医院感染管理各项有关制度完整版[1].doc
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1、【精品文档】如有侵权,请联系网站删除,仅供学习与交流医院感染管理各项有关制度完整版1.精品文档.第一部分医院感染管理制度一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组),认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定,并认真履行各项职责,制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,并将医院感染管理纳
2、入医院医疗质量管理与考核的重要内容。4、医院要加强消毒隔离工作,做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄漏、扩
3、散和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的,是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题,正确给予指导,增强医院感染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息,协调工作,保障医疗质量和医疗安全。2、医院感染管理委员会定期召开例会,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由(医院)感染委员会主任主持,全体委员参加。3、医院感染管理委员会主要议定的事项:(1)根据有关的法律、法规,制订全院控制医院感染的规划和管理制度;(2)参与医院消
4、毒药、械的购人,并对其购入、使用、保管进行监督管理;(3)对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出建设性的意见;(4)对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行考评;(5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理措施及应急预案;4、每次会议均有记录,保存3年。三、可医院感染管理科作制度1、在院长及医院感染管理委员会的领导下,开展医院感染管理的各项工作。2、负责拟定医院感染管理工作计划,提交医院感染管理委员会审定后,组织实施;负责拟定科室医院感染管理工作制度,并督促执行。3、定期开展现患率及前瞻性调查,有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标
5、性监测,发现问题及时分析评估,总结经验教训,对工作进行持续改进。4、每季对重点部门进行环境卫生学监测,每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,其结果与科室绩效考核挂钩。6、经常深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时解决。7、发生医院感染暴发流行时,及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告;并组织人员进行现场采样和流调,分析原因,迅速采取切实可行的控制措施。8、对购人消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关,不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测,
6、并将医院感染监测信息反馈到科室,对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。10、认真落实医院感染的教育培训计划,不断强化医务人员的无菌观念,提高无菌技术操作水平;加强医院感染诊断的培训,提高感染病例的鉴别和上报率。11、做好医疗废物管理工作,定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。12、加强传染病管理,预防和控制其在医院内的传播。四、医院感染暴发报告制度1、按国家卫生部医院感染管理办法的要求;对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症侯群相似或怀疑有相同感染源感染的,各临床医院感染管理小组必须立即报告感控科。2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主
7、管院长,协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、经调查证实发生医院感染暴发时,医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、临床科室必须及时查找原因,协助调查,对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施,切断感染途径。5、确诊为传染病的病例,按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理,证实流行或暴发计算罹患率,查找感染源,查找引起感染的原因,确定传播途径,制定、组织、落实控制措施,分析调查资料,写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长,以便进一步采取措施,降低医院感染造成的危害。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时,应对本院同
8、类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。五、医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量不少于每年应监测人数的10%,漏报率低于20%。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测,定期向全院反馈05、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染
9、的重点和难点决定。6、医院感染现患调查实查率主96%,医院感染现患率10%;清洁手术切口感染率1.5%。7、消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、教膜的医疗用品应达到灭菌,接触皮肤、教膜的医疗用品,应达到高水平消毒,符合医院消毒卫生标准。8、环境卫生学的监测环境卫生学监测:包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监
10、测。当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。六、医院感染病例监测报告制度1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握本院医院感染发病特点,为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断,及时进行病原微生物检测,并且保证感染病例病原微生物检测率50%。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。3、诊断明确的感染病例,应于24小时内认真填报医院感染病例报告卡报告医院感染管理科,同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4、医院
11、感染管理科应每月进行归类整理,并将结果反馈相关部门。5、确诊为传染病的医院感染病例,应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时,立即向医院感染管理科报告,积极调查发病原因,寻找感染源和途径,控制蔓延,采取有效控制措施;确定为医院感染暴发时,按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。七、医院消毒隔离制度1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩,严格遵守元菌操作规程二严格执行手卫生规范,穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。3
12、、进入人体组织或元菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。4、抽出的药液放置不得超过2小时,开启的无菌溶液须在2小时内使用,各种溶媒均不得超过24小时,并注明开启时间。5、殃酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次,容器每周灭菌1次。置于容器中的灭菌物品(棉球、棉签、纱布)一经打开,保存时间不超过24小时。6、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等,每日用消毒液擦拭物表与地面2次,每日空气消毒1次;重点部门医务人员手、物表及空气为每季度一次细菌学监测,洁净手术室每
13、月一次空气细菌学监测,要有记录。使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标识明显,分别清洗,定点放置,定期消毒,不得交叉使用。7、病床湿扫(一床一巾)、床头柜湿抹(一柜一巾),使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰孟(除一次性外)终末消毒处理备用。8、洗衣房布局符合要求,洁污分开,特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开,并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服,换下带有版血、体液的被服、床单放入污物袋中,到指定地点进行清洗,不明原因传染病、肮毒体、气性坏瘟等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。1
