商水县人民医院供应室工作制度.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流商水县人民医院供应室工作制度.精品文档. 商水县人民医院 关于修订消毒供应中心工作制度的通知院属各科室： 为了加强我院消毒供应中心的管理，明确工作职责，规范工作流程，预防和控制医院感染的发生，根据医疗机构管理条例和河南省医疗机构消毒供应中心（室）管理办法的要求，建立健全消毒供应中心工作制度，人员职责，结合我院实际现将消毒供应中心工作制度修订如下： 商水县人民医院 2014年3月1日目录1、 灭菌质量监测制度2、 压力蒸汽灭菌的监测3、 组织管理制度4、 建筑布局管理制度5、 设备维修保养管理制度6、 设备安装检修质量审核和验收制度7、 消毒隔

2、离制度8、 感染危险管理制度（1） 去污区感染管理制度（2） 检查包装区感染管理制度（3） 无菌物品存放区感染管理制度9、 清洗消毒管理制度10、 器物包装管理制度11、 消毒灭菌管理制度12、 监测技术管理制度13、 无菌物品储存管理制度14、 环境清洁制度15、 质量管理制度16、 消毒灭菌物品召回追溯制度17、 持续质量改进制度18、 继续教育制度19、 业务学习制度20、 服务承诺制度21、 检查考核制度22、 文书管理制度23、 安全防范制度24、 物品储存供应制度25、 职业防护制度26、 职业暴露监护管理制度附：（1）工作人员发生锐器伤时的应急预案及处理方法 （2）工作人员发生职

3、业暴露的防护措施及处理程序27、外来医疗器械管理制度28、器械设备管理制度29、CSSD与相关科室沟通联系制度30、突发事件应急预防 （1）职业暴露的应急预防 （2）锐器伤的应急预防 （3）停电和突发停电及停水的应急预防 （4）消防紧急疏散的应急预防 （5）其它科室发生重大事件的紧急预防灭菌质量监测制度1、 对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合标准要求。2、 物理监测不合格者，灭菌物品不得发放并分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。3、 化学监测外包不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，并分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。4、

4、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。5、 按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果监测。压力蒸汽灭菌的监测1、 物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3以内，时间满足最低时间要求。同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值。结果应符合灭菌的要求。2、 化学监测法：应进行包内、外化学指示物监测。3、 采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。4、 生物监测：应每周监测一次。5、

5、 紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物,5类化学指示物合格，可作为提前放行的标志。生物监测的结果应及时通报使用部门。6、 采用新的包装材料和方法进行灭菌时，应进行生物监测。7、 生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品。并分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。组织管理制度1、 在分管院长、护理部、护士长领导下，实行三级管理体制。2、 医院将消毒供应中心的工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。3、 科护士长具备大专以上学历，主管护师以上职称，有较强的组织管理、沟通协调、研究能力。4、 各级管理人员（分管院长、护理部、控感办、护士长、设备科

6、与后勤管理部门），明确消毒供应管理的工作职责及权限责任。5、 了解和掌握消毒灭菌理论知识与进展，依法开展消毒灭菌管理工作。6、 了解工作流程和步骤，掌握质量控制标准，进行全面质量检测。7、 根据工作流程，设污染器械回收、清洗、检查包装、敷料制作、包装、灭菌及无菌物品保管储存、下收下送、库房管理、质量监测等岗位。8、 各级人员均经省级专业培训合格后，持省卫生厅监制发放的培训上岗证上岗。管理人员和灭菌员，须持有中华人民共和国锅炉容器压力管道特种设备操作人员资格证上岗。9、 合理配备各级人员，以中青年为主，护理人员具有执业资格，大专以上学历，灭菌员中专以上学历。患有传染病、精神病不得从事消毒供应工作

