医疗机构校验申请书.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流医疗机构校验申请书.精品文档.医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 -(医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发2002117号关于下发的通知的有关规定填写。3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1 服务对象 填写要求同4。 6、表1 法定代表人 医

2、疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。 8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理

3、人员”的各项中，财会人员除外。12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数15、.表5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

4、上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日表1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） -所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）

5、乡镇属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 编制床位数 实际开放床位数 牙科诊椅数备注表2-1 医疗机构诊疗科目申报表（一）保留原有科目在中划“”；申请新增科目在中划“”；申请减少科目在中划“-”。代码诊疗科目备注代码诊疗科

6、目备注01预防保健科07.05小儿心脏病专业02全科医疗科07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业03.内科07.08 小儿神经病学专业03.01 呼吸内科专业07.09 小儿内分泌专业03.02 消化内科专业07.10 小儿遗传病专业03.03 神经内科专业07.11 小儿免疫专业03.04 心血管内科专业 03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业08.小儿外科03.07 内分泌专业08.01 小儿普通外科专业03.08 免疫学专业08.02 小儿骨科专业03.09 变态反应专业08.03 小儿泌尿外科专业03.10 老年病专业08.04 小儿胸心外科专业 08.05 小儿神

7、经外科专业 04.外科04.01 普通外科专业09.儿童保健科04.01.01 肝脏移植项目09.01 儿童生长发育专业04.01.02胰腺移植项目09.02 儿童营养专业04.01.03小肠移植项目09.03 儿童心理卫生专业04.02 神经外科专业09.04 儿童五官保健专业04.03 骨科专业09.05 儿童康复专业04.04泌尿外科专业 04.04.01肾脏移植项目04.05 胸外科专业10.眼科04.05.01 肺脏移植项目04.06 心脏大血管外科专业11.耳鼻咽喉科04.06.01 心脏移植项目11.01 耳科专业04.07 烧伤科专业11.02 鼻科专业04.08 整形外科专业

8、11.03 咽喉科专业 05.妇产科12.口腔科05.01 妇科专业12.01 牙体牙髓病专业05.02 产科专业12.02 牙周病专业05.03 计划生育专业12.03 口腔粘膜病专业12.10口腔颌面医学影像专业05.04 优生学专业12.04 儿童口腔专业12.11口腔病理专业05.05 生殖健康与不孕症专业12.05 口腔颌面外科专业12.12预防口腔专业 12.06 口腔修复专业12.07口腔正畸专业06.妇女保健科12.08口腔种植专业06.01 青春期保健专业12.09口腔麻醉专业06.02 围产期保健专业13.皮肤科06.03 更年期保健专业13.01 皮肤病专业06.04 妇

9、女心理卫生专业13.02 性传播疾病专业06.05 妇女营养专业14.医疗美容科 14.01 美容外科07.儿科14.02 美容牙科07.01 新生儿专业14.03 美容皮肤科07.02 小儿传染病专业14.04 美容中医科07.03 小儿消化专业07.04小儿呼吸专业 表2-2 医疗机构诊疗科目申报表（二）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注15.精神科31.病理科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业32.医学影像科15.03 药物依赖专业32.01 X线诊断专业15.04 精神康复专业32.02 CT诊断专业15.05 社区防治专业32.03 磁共振成像诊断专业15.06 临床心理专

10、业32.04 核医学专业15.07 司法精神专业32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业16.传染科32.08 神经肌肉电图专业16.01 肠道传染病专业32.09 介入放射学专业16.02 呼吸道传染病专业32.10 放射治疗专业16.03 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业16.05 动物源性传染病专业50.中医科16.06 蠕虫病专业50.01 内科专业 50.02 外科专业50.03 妇产科专业17.结核病科50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业18.地方病科50.06 眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业19.肿瘤科50.08 口腔科专业5

11、0.09 肿瘤科专业20.急诊医学科50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业21.康复医学科50.12 老年病科专业50.13 针灸科专业22.运动医学科50.14 推拿科专业50.15 康复医学专业23.职业病科50.16 急诊科专业23.01职业中毒专业50.17 预防保健科专业23.02 尘肺专业 23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业51.民族医学科23.05 职业健康监护专业51.01 维吾尔医学 51.02 藏医学51.03 蒙医学24.临终关怀科51.04 彝医学51.05 傣医学25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科52.中西医结合科27.疼痛科 28重症医学

