大苗消化笔记.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流大苗消化笔记.精品文档.消化系统胃食管反流病（GERD）1.发病机制：1).抗反流防御机制：.抗反流屏障：组成“三食两膈”（食管下括约肌、食管与胃底间的锐角、胃和食管的交界部、膈肌脚和膈食管韧带）考试只要找带食和带膈的选项 .引起GRED最根本最重要的机制一过性下段食管括约肌松弛（TLESR） .机制“松（一过性下段食管括约肌松弛，最主要）降（食管酸廓清能力下降、下食管括约肌张力降低）空（胃排空延迟）坏（食管粘膜屏障被破坏）”2).反流物对食管黏膜的攻击作用2.临床表现：典型“烧心（剑突后或者胸骨后灼烧感）+反酸”（餐后1小时出现） 如果胃食

2、管反流病出现食管外症状（异物感、棉团感、堵塞感）是因为酸反流引起食管上段括约肌压力升高导致；为了降低食管上段括约肌的压力首选钙离子通道阻滞剂3.辅助检查：确诊GRED的金标准：胃镜、食管镜 判断GRED“有无酸反流”的金标准：24小时pH监测（也是诊断GRED的“银标准”）4.诊断：临床症状、确诊、一个试验PPI试验5.并发症：Barrett食管（食管的鳞状上皮细胞被下端的胃柱状上皮细胞取代，也是癌前病变）需及时治疗、定期复查6.治疗：1.一般治疗：改变生活方式和饮食习惯：咖啡、浓茶、高脂肪都禁用 2.药物治疗：抑酸首选质子泵抑制剂“PPI奥美拉唑”（疗效最好，抑酸效果最明显），其次H2受体拮

3、抗剂“*替丁”；促胃肠动力-吗丁啉（多潘立酮）食管癌1.解剖分段：颈段、胸上段、胸中段、胸下段（包括腹段）；“胸最长、腹最短”；食管癌最常见于：胸中段 食管肌肉构成：上1/3横纹肌；下1/3平滑肌；中间1/3两者混合“苹”字2.病理分型：1)髓质型：食管癌最常见的类型；2)缩窄型：最容易发生梗阻；3)蕈伞型：预后较好；4)溃疡型：最容易出现气管食管瘘；5)腔内型：发生率最低3.组织分型：最常见病理类型：鳞癌；最常见转移途径：淋巴转移（癌最常见的是淋巴转移，肉瘤最常见的是血性转移）4.临床表现：早期：进食哽咽感； 中晚期：（最典型）进行性吞咽困难，出现持续胸背痛提示癌已经转移（进行性肝肿大肝癌；

4、进行性黄疸胆管癌或胰头癌；进行性排尿困难前列腺增生）5.实验室检查：1)吞钡X线：早期局限性管壁僵硬、小的充盈缺损；中晚期食管充盈缺损、狭窄和梗阻 2)食管拉网脱落细胞检查：食管癌高发人群的普查 3)确诊：内镜检查6.鉴别诊断：X线：漏斗状、鸟嘴状贲门失弛缓症 蚯蚓状、虫蚀样、串珠状改变食管静脉曲张（胃底静脉曲张菊花状） 有“半月状”切迹食管平滑肌瘤（食管最常见的良性肿瘤）绝对禁忌粘膜活检易恶变一个人吞咽有“咕噜咕噜”声食管憩室7.治疗：首选手术治疗如果身体耐受性差或者年龄大则首选放疗 手术方式：胸上段、胸中段食管癌首选胃食管颈部吻合术，胸下段食管癌首选胃食管弓上吻合术 放疗停止的指标：白细胞

5、3x109/L中性粒1.5x109/L、血小板80x109/L胃十二指肠解剖1.两门、两弯、三部：贲门、幽门；胃大弯、胃小弯；胃体、胃底、幽门部2.胃淋巴引流（区域淋巴结分为3站16组）：小（胃小弯）沈（上部）阳很肤浅（腹腔淋巴结群） 小侠（胃小弯下部）女很友善（幽门上淋巴结群） 罗大佑（胃大弯右侧）是游侠（幽门下淋巴结群） 骑了一匹（胰脾淋巴结群）马来到大上（胃大弯上部）海急性胃炎1.发病原因：药物：非甾体抗炎药（NSAID）（最重要）如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）等抑制前列腺素“合成” 应激：“急性胃炎最特异的发病机制”（只有急性有！） Curling溃疡（快淋）：烧伤引起；Cushing