7、。10、 认真做好物资规划，有效使用资源，合理控制医疗材料成本。建筑布局管理制度1、 建筑设计符合建设标准规定，与其规模任务、未来功能和发展规划相适应。2、 位置设在医疗区，靠近手术室，建立直接通路，与病区建立便捷的物品运送通道。呈独立区域，通风采光良好，环境清洁，周围无污染。3、 严格划分去污区、检查灭菌包装区、无菌物品存放区，各区域之间建立实际屏障，由污到洁，不得逆行交叉。4、 布局平面设计符合人流、物流、气流、洁污分开的消毒隔离原则。5、 各操作区域设专用出入口，有条件的可装空气压差净化装置，符合规范要求。6、 设置工作人员办公区及必备用房，如更衣室、淋卫室、值班室、休息室、办公室、护士

8、长办公室、物资库房、洁具处置等，各操作区处设缓冲间，物流路线不得设置洁具处置池。7、 建筑装修材料，内部装修与设施必须符合国家相关的标准要求。设备维修保养管理制度1、 消毒供应中心基本设备配备齐全，仪器设备符合国家标准。2、 工作设施配置齐全，设有生产用水、蒸汽、供电、通风、排风、排湿排水系统及信息联络、质量管理网络系统等。3、 各种设备、设施验收合格，质量监测符合验收标准要求。4、 使用前，检查仪器、仪表、管道、水、电、汽等处于功能状态，使用后关闭其开关。5、 操作人员经专业培训合格后上岗，严格遵守操作规程，专人负责设备维护保养，不得随意调整程序。6、 每日检查各种仪器设备，给予清洁与保养（

9、每周维护一次，半年全面常规保养），每年效捡。7、 验收合格的仪器设备，详细记录运行记录及维修保养信息并存档。设备安装检修质量审核和验收制度1、 仪器设备经院方招标采购，使用国家卫生行政部门批准的合格产品。2、 购置的医疗设备运输至科室后，由采购人员通知设备科人员，由科室人员、设备厂家安装人员一同进行设备的验收。长方提供验收授权书，质量监测符合验收标准。3、 根据订货合同，核对商标、标志、收货单位名称、品名、箱号、箱种件数等有关的外包装标记及批次，严格记录现场验收报告并存档。4、 根据合同及配置要求，安装箱单或使用说明书上的附属器材的名称、规格、数量，逐项核对、记录。5、 安装调试后通电试机，操

10、作人员经专业培训，合格后上岗，严格遵守操作规程，专人负责维护保养，不得随意调整程序。6、 设备厂方安装人员，在验收时提供以下资料：设备中标通知、中标编号、合同原件、设备配置清单、医疗器械注册证、生产许可证（国家）、经营许可证、企业法人营业执照、生产商授权书、电路图、维修手册、维修密码、售后服务承诺书及联系方式、发票原件各一份。7、 设备验收安装到位后，必须全机完好无损，技术性能完全符合规定的技术标准，符合安全用电及环境要求。8、 仪器设备验收合格后，制定操作规程和注意事项，详细记录运行记录，维修保养。消毒隔离制度1、 严格划分三大区域，去污区、检查包装灭菌区、灭菌物品存放区。人流、物流路线由“

11、污”到“洁”不得逆流与穿梭，操作者根据区域着装规范着装。2、 严格区分并放置四类物品：污染物品、清洁物品、消毒物品、无菌物品，不得混淆。3、 被朊病毒、气性坏疽及突发不明的传染病原体感染的病人或可疑病人用过的器物，使用科室进行初步处置双层密闭包装并标明感染性疾病名称，回收消毒后按常规处理。4、 建立质量监督制度。对无菌物品、灭菌器效能、纯化水、空气消毒效果定时监测，每月做细菌培养一次。5、 熟练掌握消毒灭菌技术、消毒液的配制及正确使用方法。6、 严格执行清洁卫生制度，做好去污区、检查包装区、灭菌存放区的拖把、抹布分开使用，及时清洗消毒。7、 下收下送车，“洁”“污”分开，每日清洗消毒分别放置。