12、科30.医学检验科30.01 临床体液、血液专业30.02 临床微生物学专业30.03 临床化学检验专业30.04 临床免疫、血清学专业30.05 临床细胞分子遗传学专业医疗美容项目（试行）1美容心理诊断和辅导技术2 美容外科2.1 眉部美容外科技术2.1.1 眉提升术2.1.2 修眉手术2.2 眼部美容外科技术2.2.1 重睑术2.2.2下睑袋矫正技术2.2.3上睑下垂矫正技术2.2.4 眼睑其他美容技术2.3 鼻部美容外科技术2.3.1 隆鼻术2.3.2 驼峰鼻矫正术2.3.3 鹰钩鼻矫正术2.3.4 鼻翼缺损修复术2.3.5 鼻尖美容术2.3.6 鼻小柱及鼻孔美容术2.3.7 唇裂术后鼻

13、畸形修复术2.4 耳郭美容外科技术2.4.1 招风耳矫正术2.4.2 杯状耳矫正术2.4.3 隐耳矫正术2.4.4 耳垂畸形修复术2.4.5 耳郭再造技术2.5 口唇部美容外科技术2.5.1 唇裂术后上唇畸形修复术2.5.2 重唇美容术2.5.3 唇峰、薄唇增厚美容术2.5.4 唇珠美容术2.5.5 口角成形术 2.5.6 唇外翻矫治术 2.5.7 唇缺损修复术2.5.8 酒窝成形术2.5.9 唇系带延长成形术2.6 颌面部美容外科技术2.6.1 颞部填充技术2.6.2 颧部美容技术2.6.3 颏成形技术2.6.4 下颌角肥大矫技术2.7 面部除皱技术2.7.1 额部除皱术2.7.2 颞部除皱

14、术2.7.3 面颈部除皱术2.7.4 中面部除皱术2.7.5 额颞部除皱术2.7.6 额颞面部除皱术2.7.7 颞面颈部除皱术2.7.8 全面颈部除皱术2.7.9 内窥镜除皱术2.7.10 面部悬吊除皱技术2.8 乳房美容外科技术2.8.1 隆乳术2.8.2 乳房肥大缩小术2.8.3 乳头内陷矫正术2.8.4 乳头肥大缩小术2.8.5乳房下垂矫正术2.8.6 乳头乳晕重建术2.9 脂肪抽吸及腹壁成形技术2.9.1 负压脂肪抽吸术2.9.2 超声脂肪抽吸术2.9.3 电子吸脂术2.9.4 注射器法吸脂术2.9.5 腹壁成形术2.10 会阴部美容外科技术2.10.1 处女膜修补术2.10.2 阴道

15、松弛缩紧术2.10.3 阴蒂肥大缩小术2.10.4 小阴唇肥大缩小术2.10.5 包皮环切术2.10.6 阴茎延长术3 美容牙科3.1 牙齿美容修复技术3.1.1 洁治术3.1.2 牙齿修形术3.1.3 牙齿漂白术3.1.4 复合树脂黏结修复技术3.1.5 瓷贴面修复技术3.1.6 桩冠修复技术3.1.7 金属烤瓷冠桥修复技术3.1.8 全瓷冠技术3.1.9 自凝丙烯酸树脂临时冠技术3.1.10 可摘局部义齿美容修复技术3.1.11 全口义齿美容修复技术3.1.12 即刻义齿美容修复技术3.1.13 植牙美容修复技术3.1.14 黏结铸造固定桥美容修复技术3.1.15 柔性义龈美容修复技术3.