6、溃疡（快醒）：中枢神经系统病变导致 喝酒：破坏胃黏膜屏障 “急性胃炎的发病与幽门螺杆菌没有关系”2.临床表现：无特异性，一定不会出现黄疸3.诊断：确诊：急诊胃镜（出血后2448小时内进行） “腐蚀性胃炎”禁忌行胃镜检查4.治疗：首选PPI奥美拉唑 “腹部绞痛胆道出血” 慢性胃炎1.分类：A型自身免疫性胃炎 B型多灶萎缩性胃炎2.病因：幽门螺杆菌（Hp）感染（最主要） 致病力：鞭毛3.病理改变：炎症、萎缩、肠化生 化生：不典型增生癌前病变好发于胃小凹处上皮 炎症：邻（淋巴细胞）家（浆细胞）小妹真文静（静息时）；活动时：以中性粒细胞为主 慢性胃炎最常发生部位：胃小弯的胃角处4.临床表现：爱（A型）

7、看（抗体胃酸、贫血）自己的身（自身免疫）体（胃底、胃体部）、别（B型）多（胃窦部）问为（多灶萎缩性）什么（“Men” 幽门螺杆菌感染）5.实验室检查：内镜下胃炎特点：浅表性：粘膜红白相间或花斑状，以红为主，没有腺体萎缩 萎缩性：粘膜皱襞变细、平坦，可有红白相间，以白为主，可透见粘膜下血管，有腺体萎缩，颗粒状 血清Hp抗体测定：阳性没有特异性，只能证明曾感染过Hp 诊断Hp感染金标准：活组织Hp培养 壁细胞抗体（PCA）：阳性提示A型胃炎6.治疗：根治Hp：三联疗法：PPI（提高抗生素对Hp的疗效）或者胶体铋剂两种抗生素 其中：PPI+克拉霉素+阿莫西林或者甲硝唑目前根治率最高 四联疗法：PPI

8、胶体铋剂两种抗生素 疗程：我国是1周、外国是12周 抗Hp：铋剂（既能保护胃黏膜又能抗HP）消化性溃疡1.什么是溃疡：粘膜缺损超过“肌层”与糜烂不同2.发病机制：Hp感染（最重要）和服用NSAID； 溃疡发生的决定因素：胃酸的存在3.引起胃酸增多的因素：壁细胞增多（乙酰胆碱受体，组胺和H2受体，促胃液素受体）、分泌酸的驱动性增加、壁细胞对泌酸刺激物敏感性增加、对酸分泌的抑制减弱 “几（G细胞）位爷（胃泌素）舍（嗜银细胞）身（生长抑素）阻（主细胞）挡（胃蛋白酶原）”4.病理改变：1)发病部位：十二指肠溃疡：球部前壁较常见；胃溃疡：胃角和胃窦小弯处 2)胃溃疡底部动脉血栓机化主要机制：溃疡处动脉内

9、膜炎导致内膜粗糙 3)良恶溃疡：黏膜皱襞向心集中良性溃疡；黏膜皱襞中断或断裂恶性溃疡5.临床表现：“一个病人上腹痛用年计算”直接诊断消化溃疡！ “杜十（DU 十二指肠溃疡）娘饿（饥饿痛）了、仍然很迷（迷走神经切断术）人”，胃溃疡 GU6.并发症：1)出血：最常见并发症（此外：上消化道出血最常见原因消化性溃疡），好发于十二指肠球部“后壁”（出血算账的时候往后躲）。若黑便则达到50100ml；若达到8001000ml则休克（或半小时内达到500ml） 2)穿孔：DU穿孔最常见多发于球部前壁（古钱：孔方兄“钱”）GU部位胃窦部、小弯侧、胃角 最特异的表现：肝浊音区缩小或者消失 溃疡穿孔确诊：X线膈下