12、8、 医用垃圾及生活垃圾分开放置及处理。感染危险管理制度 感染小组成员分期分批接受省级以上医院感染管理有关培训，培训时间每年不少于6小时，履行工作职责。主要负责人持证上岗。（一） 去污区感染管理制度1、 去污区分为回收区、洗涤区，创造条件设空气净化压差负压装置。2、 工作人员操作时使用防护用品，做好自我防护。3、 按相关规定实施物品的去污，一般污染器械实行先清洗再消毒或灭菌的方法。破伤风、炭疽等感染性疾病用后的器物，先高水平消毒，再采取机洗或手洗。朊毒病、气性坏疽感染的病人用后的器物按照消毒技术规范要求进行处置。4、 下收下送车必须“洁”“污”分开，分区放置，每次清洁。下收、下送过程中应做到定

13、人收发，采用专车、专物、专线运送。5、 正确选择，合理使用清洗设备。（二） 检查包装区感染管理制度1、 创造条件设空气净化压差正压装置。2、 人员按区域着装规范，洗手后操作。3、 清洁物品进行规范干燥、检查、装配包装、灭菌工作。4、 根据待灭菌物品的性质，选择正确的包装材料及灭菌方法，规范包装。5、 灭菌包的体积和重量均不得超过消毒技术规范要求，灭菌包外用灭菌指示胶带封口。6、 灭菌时注意物品的摆放及装载量，正确选择灭菌操作程序。7、 灭菌人员持证上岗，灭菌器定期进行常规保养，检查和效能监测。（三） 无菌物品存放区感染管理制度1、 创造条件设空气净化压差正压装置。2、 人员按区域着装规范，洗手

14、后操作。3、 载物架由不易吸潮、表面光洁、易清洗的非木制材料制成。4、 灭菌物品存放区专室专用、专人负责，限制人员出入。5、 无菌物品储存按有效期的先后顺序放置并发放。凡超过灭菌有效期或包装破损均须重新处理。6、 无菌物品包装规范，灭菌标识清晰，无潮湿包，化学指示胶带变标准色，不合格者及时查找原因，重新灭菌记录备查。已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。清洗消毒管理制度1、 认真实施标准预防措施。2、 临床用后的污染器物必须进行常规冲洗。3、 根据器械的不同材质、形状、精密程度与污染状况，进行分类清洗。4、 化学消毒前，污染器械必须经过彻底清洗去污处理。5、 消毒液及酶、碱性消毒剂的使用浓度在有效范

15、围内。6、 正确选择洗涤程序，每月进行设备的维护及保养。7、 清洗机清洗消毒时通过A0值计算评定消毒作用水平。8、 用水枪、气枪处理管腔器物，不耐湿、热的物品用化学消毒方法，其它物品均用热力方法消毒。9、 严格遵守清洗消毒技术操作规程。器物包装管理制度1、 工作人员着装规范，洗手后进行操作。2、 包装材料选用国家卫生行政部门批准的合格产品，一次性塑封包装材料密封宽度大于6mm，器物四周距封口处2.5mm，封口严密完整。3、 新包装材料先用生物指示剂验证灭菌效果，合格后方可使用。新棉布洗涤去浆后再用，包布清洁无破损，重复使用的包装材料和硬质容器，一用一清洗。4、 手术器物用双层包布包装，器皿类物

16、品单个包装。5、 按物品种类不同选择包装方法，灭菌标识、体积、重量、干湿度符合规范标准。6、 详细记录包装种类、数量及质量等。消毒灭菌管理制度1、 坚守工作岗位，严格遵守消毒灭菌操作规程。2、 每次灭菌时对灭菌器进行工艺、化学监测并记录。3、 根据器物污染的危害程度、消毒物品的材质，选择不同的消毒或灭菌方法。4、 选择先进实用、灭菌效能监测合格的设备进行灭菌工作。5、 建立灭菌设备运行与监测记录并归档保存。6、 灭菌设备，每年进行年检，各种仪表安全阀每半年检测一次。监测技术管理制度1、 消毒供应中心仪器设备应符合国家有关规定。2、 压力蒸汽灭菌器，每年监测发证或换证后方可使用。3、 每周对灭菌

