医疗保险学.doc

《医疗保险学.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险学.doc（14页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流医疗保险学.精品文档.医疗保险学第一章 概论1. 社会保险功能、特征。功能：1）保障劳动者的基本生活；2）促进社会安定；3）促进劳动力合理流动；4）有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展。特征：强制性、保障性、福利性、互助共济性、社会性。2.医疗保险概念和分类。概念：医疗保险是以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。分类：1.）根据保险性质的不同：社会

2、医疗保险、商业性医疗保险。主要区别保险性质不同、管理体制不同、保险对象不同、保险范围不同、保险待遇不同。2.） 保险层次不同：基本医疗保险和补充医疗保险3.） 根据保险对象的不同：职工医疗保险和中小学生、幼儿园儿童医疗保险等。4.） 根据保险范围的不同：综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险。3风险：是指意外事故及其损失发生的可能性，是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态。4. 疾病风险的特点：严重性、基本性、复杂性、社会性5.医疗保险测基本属性：公益性、福利性、经济性、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性。6医疗保险的基本特征：1.） 医疗保险对象的普遍性2.） 涉及面的广泛性和复杂

3、性3.） 赔付的短期性和经常性4.） 补偿形式的特殊性5.） 保险费测算和控制的复杂性7.医疗保险的基本原则：1.） 社会化原则2.） 强制性原则3.） 全员参保原则4.） 保障性原则5.） 费用分担原则6.） 公平和效率原则7.） 属地管理原则8.医疗保险的社会作用1.） 有助于保障居民健康2.） 提高劳动生产率3.） 维护社会稳定4.） 促进社会文明与进步5.） 体现社会公平性6.） 增强费用意识和供需双方行为9.医疗保险学概念：是研究医疗保险活动及其发展规律的科学。10.医疗保险学的研究内容：医疗保险的基础知识基础理论和方法：医疗保险的基本特征、发展史和模式、基本原理、基本方法应用理论和

4、方法：医疗保险组织、承保内容、资金筹集、费用支付、资金管理、医疗保险法律、医疗保险评价。10.医疗保险学的研究方法：比较、调查、实验、定量、定性。第二章 医疗保险系统1. 医疗保险系统的含义：它是一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。2. 医疗保险系统的构成：1.） 医疗保险的形成动因来自于医疗服务的提供者2.） 医疗保险的形成动因来自于医疗服务的消费者，由保险方、被保险方、服务方、和政府组成的立体的三角四方关系。3. 医疗保险机构：指在医疗

5、保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方。4. 医疗保险组织机构的职能：1.） 参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划2.） 筹集医疗保险资金3.） 保证医疗服务的提供4.） 支付被保险人的医疗费用5.） 对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制6.） 对医疗保险基金的管理5. 医疗被保险方的构成和分类：按经济收入分：主要是工薪劳动者按职业分类：a各类企业、事业、社会团体的职工和雇员b政府公务员c独立职业人群d农民e部分特殊人群:进城务工人员、下岗职工、离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人等、高校学生按年龄分类：65岁以上老年人

6、作为特殊对象按健康状况分：对一些高危人群，如吸烟、酗酒、严重肥胖等需收取较高的保险费。6. 医疗被保险方的消费特点：服务地点受限制；服务范围、服务标准有明确的规定；第三方付费；需要医疗保险政策的引导。7. 医疗服务提供方的构成和分类。1.） 按经济性质分：营利性医疗机构和非营利性医疗机构2.） 按举办主体分：公立医疗机构；私立或者民办医疗机构3.） 主要功能分：以诊疗为中心的机构；以预防为主体的机构；以康复疗养为重点的机构4.） 按功能、任务的不同分：一、二、三级医院8. 定点医疗机构的作用：既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的主体，又是直接控制医疗费用的载体，充当着费用的闸门作用，还是具体