10、游离气体（金标准） 治疗：最好的是胃大部切除术，适用于穿孔8小时内，如果超过8小时或者污染严重选择修补术 急性穿孔时患者的体位：左侧卧位 3)瘢痕性幽门梗阻：呕吐物：隔夜宿食、不含胆汁；振水音阳性（抽出液体200ml）；一直吐导致：低钾低氯性碱中毒（长期腹泻导致酸中毒） 治疗：瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对手术适应证：最常用的术式（老年人）胃大部切除术；青少年患者目前常用迷走神经切断术加胃窦部切除术 4)癌变：GU可发生癌变，DU不癌变（“杜十娘美女不死”）7.辅助检查：1)确诊：胃镜活检（黏膜皱襞向溃疡集中） 2)监测Hp存在：侵入性（有粘膜破坏）：快速尿素酶试验是侵入性的首选检查 非侵入性

11、（无粘膜破坏）：13C或14C尿素呼吸试验是非侵入的首选检查，也是门诊复查的首选 3)胃液分析：bao（基础胃酸分泌量）正常：2-6；mao（最大胃酸分泌量）正常：15-20；pao（高峰胃酸分泌量） DU溃疡：BP（bao、pao）升高（杜十娘血压高） 出血穿孔：pao40（出血穿孔怕死了） 胃癌、萎缩性胃炎和恶性贫血：BM（bao、mao）降低（宝马降价为了谁）8.鉴别诊断：DU球后溃疡：位置：十二指肠球部下段后壁而非球部后壁，一般距幽门23cm以内，最容易并发出血 巨大溃疡：直径20mm 促胃液素瘤（卓艾综合征）：不典型部位的溃疡（横空下降十二指肠降段、横段、空肠近端） 应激性溃疡：胃酸

12、不一定高9.治疗：药物治疗：抑酸药：H2受体通道阻断剂（*替丁）质子泵抑制剂（*拉唑 奥美拉唑洛赛克）：机制抑制H+-K+-ATP酶，不能Hp，但是能提高抗生素对Hp的疗效 保护胃黏膜：硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素（不抑酸） 中和胃酸的药：氢氧化铝（胃舒平） 既能保护胃黏膜又抗Hp：铋剂（枸橼酸铋钾）能抑制幽门螺杆菌的药物 根除幽门螺杆菌：三联、四联疗法 外科治疗：首选：胃大部切除术“轻保重补 不轻不重胃大切” 手术方法：胃大部切除术（既可以治疗GU也可以治疗DU）分为：毕胃十二指肠吻合术（GU首选）、毕胃空肠吻合术（DU首选） 迷走神经切断术（只能用于治疗DU“杜十娘很迷人”）术后并发症：腹

13、泻 胃大切术后并发症：1.出血：术后24小时内术中止血不确切 一周内吻合口黏膜坏死脱落 半个月吻合口缝线处感染 2.胃肠吻合口破裂或瘘：腹膜炎表现（术后57天） 3.术后梗阻：急性为完全性、慢性为不完全性（都是输入段） 吻合梗阻无胆汁、完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁 4.倾倒综合征：早期：进食30分钟之内发生，发病根本原因：一过性血容量不足 晚期：进食2-4小时发生，发病根本原因：反应性低血糖 5.碱性反流性胃炎：术后数月或数年出现痛、吐、轻（上腹部持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻）绝对禁忌抑酸治疗！预防：空肠Y型吻合术 6.营养并发症：绝对无低血糖（低血糖是晚期倾倒综合征）

14、7.残胃癌：胃大切术后至少5年 迷走神经切断术后并发症：最主要的是腹泻，无需再手术胃癌1.发病原因：Hp感染（慢性胃炎、消化性溃疡）占60%以上2.病理分型：早期：胃癌仅限于黏膜或粘膜下层者，与浸润深度有关，不论病灶大小或有无淋巴结转移；进展期：分为中期和晚期；中期：侵入胃壁肌层 晚期：达浆膜下层皮革胃胃壁僵硬如革囊状、胃腔狭窄属于中晚期（进展期）3.好发部位：胃窦小弯处4.最主要的转移方式：淋巴转移；最常见转移部位：左锁骨上淋巴结 最特异转移方式：种植转移（到卵巢）形成克鲁肯伯格瘤（Krukenberg瘤）5.临床表现：上腹部疼痛、体重减轻是进展期胃癌最常见的症状 如果胃癌肿块破裂出血表现：

