口腔门诊病历.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流口腔门诊病历.精品文档.1、2009.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛， 张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液溢出。X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。 2.与下第二磨牙远中

2、颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。 3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。治疗计划：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。 全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。 待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿2、2009.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。诊断：左下6 急性牙

3、髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。治疗计划：应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。 充填后做保护冠修复。3、2009.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度

4、松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。诊断：上颌牙列缺失治疗计划：上颌半口活动修复。42009.3.8主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。诊断：右上1 牙震荡治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。5、2009.9.16主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，

5、曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（）。右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。诊断：右上4慢性根尖脓肿（有瘘型）鉴别诊断：1， 与右上5慢性根尖周炎鉴别：诊断丝片显示：瘘管并非来自右上52， 与慢性根尖肉芽肿鉴别：（1），牙龈无瘘管。（2），X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。3， 与根尖囊肿鉴别：（1） X线片显示：根尖周

6、圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；（2） 开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。治疗设计；（1） 右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；（2） 右上5拔除后义齿修复。6、2010.11.3主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。既往史： 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。诊断：左上牙列 缺损治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）7、2010.4.9主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史：患者发现龋洞有数月，近一周

7、来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鉴别诊断：1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划

8、：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。8、2010.5.3主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。诊断：下切牙边缘性龈炎。 鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐

9、色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。9、2010.8.5主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 ，温

10、度刺激引起长时间剧痛。治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。10、2010.9.8主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无

11、牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。 2进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。 4术后定期复查。11主诉：左上前牙肿痛一周咬合加重三天现病史：左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼 痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。检查：2牙色灰暗,近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（），一度松动。对应颊侧粘膜红肿，压痛（），触诊有波动感

12、。拍片示：2根尖低密度影诊断：2慢性根尖周炎急性发作治疗计划：2应急处理，RCT冠修复处理：1 2局麻开髓下开髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲 洗，OC引流。颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，止血。降低2咬合螺红霉素 150mg12 Sig：150mg Bid Po替硝唑 150 mg8 Sig：150mg Qd Po医嘱：两日后复诊，不适随诊慢性牙周炎12、主诉：右下后牙牙龈起庖三月余现病史：一年前右下后牙区反复隐痛不适，咬合时疼痛加重，伴轻度松动，三 月前发现患牙处牙龈轻度肿胀，破溃，偶有溢脓，遂来我院求治。检查：5 颌面中央有一个圆形黑环，中央有一黑色小点

13、，无明显探痛，叩诊（+），冷热诊均无反应，患牙颊侧粘膜处有一瘘管口少量渗出。拍片示：牙根较短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口状诊断：5畸形中央尖，慢性根尖周炎治疗计划：根尖诱导成形术RCT处理：5开髓，拔髓，不成形，通根，荡洗，干燥，根管内封Ca(OH)2糊剂， 磷酸锌水门丁暂封。拍片示：5根管内充满高密度物。嘱：1月后复诊Jan 27, 2010复诊，诉无不适检查：6ZOE暂封完整，叩诊（-），牙龈未见异常。处理：6去ZOE，顺畅各根管，冲洗，干燥，测压充填完成，ZOE暂封。拍片示：6各根管根充恰填嘱：观察一周，建议全冠修复Jan 27, 2010复诊，诉疼痛缓解现病史：两周前因患牙夜间疼痛来我院

14、做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊。检查：6ZOE暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适。处理：6去ZOE，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及M2D2四根管，10#锉疏通各根管，测WL：MB19mm，ML=19mm，DB=18mm，DL=18.5mm，逐步深入法预备四根管（IAF=10#，MAF=25#），冲洗，干燥，各根管内Ca(OH)2糊剂，ZOE暂封。13、Jan 27, 2010主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷 热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史。

15、检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+），牙龈未见明显异常。诊断：6牙隐裂，慢性牙髓炎。治疗计划： RCT+全冠修复处理：（1）6局麻下开髓，渗血不多，封三甲oc球，ZOE暂封。降低咬合。 （2）建议正畸科做戴环嘱：两周复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。14、Jan 27, 2010主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难 忍，遂来我院求治。既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，

16、叩诊（+），牙 龈未见撕裂及其他异常。拍片示：2未见根折影像及其他异常诊断：2冠折露髓治疗计划：一次性RCT+桩冠修复处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根 管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封。调颌。嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。15、Jan 27, 2010主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。既往史：无特殊。检

17、查： 6 合面深龋洞，探（+），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。6 合面AgHg充填，叩（-），龈正常。余牙未见异常。6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。诊断： 6 急性牙髓炎治疗计划： 6 RCT后垫底充填。治疗： 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE 封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。16、Jan 26, 2010主 诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来

18、我院诊治。即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。无外伤手术史药物过敏史：无药物过敏史检 查：左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。37颊侧可见肿胀，冷热，余牙无龋坏。全身情况：体温38.c 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压15/11千帕发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。诊 断：38近中低位阻生并冠周炎治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除38