7、与参保人员直接解释、沟通、贯彻落实医疗保险政策的场所，定点医疗机构的行为直接关系到医疗机构成功与否和控制医疗保险费用的关键所在。医疗保险制度也极大推动了定点医疗机构内部运行机制的创新和卫生资源的有效利用。9. 医疗提供方的特点：1.） 医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响2.） 医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度较大3.） 医院需要及时把握医疗服务的需求4.） 定点医疗机构的服务对象较宽10. 政府在医疗保险中的职责和作用1.） 加快医疗保险立法2.） 对医疗保险制度承担经济责任（需要财政投入启动资金；对职工基本医疗保险负有经济责任；对卫生事业发展承担责

8、任）3.） 加强对医疗保险的宏观管理（设计、规范医疗保险市场；促进和协调医疗保险市场的发展；监控医疗保险市场的运转；参与和弥补医疗保险市场的不足）4.） 做好医疗保险制度改革的相关配套改革（实施医药分离经营；对医疗服务机构进行合理补偿；改革医院现行的经营模式；推进医疗机构的人事制度和分配制度改革；推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率。）5.） 提高医疗保险的公平性第三章 医疗保险管理与管理体制1. 医疗保险范围的影响因素1.） 国家财政的支持能力2.） 经济发展水平3.） 医疗保险制度的健全程度2. 确定医疗保险范围的原则1.） 与医疗保险目的一致原则2.） 满足参保人医疗

9、保险需求的原则3.） 充分考虑医疗服务供给状况的原则4.） 不断发展的原则（医疗保险目的改变；对医疗保险需要的改变；对医疗保险支付能力的改变；医疗服务提供状况的改变。）3. 基本医疗的界定原则1.） 保障社会再生产，促进国民经济发展2.） 稳定社会秩序，维护社会安定团结3.） 保证社会医疗保险基金的正常运营4.） 医疗措施与健康问题相结合4. 三个目录：国家基本医疗保险药品目录、国家基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险服务设施范围和支付标准。5. 医疗保险管理包括：行政管理、服务管理、基金管理和财政管理。6. 医疗保险行政管理：1.） 医疗保险立法2.） 制定医疗保险的具体政策3.） 制定医

10、疗保险的长远发展规划4.） 督促检查医疗保险政策的落实情况5.） 设置医疗保险组织机构6.） 配备与培训医疗保险职能人员7.） 监督和检查医疗保险法令、规章制度实施8.） 受理医疗保险方面的申诉，进行调解和行政性仲裁7. 医疗保险服务管理包括：1.） 对定点医疗机构的管理2.） 对定点零售药店的管理3.） 对基本医疗保险用药目录的管理4.） 推进城市社区卫生服务的开展8. 医疗保险管理体制的模式及各自的优缺点政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式代表国家：德国、法国优点：保证社会稳定，促进经济发展 比较灵活可根据需求调整资金筹措，通过改革支付制度调整医疗保险资源供给独立核算、职责分明，

11、双方相互制约病人择医自由度较高，对服务质量满意缺点：需要相当发达的医疗服务市场 比较完善的支付制度 需要政府较强的监督和调控社会保障部门主管模式代表国家：拉丁美洲和发展中国家 优点：促进医疗卫生系统的发展，有效提供初级卫生保健费用意识较强灵活性大缺点：社会保障部所属医疗机构与卫生部门职能易重复，不利于实行行业管理和区域卫生规划不能充分利用社会上已有卫生资源行医自主权往往受到限制，医生报酬实行薪金制，积极性不高以治疗为主，择医自由受限制。卫生部门主管模式代表国家：英国、加拿大、瑞典、新西兰和前苏联及东欧国家优点： 充分利用有限的卫生资源，避免职能重叠以预算制和工资制为主要补偿和支付方式，控制成本