15、呕血、黑便等6.分期：Tx（无法判断分期） T1（早期：黏膜或黏膜下层） T2（中期：肌层或浆膜下层）T3（穿透浆膜下层，未侵犯邻近器官） T4（侵犯邻近器官） “1年下来、2次激将、3次讲（浆）过、4面八方”7.诊断：确诊检查胃镜活检；首选检查X线钡餐8.治疗：早期胃癌治疗根本方法胃癌根治术：1）胃近端（切除胃壁边缘）距离肿块边缘至少5cm 2）如胃癌组织侵犯黏膜下层可导致组织与淋巴网的蔓延，切除组织与淋巴网需为癌灶外至少6cm 3）如向十二指肠浸润、常在幽门下3cm以内，切除十二指肠近端至少3cm 胃癌扩大根治术：肝、腹膜、肠系膜广泛转移时不可以（也就是远处转移）行根治性手术 常用的化疗药

16、物：5氟尿嘧啶，“早期胃癌根治术后原则上不用辅助化疗” “治疗关键：早发现早治疗”肝硬化（假小叶！）1.“身份证”看到肝硬化一定要想到假小叶。2.病因：我国：乙肝；外国：酒精中毒 发病机制：肝硬化假小叶形成过程中不是恶变 而是肝细胞变性坏死！3.病理改变：正常肝小叶结构消失，被假小叶取代4.临床表现（失代偿期）：1)肝功能减退：初（出血）夜（夜盲-维生素A）治（蜘蛛痣）黄（黄疸）小姐多（雌激素多） “蜘蛛痣面部及上腔静脉引流区”、“贫血脾亢” 2)门脉高压：大（脾大）S（shui腹水）成（侧枝循环形成最有特异性）婚门槛高 肝硬化 全身细胞减少 脾大（脾亢全血细胞减少） 侧枝循环形成：三个侧枝：

17、食管胃底静脉（最有特征性）、腹壁静脉和痔静脉腹壁静脉曲张：“上上下下”门静脉出问题(脐以上向上、脐以下向下) 脐以上脐以下全向上-下腔静脉出问题，脐以上脐以下全向下-上腔静脉出问题 腹水：形成的最主要原因门脉压力增高 低蛋白血症肝脏合成白蛋白减少；肝淋巴液生成过多 “继发性”醛固酮增多！（肝脏对雌激素灭活减少导致腹水增多由于醛固酮多） 移动性浊音阳性（液波震颤）腹水至少1000ml5.并发症：最常见：上消化道出血；最严重：肝性脑病（昏迷、嗜睡）； 自发性腹膜炎：出现腹痛、肌紧张、压痛、反跳痛； 肝肾综合征：出现少尿无尿； 肝肺综合征； 电解质紊乱：类似幽门梗阻“全低”低钠、低钾低氯性碱中毒6.

18、辅助检查：1)肝功能：转氨酶高、胆固醇低 2)反映肝纤维化的指标：“穿了三（血清型前胶原肽）层（板层素）还透明（透明质酸）” 3)免疫学检查：升高最显著的是IgG（肝Gan） 4)腹水检查：漏出液；单纯腹膜炎：渗出液；若肝硬化并发腹膜炎则腹水介于渗出和漏出之间 5)确诊：肝穿刺活检假小叶形成！7.鉴别诊断：1)肝包虫病：肝震颤；2)胰头癌：库瓦济埃（Courvoisier）征8.治疗：1)饮食：高蛋白饮食 若有肝肾脑病禁食蛋白质！ 2)腹水治疗：限制钠盐的摄入：每日500-800mg 氯化钠1.2-2.0g 增加钠水的排出：首选螺内酯(安体舒通)保钾、对抗醛固酮，如果无效用呋塞米、氢氯噻嗪 利