16、1.16 隐形义齿美容修复技术3.1.17 套筒冠义齿美容修复技术3.2 牙周美容技术操作3.2.1 牙龈切除术3.2.2 牙龈成形术3.3.3 牙冠延长术3.2.4 牙周骨手术3.3.3 根尖向复位瓣术3.2.6 侧向转位瓣术3.2.7 双乳头瓣移位术3.2.8 冠向复位瓣术3.2.9 自体游离龈瓣移植术3.2.10 牙周引导组织再生术3.2.11 牙槽骨修整术3.2.11.1 牙槽骨嵴修整术3.2.11.2 牙槽嵴增高术3.3 牙牙合畸形美容矫治技术3.3.1 机械性活动性矫治器矫治技术3.3.2 功能性矫治器矫治技术3.3.3 固定矫治技术4 美容皮肤科4.1 美容皮肤内科技术4.1.1

17、 诊断技术4.1.1.1 真菌镜检技术4.1.1.2 斑贴试验技术4.1.1.3 皮肤活检术4.1.2 治疗技术4.1.2.1 糖皮质激素皮损内注射4.1.2.2 药物加压治疗 4.1.2.3 外用药物治疗4.1.2.4 光化学疗法4.2 美容皮肤外科技术4.2.1 皮肤磨削术（擦皮术）4.2.1 酒渣鼻切割术4.2.3 皮肤肿物切除术4.2.4 拔甲术4.2.5 刮除术4.2.6 自体表皮移植术4.2.7 腋臭手术4.2.8 足病修治术4.2.9 毛发移植术5美容中医科5.1 针灸美容技术5.1.1 针刺技术5.1.1.1 毫针术5.1.1.2 三棱针术5.1.1.3 皮肤针（梅花针）术5.

18、1.1.4 皮内针术5.1.1.5 火针术5.1.1.6 电针术5.1.1.7 水针（穴位注射）术5.1.2 灸术5.1.3 耳针术5.1.4 拔罐术5.2 中医推拿美容技术5.3 中药外治技术5.4 其他中医美容技术5.4.1 穴位埋线疗法5.4.2 结扎法6 美容医疗应用技术6.1物理美容治疗技术6.1.1 激光美容治疗技术6.1.2 高频电美容治疗技术6.1.3 冷冻美容治疗技术6.1.4 其它物理美容技术6.1.4.1 脱毛技术6.1.4.2 穿耳孔技术6.2注射美容技术6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术6.2.2皮肤(软组织)注射(填充)美容技术6.3美容文饰技术6.3.1文眉技术6

19、.3.2文眼线技术6.3.3文唇技术6.4不良文饰修复技术表3-1人 员 情 况（一）职工总数:其中卫生技术人员数:其他技术人员数:行政后勤人员数:中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结

20、合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教表3-2人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会 计 师助理会计师会计员

21、其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：表4 仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mA X光机（18）PET（8）800mA X光机（19）X刀（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备注：普通设备栏

22、如不够，请自行另附页。表5 上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷 款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊查费其 他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊查费其 他支 出人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修固定资产折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医

23、疗费（元）计算机应 用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他表6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人签字： 主要负责人签字 ： (公章) 年 月 日上级主管部门签署意见负责人签字:(公章)年 月 日设置地的县（市、区）卫生局意见 负责人签字: (公章) 年 月 日审查（调查核实）人员意见签字： 年 月 日表7 校验结论登记事项 年 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原

24、因：1、 不符合医疗机构基本标准2、 评审不合格3、 使用未经核准的名称4、 超范围执业5、 聘用非卫生技术人员6、 限期改正期间7、 停业整顿期间8、 发布虚假违法医疗广告9、 出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他： 校验机关 ：绵阳市卫生局 （章） 受理人员 意 见： 签字： 年 月 日政务服务中心卫生窗口首席代表意见：签字： 年 月 日备注：根据绵阳市委（绵委办发【2009】35号）和绵阳市卫生局（绵卫办发【2009】381号）文件规定，绵阳市政务服务中心卫生窗口首席代表代表绵阳市卫生局对纳入市政务服务中心的行政审批和公共服务项目行使审批决定权、审核上报权、组织协调权和电子印章使用权，对上述还需要依法开展听证、招标、拍卖、校验、检疫、鉴定和专家评审论证等工作行使组织协调权。表8 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字： 日期：受理人签字 ： 日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备注