究的局限性 不适于研究暴露比例很低的因素 选择偏倚难以避免 暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差 存在回忆偏倚 不能测定暴露和非暴露组疾病的率队列研究的局限性 不适于发病率很低的疾病病因研究 依从性差，易出现失访偏倚 耗费人力、物力、财力和时间，组织与后 勤工作亦相当艰巨 研究设计要求更严密仅供参考，如有不到之处请见谅，望大家考试顺利！