19、尿后：一周体重至少减轻800-1000g/天（有水肿）300-500g/天（无水肿） 腹水浓缩回输、腹腔-颈静脉引流：只要腹水有感染或存在癌性腹水时禁用 4)上消化道出血：第一选择急诊胃镜下止血 第二选择药物止血：首选生长抑素（或者血管加压素但是高血压、冠心病禁用） 第三选择三腔二囊管门静脉高压1.门静脉组成：肠系膜上静脉与脾静脉汇合（其中脾静脉的血流约占门静脉血流的20%）2.肝脏血流供应：门静脉与肝动脉（最主要是门静脉属于功能血管，供血占75%；肝动脉是营养血管，供血占25%）3.分型：肝前型（血吸虫病）、肝内型（肝硬化）、肝后型（布加综合征）。最常见的：肝内型4.肝内系统：1)Gliss

20、on系统（格里森系统）：门静脉、肝动脉、肝胆管“母鸡（MJ-门静脉）感动（GD-肝动脉）郭德纲（GDG-肝胆管）” 2)肝静脉系统5.临床表现：大S成婚；侧支循环：最主要食管胃底静脉曲张6.最危险的并发症：胃食管静脉曲张破裂出血7.治疗：目的：预防控制止血 手术：分流术（易诱发肝性脑病）脾肾静脉分流术，诱发率较低，若有大量腹水或脾静脉口径狭窄者禁用 断流术（门脉高压首选的手术方式）-首选：贲门周围血管离断术 贲门周围血管“该当何罪（G-冠状静脉D-胃短静脉H-胃后静脉Z-左膈下静脉）”肝性脑病1.发病机制：1)“氨中毒学说”：铵根离子NH4+（无毒）+碱=游离氨NH3（有毒干扰大脑细胞能量代谢

21、） 肝性脑病：喜酸 怕碱 诱发：低钾性碱中毒、摄入含氮食物（禁蛋白）或上消化道出血、低血容量或缺氧、便秘、感染、低血糖、镇静安眠药等（禁镇静药！）（两“禁”） 2)“神经递质学说”：假性神经递质：-羟酪胺、苯乙醇胺（与神经递质去甲肾上腺素结构相似，功能不同） 3)氨基酸代谢不平衡学说：芳香族氨基酸多，支链氨基酸少2.临床表现：分期：一期（前驱期）、二期（昏迷前期）、三期（昏睡期）、四期（昏迷期）1)最早出现：性格改变 行为异常 2)最特异表现：扑翼样震颤（昏迷的病人没有震颤） 昏睡与昏迷的区别：“昏睡能唤醒，昏迷不能唤醒”3.辅助检查：“脑电图”：每秒4-7次的波（癫痫失神发作：4周/秒的棘慢

22、波组合）4.诊断：典型体征（扑翼样震颤）+典型脑电图（每秒4-7次的波）5.治疗：1)消除诱因 2)减少肠内有毒物质的吸收（禁蛋白、禁镇静） 3)灌肠或者导泻：不能用碱（肥皂水）灌肠 首选用乳果糖 4)降氨药物：谷氨酸钾（适用于血钾低的）、谷氨酸钠（用于血钠低的）、精氨酸（用于血pH值高碱中毒的） 5)支链氨基酸：抑制大脑中枢假神经递质的形成 6)抗生素一定要口服！细菌性肝脓肿1.最主要原因：胆道系统逆行感染2.致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌3.临床表现：寒战高热+肝区疼痛肿大，发病急，脓呈黄白色液，有臭味，涂片可见细菌4.辅助检查：首选：B超；确诊：穿刺5.鉴别诊断：阿米巴肝脓肿：起病缓，

23、棕褐色脓液，无臭味，镜检可找到阿米巴滋养体6.治疗：1)抗感染-早期、大量应用抗生素，疗程要长 2)手术：单个、较大的脓肿-经皮肝穿刺脓肿置管引流术：脓腔2cm可以拔管肝癌1.病理分型：巨块型、结节型和弥漫型三类；最常见的是结节型2.起源：我国最常见的是肝细胞癌3.大小：小2小5（微小肝癌直径2cm；2cm小肝癌5cm；5cm10cm）4.最常见的转移方式：血行转移；最常见的转移部位：肝内播散；最常见的肝外转移部位：肺，其次是骨和脑5.临床表现：最早出现肝区疼痛；特异性表现进行性肝肿大 （进行性呼吸困难ARDS，进行性吞咽困难食管癌，进行性排尿困难前列腺肥大） 如果有腹膜炎：肝癌破裂6.辅助检