14、0、疑似传染病人应单间隔离,病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。八、医院感染管理培训制度1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育,提高自身的业务素质,科内定期组织业务学习,年外出学习一次。2、临床科室医院感染监控员的培训:各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医感染监控员,由医院感染控制科每年对其组织23次业务培训。3、医院感染知识的全员培训:每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育,强化医院感染预意识。培训方式有:(1)专家讲课。(2)医院感染管理科组织学习班。(3)试卷问答。(4)科室组织学习和自学相结合。4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训,未
15、经培训不得上岗。5、有针对性地开展各种专业培训,如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。九、医务人员医院感染防护制度一、根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范(2009版)及消毒技术规范,求如下:1、工作人员上岗着装符合要求(工作帽、工作服,必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、护镜、防护面罩)。2、锐利器具和针头应小心处理,严格禁止针头回套操作,以防刺伤。工作人员发生医院感染事件及锐器伤,应及时报告医院感染管理科。3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施,
16、防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。4、凡是新来医院的医、护、技人员,必须检测肝功及乙肝五项,化验结果全部阴性者应持化验结:到预防保健科接种乙肝疫苗。5、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员,配备必须的防护用品,垃圾回;人员必须戴口罩帽子和胶皮手套,穿工作服,回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手、沐浴。定j进行健康检查;必要时对有关人员进行免疫,防止其健康受到损害。6、各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成操作或离开;作区域时应及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。7、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或
17、接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防=措施。根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则1、基本防护(一级防护)适用对象:在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备:白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求:按照标准预防的原则。2、加强防护(二级防护)防护对象:进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员;进、传染病区的医护技工作人员;传染病流行期间的发热门诊等。着装要求:在基本防护的基础上根据诊疗危险程度,使用以下防护用品。隔离衣(进入
18、传染病区时)、防护镜(进入传染病区时,进行可能被体液喷溅操作时)、医用口罩(进入传染病区时)、手套(医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时)、面罩(有可能被体液、血液分泌物喷溅时)、鞋套(进入传染病房或病区)。3、严密防护(三级防护)防护对象:进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求:在加强防护的基础上,可使用面罩。十、医院感染管理奖惩制度(一)奖励科室医院感染管理工作认真,各项医院感染控制措施落实到位,完成下列医院感染管理工作要求扮,根据医院具体规定给予精神及物质奖励。1、认真执行医院感染管理工作制度,严格按规范进行操作,科室全年医院感染漏报率20%,医完感染病
19、例24小时之内报医院感染管理科。2、科室全年清洁手术切口部位感染率20%;2、按卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求,使用不合理高于50%;3、科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用,发生医院感染暴发又未及时上报,未采取有没措施,造成不良后果的;4、接受上级检查时出现问题,并给医院造成不良影响的。十一、医院消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管。2、医院感染管理科对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导,对存在9问题及时向医院感染管理委员会汇报。3、医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。4、医院感染管理科负责检查消毒剂、消
20、毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。5、药剂科、设备处应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采U,查验必要证件,监督进货产品的质量,并按有关要求登记。6、医院自配消毒药剂,应按国家标准严格按照元菌技术操作程序和所需浓度准确配制,并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等,以备查验。感染管理科每半年抽查一次。7、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等,发现问题,及时报告医院感染管理科及相关科室,予以解决。医院感染管理科每季度检查一次。十二、医院消毒灭菌管理制度1、进入人
21、体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌,注射器、针灸针、针头采用一人一针一管,一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。2、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。(1)耐高温、耐湿度的物品和器材,可首选压力蒸汽灭菌;耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。(2)不耐热、不耐湿,以及贵重物品,可选择环氧乙:境或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。(3)器械的浸泡灭菌,应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。(4)选择表面消毒方法,应考虑表面性质,光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射,或液体消毒剂擦拭;多孔材料表面可采用喷雾消毒法。3、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械,并按照批准使用的范围和
22、方法使用。4、消毒剂的使用,应当按照生产厂家提供的说明书进行,说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。5、医院感染管理科专职管理人员,应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术,对医院使用中的消毒剂进行定期监测。6、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。(1)高度危险性物品,必须选用灭菌方法处理。(2)中度危险性物品,一般情况下达到消毒即可,可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不相同,有
23、些要求严格,例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒,需采用高水平消毒法消毒。(3)低度危险性物品,一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可,仅在特殊情况下,才作特殊的消毒要求。例如,在有病原微生物污染时,必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。7、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法(1)对受到细菌芽抱、真菌子包子、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的物品,选用高水平消毒法或灭菌法。(2)对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品,选用中水平以上的消毒方法。(3)对受到一般细菌和亲脂病毒等污
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