17、器进行生物监测，植入性器械每批次进行生物监测。4、 新安装、移位、故障、大修或灭菌失败后，立即分析查找原因，、检修、进行BD、生物连续三次试验合格后方可使用。5、 监测所用的指示物，须经卫生部认可，在有效期内使用。6、 灭菌运行记录与监测结果存档备查。7、 定期检测，发现问题，查找原因，制定改进措施。无菌物品储存管理制度1、 无菌物品存放于室温25，湿度60%的无菌间内，摆放有序，分类放置。一次性与非一次性物品分间放置。2、 无菌物品放置距地面20cm，天花板50cm，墙5cm的储物架上。3、 一次性使用的无菌物品须去掉外包装后进入无菌物品存放间。4、 无菌物品储存不得超过无菌有效期，下送时无

18、菌物品应密闭存放。5、 无菌物品交接清楚，帐物相符。6、 进无菌物品存放间应洗手、换鞋、戴口罩、帽子。环境清洁制度1、 卫生区域，实行组长负责制，责任到人。2、 各工作间每日湿式清扫，保持清洁。3、 执行卫生标准，房间、墙壁、天花板无尘，门窗玻璃明亮；地面清洁无污垢；灯罩无尘埃；操作台、柜内外及仪器、推车洁净，室内物品放置有序。4、 空气净化，空调送风口过滤网保持清洁，定期保洁维护。5、 护士长、质检员每日随时抽查环境卫生状况。质量管理制度（一） 查对制度1、 回收器械物品时，查对名称、数量、初步处理情况，器械物品完好程度。2、 清洗消毒时，查对消毒液及酶、碱性清洁剂的配制浓度及有效浓度、浸泡

19、时间、酶洗前残余消毒液与碱性消毒剂是否冲洗干净。3、 包装时，查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。4、 灭菌前，查对器械敷料包装规格，质量是否符合要求，装放方法是否正确，灭菌器各种仪表，程序控制是否符合标准要求。5、 灭菌后，查实验包外的灭菌标识，包内化学指示物，有无湿包，植入器械每次灭菌时进行生物监测。6、 发放灭菌物品时，查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、 随时检查，无菌物品在有效期及保存条件是否符合要求。8、 及时对发生的缺陷进行分析，查找原因，制定改进措施。（二） 消毒灭菌物品召回追溯制度1、 发现消毒、灭菌物品在处理、质检、监测、记录等方面发生缺陷时，根据发生质量缺陷器物

20、的名称，前往使用科室召回。2、 履行缺陷资料的收集分类原因分析制定改进措施落实措施纠正偏差跟踪监控实施质量持续改进。3、 按下列内容进行质量跟踪并追究当事人的责任。（1） 按器械包外灭菌胶带上注明的灭菌锅号、锅次、品名、灭菌日期、无菌有效期、责任者、质检者等信息进行质量追踪。（2） 再次核对灭菌运行程序的运行参数。（3） 按记录此次灭菌的信息（查灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、灭菌程序、数量、操作员签名或代号等）。（4） 核对灭菌质量的检测结果。（三） 持续质量改进制度1、 加强人员“三基”培训，严格执行规章制度，树立工作质量零缺陷观念。2、 加强各工作流程的管理及环节质量控制，记

21、录各项工作质量监测结果并存档。3、 建立健全机械清洗、灭菌设备运行参数及效果记录并存档。4、 根据工作质量缺陷程度进行轻、中、重度的定性与处理。5、 履行质量监控程序及缺陷资料收集分类原因分析制定改进措施（学习标准，规范行为，执行标准，修订标准）落实措施纠正偏差跟踪监控实施质量持续改进。继续教育制度1、 根据专业发展，各级人员每年接受院内外专业继续教育培训，更新知识。2、 加强各级人员岗位工作的知识、技能和资格的培训。3、 新员工接受院内系统及专科内容的培训。4、 护士长每半年对员工进行必要的专科知识培训。业务学习制度1、 执行护理部年度业务学习计划，制订科内年、季、月学习计划。2、 加强业务