24、查：1)首选：AFP（400g/L持续1个月或200g/L持续2个月）其次B超再次CT 2)确诊：穿刺活检 3)普查：B超（也是首选的影像学检查）7.鉴别诊断：活动性肝病：AFP高而ALT（谷丙转氨酶）低肝癌；AFP高ALT也高活动性肝病 “胆管细胞性肝癌AFP不高”8.治疗：1)首选、最有效：手术：根治性肝切除“二小二大单 多发小于三”（单发的微小肝癌、小肝癌、大肝癌和巨大肝癌，多发性肿瘤结节小于三个，局限在肝的一段或者一叶内） 2)化疗：“肝癌原则上不做全身化疗” 3)放疗：有肝硬化、黄疸、腹水时不能放疗不放黄水黄疸血红素胆红素+葡萄糖（肝内）=葡萄糖醛酸（结合胆红素）：水溶性高，易于排出

25、（只要入肝，结合胆红素就升高） 游离（非结合）胆红素（血管内）：水溶性低、脂溶性高容易引起核黄胆 胆原：胆红素进入肠道被细菌分解形成（胆原阳性胆红素一定要通过肠道） 尿胆红素：肝肾的通路通畅尿胆红素阳性因此：1)一个A型血的人输B型血，红细胞破裂，释放胆红素入血，游离胆红素升高 2)一个胰头癌或胆总管结石的患者形成梗阻性黄疸（肝肠通路堵了）结合胆红素为主（肠道内无胆红素，因此大便呈白陶土色）、尿胆原阴性、尿胆红素阳性（肝肾 没堵） 3)肝细胞性黄疸有结合有游离、尿胆红素阳性、尿胆原阳性（都没堵） 4)溶血性黄疸（发生在血管）没跟葡萄糖结合尿胆红素阴性胆道疾病解剖：大多数人胆囊管在肝总管右侧呈3

26、0角与其汇合成胆总管，其长度79cm，直径0.50.8cm（超过12为扩张） 胆总管构成：十二指肠上段、后段、壁内段和胰腺段（“一笔善后款”） 胆囊三角（Calot三角）：胆囊管、肝总管及肝脏下缘构成的三角形区域 Vater壶腹开口于十二指肠大乳头 “所有胆道疾病首选检查方法一定是超声”胆囊结石1.诱因：进食油腻食物不是胆囊炎（+墨菲氏征阳性）就是胆囊结石2.嵌顿：胆囊壶腹部3.典型临床表现：胆绞痛腹痛向右肩放射不是胆结石就是胆囊炎 （腹痛向左肩放射心绞痛或者冠心病；腹痛向腰背部放射胰腺炎）4.首选检查方法：B超（题目中说一个人进食油腻食物后发生上腹部疼痛，疼痛向右肩部放射，如果有Murphy

27、征阳性即为胆囊炎，没有提到Murphy征阳性则是胆囊结石）5.治疗：首选：胆囊切除术适应证：“儿童在野外（两类人：儿童和野外工作人员）、黄猴直呲牙（钙化、增厚、瓷化胆囊）、山腰腰里哭（三一一零：直径3cm，息肉1cm，结石10年以上）、有糖开心笑（合并糖尿病、开腹手术、心肺功能障碍）”胆囊炎1.急性胆囊炎最严重并发症：胆囊坏疽穿孔2.临床表现：进食油腻食物，出现右上腹阵发性绞痛，向右肩放射；体格检查：Murphy征阳性3.实验室检查：“高”，选项中只要有不高的肯定是错的4.首选检查：B超5.治疗：单纯保守；反复发作手术（腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术、胆囊造瘘术）肝外胆管结石1.夏科三科征（