12、预防和治疗相结合参保人平等享受医疗服务缺点：受政府财政影响大，需要较强的监督机制，加强费用管理。第四章 医疗保险市场1. 医疗保险需求的经济理论1.） 消费者追求效用最大化2.） 财富所带给消费者的效用服从边际效用递减法则2. 医疗保险需求的特点1.） 需求的不确定性2.） 需求的多元性3.） 需求的差异性4.） 需求的发展性3. 医疗保险需求的影响因素1.） 疾病发生的概率2.） 疾病损失的幅度3.） 保险商品的价格4.） 医疗技术发展水平5.） 消费者避险心态6.） 消费者收入7.） 其他：消费者健康状况、教育程度4. 医疗保险供给的经济理论1.） 风险供给者可以通过“风险选择”的方式，尽

13、量吸收高收入、支付能力强，且健康状况好的人群参保，扩大保费收入和医疗费用补偿的差别，从而取得更大的利润。2.） 采取多种形式提高医疗服务供需双方的成本意识，以控制医疗成本的上升。3.） 保险机构往往对承保内容加以限制。4.） 保险机构还表现出金融机构所具有的行为规范，把积累的暂时不需要偿付的保险基金用于短期贷款、流动性较强的投资和中长期投资，以降低保险基金的机会成本，增加盈利；同时也为降低保险费提供物质条件。5. 医疗保险供给的特点1.） 医疗保险与医疗服务密不可分2.） 医疗保险承保范围有限3.） 医疗保险功能日益强大4.） 医疗保险的专业性强5.） 医疗保险供给的不均衡性。6. 医疗保险供

14、给行为的影响因素1.） 供给价格2.） 保险成本3.） 缴费能力4.） 承保能力5.） 管理因素7. 医疗保险市场失灵表现1.） 逆选择 那些高风险消费者就会比低风险消费者更愿意购买和参加医疗保险，结果导致整个医疗保险需求水平比测算水平高，造成保险机构入不敷出。控制逆向选择的方法：强制参保；按人群的年龄、性别、职业和健康水平精确地计算不同价格水平下的保险费。2.） 道德损害 过多的利用医疗服务，又称为消费者的非理性。控制方法：通过采取不同支付制度限制医疗服务供方对医疗服务的提供量；通过实行费用分担机制和对投保人宣传教育，增加投保人的费用意识等措施控制医疗服务需求。3.） 风险选择为保证利润，选

15、择高收入，年轻健康的人参保，致使保险的公平性降低4.） 诱导需求 第五章 医疗保险基金筹集. 保险基金的概念：亦称“保险准备基金”。是以法定或合同的方式，按损失分摊的原则，由作为被保险人的经济单位、机关团体或个人缴纳的保险费汇集而成的，保险人组织和管理的，用于补偿被保险人受到经济损失的货币形态的后备基金。. 医疗保险基金：它是保险基金的一种。一般来说，医疗保险可以分为商业医疗保险和社会医疗保险，所以医疗保险基金就可分为商业医疗保险基金和社会医疗保险基金。商业医疗保险基金是保险人（保险公司）用来补偿被保险人（投保人）疾病风险的一种保险基金。. 社会医疗保险基金是指国家为保障参保人在患病期间的基本

16、医疗，由社会保险经办机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地区内，按一定的比列向劳动者所在单位及劳动者本人征缴的保险费以及以政府拨款的形式集中起来的，有专门机构管理的专款专用的财务资源。. 医疗保险的基本特性1.） 保险基金的筹集具有强制性和广泛性2.） 共济互助性3.） 医疗保险基金的给付具有社会化的特点4.） 公益福利性5.） 医疗保险基金运行的自我平衡. 医疗保险基金筹集的意义1.） 是医疗保险制度的基础2.） 是提高医疗保险保障能力的必要条件3.） 是合理负担社会保险费用的需要. 医疗保险基金的筹集渠道1.） 单位出资（雇主）2.） 个人（雇员）出资3.） 国家补贴4.） 基金