22、学习和基本功训练，采取讲课与自学相结合、举办知识竞赛等。每年选派骨干人员外出参观学习、学术交流、进修培训等。3、 工作人员明确学习目的，熟悉器械、物品、敷料及各种仪器设备的性能、用途、消毒灭菌及保管方法，熟练掌握基本专科操作方法，不断创新改进工作。4、 制订个人学习计划，护士长定期抽查学习笔记。5、 业务考试每半年一次，年底总考。护师以上人员每半年应有省级以上学习会议宣读或杂志刊登的论文一篇。服务承诺制度1、 坚守工作岗位，佩带胸卡，解释耐心，态度和蔼，无服务忌语。2、 按时下收下送，做到文明礼貌服务。3、 根据各科专业特点，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点，确保消毒灭菌物品的合格

23、使用。4、 制定科室与临床服务公约，定时到临床科室征求意见，改进工作。对服务中的缺陷，认真查找原因，制定改进措施，实施质量持续跟踪并记录。5、 认真履行岗位责任制，保质保量及时供应。检查考核制度1、 加大考核力度，细化考核标准，严格实施各项质量检查考核制度。2、 实施分级质控检查考核并详细记录。3、 对出现的缺陷，进行原因分析与持续改进。4、 检查结果定期公布于众，并上报护理部。文书管理制度1、 各类文书记录使用蓝黑钢笔，字迹清晰，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴。2、 及时、准确、真实的书写各项记录。3、 各种记录专人负责保管，放置有序，不得擅自带出科室。4、 灭菌记录与监测记录应按规

24、定时间保存。5、 医院感染方面的医疗纠纷，及时提供各种档案资料。安全防范制度1、 加强工作人员的安全防范教育，提高安全防范意识，坚守工作岗位，履行岗位责任制。2、 制定安全防范紧急预案。3、 严格执行各项技术操作规程及查对制度，各项工作质量符合安全控制指标。4、 压力容器（泵）每年由压力监测中心检测，各种仪表经计量单位监测合格后方可使用。5、 仪器设备发生异常，立即停机维修，防止意外发生，使用后及时关闭水、电、汽源开关。6、 加强物品的验收、库存量及使用管理。7、 工作中出现的各种缺陷，提出针对性防范措施，对缺陷发生的当事人进行教育，以防再发生。物品储存供应制度1、 建立突发事件应急机制，24

25、小时处于应急状态，有一定的物品储备。2、 履行各级人员岗位职责，提高人员素质，增强急救知识。3、 接到突发事件通知后，值班人员了解事件发生的原因与种类，通知护士长保证物资供应。4、 值班人员具有良好的应急意识，了解物品供应程序，掌握各科的物资供应情况，加强沟通，合理给予物资调配，保证物资供应渠道的畅通。5、 专人负责物资储备工作，每日清点库存，出入库严格登记，保证物资供应。职业防护制度1、 严格执行标准预防，在处理利器和用具操作中，采取有效的防护措施，避免被锐器刺伤。操作完毕后，按六步洗手法认真洗手。2、 不同区域采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品，增强消毒隔离及自我防护意识。3、 定期做

26、HBSAg、抗HIV检测，及时发现问题，及时采取相应的措施。4、 血液或体液污染物表、地面时，就地消毒后做清洁处理。5、 热力灭菌、干热灭菌时防止燃烧，压力蒸汽灭菌时，防止爆炸。6、 紫外线、微波消毒时，避免人体的直接照射。职业暴露监护管理制度1、 医务人员发生职业暴露后，立即实施局部规范处理。2、 及时报告医院感染管理科。3、 抽取患者及暴露者的血标本送检，对暴露的级别和病毒载量水平进行评估和确定。4、 登记 包括：职业暴露发生的时间、地点、经过、暴露的方式、具体部位、损伤程度、处理经过、是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况等。5、 对发生职业暴露的医务人员尽早实施预防性的用药方案。6、 随访和咨询，在暴露后的第四周、第八周、第十二周及第六个月时，对HIV病毒进行检测，对服用药物进行监控和处理。7、 每半年将本单位发生HIV病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报省疾控中心，省疾控中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。