医疗保险政策.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流医疗保险政策.精品文档.定点医疗机构管理处职责一、根据我市医疗保险定点机构发展情况，确定定点范围，并报行政部门向社会公布。二、负责对新增定点医疗机构进行医疗保险政策和建立“三大目录”数据库的培训与验收。三、根据上年度定点单位协议执行情况，征求定点医疗机构和有关处室意见，修订协议内容。四、负责协议中相关指标的测算，进行指标的系统维护。五、负责与医疗、工伤和生育保险的定点医疗机构和定点零售药店进行商谈，在达成一致前提下签订协议。六、负责组织对定点医疗机构定岗医师日常管理，制定考核标准，督促医疗机构进行考核。七、负责对“三大目录”数据库的信息维护和

2、管理。八、负责异地人员选择定点就医的登记备案。关于基本医疗保险（一）医疗保险和基本医疗保险的含义1、医疗保险医疗保险是为补偿劳动者因疾病造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。 2、基本医疗保险基本医疗保险是由国家立法强制实施的、保障职工基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。 基本医疗保险包括基本用药、基本诊疗项目、基本医疗服务等。通俗地说就是“六个基本”，即基本检查、基本用药、基本治疗、基本材料、基本服务和基本收费。 （二）医疗保险的主要任务和原则城镇职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗

3、需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应； 二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险统筹基金：基本医疗保险统筹基金是用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金。统筹基金的支付范围：统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病中的一定比例的医疗费用。医保个人账户：个人账户是根据基本医疗保险政策而设

4、立的、专门用于存储参保人缴纳的医疗保险费和用人单位缴费中按一定比例划入的资金，记录医疗消费情况的专用账户。个人账户金的支付范围： 个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。（三）我市城镇基本医疗保险政策框架1、筹资政策2、待遇保障政策起付标准: 统筹基金现行住院起付标准，一、二、三级医疗机构分别是400元、700元和1000元，门诊规定病种为400元，参保人在社区卫生服务机构就医，不再负担门诊规定病种的起付标准。 3、就医管理与监督制度4、费用给付结算制度5、基金监管制度6、城镇基本医疗保险信息化建设在医疗保险制度实施中医

5、院的责任（一）将各项规章制度落到实处一是认真贯彻国家、省 、市医疗保险政策规定。二是建立医疗保险管理组织，提供基本医疗服务。三是公开服务内容，设置医保专门窗口。四是严格执行首诊负责制和因病施治原则。五是参保人发生医疗事故及时汇报。六是参保人就医审查核对社会保障卡或医保卡及相关身份证明，进行身份识别。七是参保人提供符合基本医疗服务范围的普通病房床位。严格掌握入出院标准。八是变更项目必须履行手续。九是正确引导参保职工按照“基本医保保基本”的原则合理就医。 （二）严格执行各项业务流程和规定1、门诊就医流程： 医保卡挂号建立门诊病历经治医师诊疗社保卡或现金缴费医保卡或现金取药2、住院就医流程： 住院登

6、记收取押金告知明细费用出院结算出院带药3、就医购药有关规定4、参保人就医有关规定 （三）医疗保险中的医保医师管理工作1、严格准入标准，抓好源头管理（即事前管理）（1）提高认识，加强领导，成立专门管理机构。（2）设立医保医师准入标准，认真做好资格审核和申报确认工作。（3）加强定岗前培训工作，坚持先考核后定岗原则。 2、建章立制，完善医保医师的日常管理考核体系（即事中管理）3、健全和完善各项配套管理制度，严格违规处理办法，建立定岗医师退出机制（即 事后管理）4、建立医保医师信用档案，完善监督机制山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则中一票否决类，有五项： 一是未按规定审核参

7、保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的。二是为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金。三是违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准等规定，将应当由个人自费的医疗费列入医疗保险基金支付。四是将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围。五是以患者治疗为名开具药品、诊疗项目，串通兑换现金和其它物品谋取私利，获取非法利益。 在医疗保险制度实施中经办部门的责任总体上说，经办机构在医保制度执行中的责任就是基本医疗保险“三、二、一”管理及协议管理。 “三”即基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施三大目录。“二”即定点医疗机构、定点零售药店两个定点。“一”即一个

8、结算办法，济南市城镇职工基本医疗保险社会统筹金结算暂行办法。“三大目录”管理在用药范围上，国家有关部门通过组织制定基本医疗保险药品目录，将安全有效、使用广泛、价格合理、确保供应的药品纳入医疗保险统筹基金支付范围。在诊疗项目上，规定医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围和支付部分费用的项目范围。在医疗服务设施标准上，明确了医疗保险统筹基金支付费用的生活服务设施项目和不予支付的项目。1、基本医疗保险药品目录 基本医疗保险药品目录是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险支付范围内的药品目录，它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。 基本医疗保险药品目录分为甲类乙类目录，“甲类目录”是由国家统

9、一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可按照增加或减少之和不超过15%的比例适当调整。 济南市“乙类目录”药品费用参保人的自付比例为5%、10%、15%、40%四类。 2、基本医疗保险诊疗项目 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 基本医疗保险诊疗项目的范围，主要是采用排除法分别规定了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。 3、基本医疗保险的服务设施 基本医疗保险医疗服务设施是指定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、诊疗和护理过程中必需的生活服务设施。 基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。 两个定点管理医疗保险的两个定点管理： 一是定点医疗机构，二是定点零售药店。 实施两个定点管理一是建立公平竞争的“平台”，二是赋予参保人员较大选择权，增强需方主导竞争能力 协议管理济南市基本医疗保险定点医疗机构服务协议分为七章七十条。另外，针对各种结算方式的定点医疗机构制定了三个附加协议。三个附加协议：1、总额预付结算定点医疗机构附加协议2、定额结算定点医疗机构附加协议3、门诊规定病种及家庭病床治疗定点医疗机构协议（四）下一步的设想（一）研究制定新的医保管理方法。（二）加强提升监督管理水平。