17、的利息收入5.） 调剂收入6.） 转移收入7.） 其他收入 如：滞纳金. 医疗保险基金筹集原则1.） 法制化原则2.） 多方负担的原则3.） “以支定收、收支平衡、略有节余”的原则4.） 基本保障的原则5.） 统一费率的原则6.） 相对稳定的原则7.） 现收现付制原则. 医疗保险基金筹集程序缴费登记 三个统一：单位名称与印章一致；月工资总额的构成与财务报表、职工工资表所列一致；办理保险人数与单位实际人数一致缴费申报 每月1日起在15日内向当地社保机构缴纳保险费包涵以下程序：缴费单位报审相关材料；社会保险经办机构进行审核；建立参保单位台帐；收款。. 医疗保险基金筹集模式及各自优缺点收税式优点：资

18、金来源稳定；共济能力最强；公平性最高；费用控制较强；有利于宏观调控，计划性强。缺点：费用节约意识差；独立性较差，灵活性不够；形式单一。强制缴费式优点：资金来源稳定，灵活性高；共济能力较强；公平性较高；保险效率高，管理成本低；对费用增长有一定控制能力。缺点：存在一定不公平性；代际矛盾突出；存在负担水平和待遇水平的差异。自由投保式优点：灵活、多样、适合社会多层次需要；促进保险组织和医疗机构竞争；对费用控制能力较强；权利和义务对等性强；国家财政负担轻。缺点：资金来源不稳定；共济性差；社会公平性较差；保险效率差；费用控制能力较差；容易导致医疗服务的滥用。储蓄账户式优点：解决代际矛盾；增强医疗费用需方制

19、约机制；促进医疗机构间的竞争；政府负担较轻。缺点：公平度一般；缺乏风险共济能力。. 我国医疗保险基金“统帐结合”的优点及存在问题。“统帐结合”即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会统筹基金和个人医疗账户基金。是将德国的社会保险强制缴费模式与新加坡实行的储蓄账户模式相结合的一种“T”型结构的平衡筹资模式。优点：1.体现了社会公平和效率，权利和义务的有机结合；2.体现了社会共济保障与个人自我保障的有机结合；3.有利于树立被保险人的费用节约意识，自觉约束医疗消费行为；4.在一定程度上可以缓解人口老龄化对医疗保险的筹资冲击。存在问题：1.） 企业深化改革给基本医疗保险筹

20、资带来了严重挑战2.） 选择性参保3.） 参保单位不如实申报工资总额，减少医疗保险费的缴纳金额4.） 保费不能及时到位，有的甚至收不回来，造成死账、呆账5.） 人口老龄化对医疗保险筹资的冲击6.） 经济发展的波动性也是医疗保险筹资面临的一大问题第六章 医疗保险基金管理. 医疗保险基金管理是整个医疗保险管理的一个相对独立也很重要的组成部分，是根据国家有关政策和法规，按照医疗保险基金运动的客观规律，对医疗保险基金的筹集、支付、使用、运营进行计划、组织、协调、控制和监督等项工作的总称。. 医疗保险基金管理的原则1.） 要与其他社会保险基金统一管理、分账核算2.） 要与行政管理分开3.） 应按时、足额

21、筹集4.） 严格界定社会统筹和个人账户基金的支付范围和责任5.） 要纳入财政专户，实行收支两条线管理6.） 建立健全基本医疗保险基金监督机制. 医疗保险基金核算的一般要求：核算采用收付实现制；会计记账采用借贷记账法。. 保险基金会计科目分为五大类：资产类、负债类、基金类、收入类和支出类。. 医疗保险基金的分配使用方法主要有三种：1.） 按发生医疗费用的数额划分支付范围2.） 按病种划分支付范围3.） 按门诊和住院划分支付范围. 医疗保险基金保值增值的意义1.） 确保医疗保险基金的实际价值，以及不断使其增值是医疗保险基金管理中的重要任务之一；2.） 它不仅是保证保险人偿付能力的重要手段，也是维护

22、被保险人利益的重要措施。第七章 医疗保险费用及控制. 医疗保险费用：是参保人员患病后发生的医疗费用总和，其中医疗保险补偿费用是主要部分，另外还包括个人自付费用和部分用人单位补偿的费用. 医疗保险费用的特点：1.） 客观自然性2.） 不可预知性3.） 消费的被动性4.） 需求的无限性5.） 支付的风险性. 医疗保险费用的影响因素1.） 政府干预因素2.） 文化教育因素3.） 人口、系统因素4.） 经济和时间因素. 医疗保险费用控制的必要性。1.） 是医疗保险制度本身确立的需要，也是确保长效发展的需要2.） 是确保医疗保险基金收支平衡的重要措施3.） 是处理好医、患、保三方关系，维护参保人员权益的

23、重要保证。4.） 是积极推动“三改同步”、真正建立独立于企事业单位之外的社会医疗保险制度所必需的。. 对医疗服务需方的费用控制途径。1.） 费用分担 扣除法（起付线）；共付法；限额法；扣除法与共付法相结合。2.） 缩小医疗保险报销范围与报销比例3.） 经济激励措施不报销返回或未就医获节约奖励i. 对超费用这要适当征收附加税ii. 加强费用意识教育iii. 加强健康管理. 对医疗服务供方的费用控制途径1. 对供给量的限制1.1.1.1. 资金预算限制1.1.1.2. 实行医疗经费预算包干1.1.1.3. 限制医院的规模和数量1.1.1.4. 限制医院贵重仪器设备的配置和使用2. 卫生人力资源的限

24、制2.1.1.1. 医生人数的限制2.1.1.2. 医生与其他医务人员结构的调整2.1.1.3. 鼓励医务人员流向基层3. 增加非住院保健项目4. 加强对医疗服务机构的监督与管理5. 采用合理的费用偿付方式第八章 医疗保险费用偿付. 医疗保险费偿付方式按偿付时间分：后付制；预付制按偿付内容分类：一类是对医生的偿付方式；另一类是对医疗服务的偿付方式按偿付对象分类：为直接偿付和间接偿付按偿付水平分类：全额偿付和部分偿付按偿付主体分类：分离式和一体化方式. 医疗保险费偿付原则以收定支，量入为出权利与义务对等符合保险合同规范有限偿付。. 医疗保险费用偿付作用维持医疗保险基金收支平衡调节医疗服务供需双方

25、行为调控卫生资源的配置与利用体现医疗保险的制度取向. 医疗被保险方偿付方式及各自优缺点起付线特点：增强费用意识，减少浪费 减少了保险结算工作量，有利于降低管理成本 保障高额费用的疾病风险，即保大病缺点：起付线的合理确定按比例分担特点：简单直观，易于操作 有利于降低卫生服务的价格缺点：自付比例的合理确定封顶线特点：保障基本医疗，提高享受面的原则 限制过度需求 鼓励重视卫生保健，提高被保险人的身体素质缺点：在保险方式单一的情况下，难以对大病、重病医疗提供有效保障混合支付. 医疗保险方偿付方式及各自优缺点按服务项目付费优点：符合一般市场规律 利于调动医务人员的工作积极性，增加其收入 操作比较简单缺点

26、：供方诱导需求的现象比较严重，容易产生检查、用药、治疗等服务项目增加 难以遏制医疗费用的过快增长按人头付费优点：有利于服务供方强化内部管理，控制医院过度提供行为 费用控制效果较好的方法之一缺点：不利于医疗服务供方之间的竞争按服务人次付费优点：降低服务成本 控制医疗费用效果比按服务项目付费好 管理成本较低缺点：可诱导消费和分解服务人次增加收入 降低服务水平，影响服务质量按病种付费优点：减少诱导性医疗费用支出 促进医疗机构和义务人员不断提高诊疗水平，促进医疗质量提高 被世界公认为比较先进的偿付方式缺点：诱导手术及住院 管理成本较高总额预算优点：结算简单，节约管理费用缺点：以降低医院提供服务的积极性

27、和主动性，导致服务数量减少，服务强度和服务质量下降等问题按工资标准偿付优点：最大的好处是能控制总成本和人员开支 医生收入有保障，工作稳定 病人可在一个医疗中心接受多种治疗，就医方便缺点：缺乏经济刺激，医生积极性不高，服务态度不好 各医疗机构可能通过转诊来转移医院的成本负担 病人没有固定的医生，医疗服务没有连续性按以资源为基础的相对价值标准偿付优点：全面合理的估计和比较每个医生服务资源的投入，使服务得到类似于市场中的补偿标准 减少了不必要的外科手术、手术性诊断实验 改善了目前各医学专业补偿不公平的现象，引导卫生人力资源的合理流动缺点：制定标准未考虑医生能力和病人患病的严重程度、复杂程度 没有考虑

28、医疗服务的产出质量，即治疗效果 大医院和医疗中心手指病情往往较重，运用复杂的计算公式，成本过高。按资源利用组偿付优点：分类更具有临床适用性 考虑成本更加全面，增加了人事费用 管理控制更加全面 消除了重症患者不能从医院转至护理院的待床状况缺点：管理成本相对较高第十章 补充医疗保险1、 形成多层次医疗保险体系的意义定义为：单位或特定人群根据自身的经营状况、经济水平或者疾病的严重程度，资源购买的辅助医疗保险，是对社会基本医疗保险的一个有益的补充。基本医疗保险是社会医疗保险的主体和第一层次，补充医疗保险是第二层次。补充医疗保险的特征：福利性；自办性；非盈利性；选择性和自愿性；统筹级次性；多形式性和动态

29、性。补充医疗保险的承保范围：基本保险所设定的起付线、共付线以及封顶线以上部分的费用基本医疗保险没有提供的医疗卫生服务。依托基本医疗保险提供的不同质量或档次的医疗卫生服务。2、 补充医疗保险建立的必要性及其作用1) 基本医疗保险的实施提出了发展补充医疗保险的需要2) 经济发展、收入分化、医疗技术进步条件下的多层次医疗需求3) 医疗消费与医疗保险的特殊性医疗消费的特殊性：医疗消费与费用支出的即时性；医疗消费的不确定性和相对集中性；医疗行为的强制性或医疗消费的被动性；医疗消费的伦理性医疗保险的特殊性：医疗服务供方决定特征。4) 特殊人群的医疗需求一是具有特殊职业的人群；二是具有特殊收入机制和职业特点

30、的人群。3、 补充医疗保险的作用1) 有利于提高医疗保障水平2) 有利于增进职工对企业的凝聚力、向心力3) 鼓励健康储蓄，有利于引导合理消费4) 有助于医疗保险制度改革的深化5) 在满足高层次医疗需求的同时，促进医疗科技发展。 4、 补充医疗保险建立原则自愿性原则；针对性原则；客观性原则和衔接性原则；补充性原则；动态变动性原则；多样性原则。5、 补充医疗保险与基本医疗保险的关系联系：是对基本医疗保险的补充与完善 两者都是运用大数法则以分散风险 两者的筹资、支付和管理都具有独立性、专款专用。区别：性质不同 作用不同 权利和义务关系不同 待遇水平不同 立法范畴不同衔接形式：费用空间衔接 人群衔接

31、与特需服务的医疗消费衔接6、 补充医疗保险的形式1) 大额医疗费用保险2) 国家公务员医疗补助3) 企业补充医疗保险4) 职工医疗互助保险5) 医疗救助制度第十二章 医疗保险法律制度1、 医疗保险法的概念是调整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范的总称。1883年德国制定了世界第一部疾病保险法2、 医疗保险法的特征1) 以实现公民的物质帮助权为宗旨2) 权利和义务的不对等性3) 法律关系从形式到内容的强制性4) 法律规范的科学技术性5) 法律规范的变动性3、 医疗保险法的作用1) 保证医疗保障制度改革的顺利实施2) 保证国家意志能够得到有效体现和贯彻3) 规范和调整医疗保险中的各种利益关系

32、。4、 医疗保险法律关系的构成由医疗保险法律关系的主体、内容和客体构成。主体：公民（投保人和受益人）；法人（定点医院和定点药店）、社会团体（管理委员会）或者国家机关（经办机构）具体来说包括：医疗保险机构、参保单位、参保人、定点医疗单位、受益人、保险代理人、保险经纪人、保险公证人内容：保险法规定的医疗保险法律关系主体的权利和义务。具体：保险人的权利和义务；投保人的权利和义务；被保险人的权利和义务；受益人的权利和义务；医疗服务提供者的权利和义务。客体：医疗保险利益，不是医疗保险标的本身，而是参保单位对医疗保险标的所具有的可保利益。5、 医疗保险合同的概念是指医疗保险机构与参保单位双方所订立的保险契

33、约，旨在明确双方在基本医疗保险服务中因医疗资源管理、分配和使用而发生的权利、义务的协议。6、 医疗保险合同的特点1) 具有行政合同的特征2) 具有民事合同的特征3) 控制医疗保险费用成为医疗保险合同的潜在原则之一4) 每个合同期限一般是一年5) 必须具备由于第三人的要求而变更合同或解除合同的特例条款。7、 医疗保险法的基本原则1) 与国家宪法、法律及医疗制度改革方向相一致的原则2) 权利和义务相结合原则3) 基本医疗保险水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则4) 统一性与多样性相结合的原则第十三章 医疗保险监督1、 监督对象：定点医院、定点药店、参保职工，其中对定点医院医疗服务的监督

34、最为关键。2、 医疗保险监督的必要性医疗保险运行机制的自我完善需要医疗保险监督机制医疗保险运行中的非正常状态需要医疗保险监督机制纠察医疗保险运行中的潜伏危机需要监督机制预警社会成员的医疗保障权益需要医疗保险监督机制维护。3、 对医疗服务供方行为监督的内容及途径内容：对门诊监督：处方情况、超目录用药情况、超诊疗项目情况、违规记帐等情况 对住院的监管：出入院情况、诊治质量、用药情况、住院病例书写规范情况 对定点医疗单位总的情况监督：门诊人均次数、门诊人次平均费用、门诊违规和处罚情况、年医疗保险总费用途径：a、查处方、b、查病历、c、查化验单和检查单；d、查药方；e、查帐；f、通过审批报销发现问题；

35、g、受理投诉；h、现场检查医疗工作；i、查基本医疗保险统计资料。4、 对医疗服务需方行为监督的内容及途径对医疗服务需方行为监督的必要性：长期大锅药的影响 超前消费 缺乏医学知识导致不合理消费 企业存在短期行为，不愿参保 错误的参保意识对参保单位的监督：选择性参保 少报工资总额 突击参保 帮助多病亲属或他人参保 对参保人的监督：过度医疗消费和超前消费行为的监督 为他人开药和借证给他人就诊行为的监督5、 对医疗保险机构行为的监督对医疗保险行政管理机构的监督：人事任免权 组织协调权方面 财务管理方面 基金管理方面对医疗保险经办机构的监督：对医疗保险政策执行情况的监督 对保险基金筹措的监督 对保险基金管理的监督 对医疗费用偿付公正性的监督对医疗保险工作人员的监督：对廉政方面的监督 对行使职权的监督 对工作作风的监督6、 医疗保险监督的原则和手段目的性原则、客观性原则、异体监督原则、超前监督原则、经济型原则第十四章 医疗保险评价1、 医疗保险评价的原则全局性原则客观性原则可操作性原则动态性原则公平性原则效率性原则2、 医疗保险评价的分类：按医疗保险评价的时机分类：事前评价、中间评价、事后评价、跟踪评价按医疗保险实施的程序分类：结构评价、过程评价、结果评价按评价的范围分类：宏观评价、微观评价按评价的主体分类：自我评价、他人评价