28、Charcot）：“飞虎队FHD” 腹痛F（最早出现，闷胀痛）、寒战高热H、黄疸D，顺序必须符合2.此时的黄疸：“尿胆原阴性、尿胆红素阳性”3.首选检查方法：B超4.治疗：手术：胆总管切开取石加T管引流术5.腹痛、寒战高热、黄疸（飞虎队）+休克+昏迷雷诺（Reynolds）五联征AOSC（急性梗阻性化脓性胆管炎）6.AOSC治疗：首选：紧急手术，减压切开、T管引流（拔除T管的时间至少是术后14天）胆管癌：进行性黄疸，无其他特异表现胰头癌：进行性黄疸，粪便白陶土色，库瓦济埃（Courvoisier）征（可摸到肿大可以推移的胆囊）壶腹周围癌：波动性黄疸胆道蛔虫：突发性剑突下阵发性钻顶样疼痛，可向右

29、肩背部放射。急性胰腺炎1.原因：我国最主要的原因胆道疾病；国外最主要的原因过量饮酒 另外：高血脂、高血钙；药物（留神秦始皇硫唑嘌呤、肾上腺糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、四环素、磺胺）2.病理：在肠激酶的作用下首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶 在急性胰腺炎时，能引起细胞坏死的酶是磷脂酶A 能引起胰腺出血、血栓形成的是弹力蛋白酶3.病理分型：出血坏死型：“两征一斑一好发”格雷特纳（Grey-Turner）征、卡伦（Gullen）征、钙皂斑、好发胰腺假性囊肿（病后3-4周） 卡伦（Gullen）征：脐周皮肤青紫；格雷特纳（Grey-Turner）征：两侧腰部胁腹部皮肤青紫4.临床表现：1）腹痛：向腰背部

30、、后腰部放射（大量饮酒或者暴饮暴食后出现） 2）呕吐：吐后腹痛不缓解5.实验室检查：1）首选：血清淀粉酶：300U/L“我姨（胰腺炎）家小妹（血清淀粉酶），八点开始发烧（8小时出现），2天才开始退烧（48小时消退），3到5天不能上班（持续3到5天）” 2）尿淀粉酶：“这小子半天、一天尿一次，尿一次能顶上半个月”（12-24小时出现 持续2周） “病情严重程度与淀粉酶的升高不一定成正比！” 3）血清脂肪酶：起病后2-3天升高，用于就诊较晚的患者。 4）判断预后：血清正铁血清蛋白 5）那些提示预后不良：血钙降低（小于1.75mmol/L）、血糖升高、动脉血氧分压下降 6）X线：“结肠切割征”、“哨

31、兵袢” 7）增强CT：是诊断胰腺炎的最佳方法！（影像学首选B超）6.并发症：1）进行性呼吸困难ARDS；2）少尿无尿急性肾衰；3）昏迷、嗜睡胰性脑病 4）胰腺脓肿与假性囊肿：区别两者就看有无全身症状！7.治疗：1）禁食及胃肠减压，止痛（用杜冷丁） 2）止痛为什么禁用吗啡：吗啡会Oddi括约肌收缩，使胰液反流，加重病情 3）抑制胰腺分泌：奥曲肽（生长抑素类似物） 4）糖皮质激素：仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或ARDS的患者 5）意志胰酶活性：抑肽酶肠道疾病（克罗恩病 溃疡性结肠炎）克罗恩（Crohn）病“克罗恩不干活（非干酪性肉芽肿） 回（回肠末端）家过节（节段性分布）”1.病理特点：慢性炎

32、性肉芽肿性疾病；2.好发部位：回肠末端；3.分布特点：节段性分布；4.临床特点：容易形成瘘管5.病理改变：只要题目出现“鹅卵石、铺路石、匍形沟槽样、裂隙状纵行溃疡”一定是克罗恩病 慢性非干酪性肉芽肿，可形成瘘管6.临床表现：1）右下腹间歇性腹痛进餐后加重，排便排气后缓解2）腹泻糊状、一般无脓血 3）可以出现肠外表现7.并发症：肠梗阻最常见8.实验室检查：X线：线样征、肠袢分离（跳跃征代表肠结核）； 确诊：结肠镜：非干酪样肉芽肿9.治疗：首选药物：柳氮黄吡啶或者美沙拉嗪（三氟拉嗪用于精神分裂症伴有抑郁症状的患者） 如果有病情加重或急性发作首选：糖皮质激素 有并发症、药物治疗无效：手术溃疡性结肠炎

33、1.发病原因；免疫遗传因素2.三大临床表现：腹痛、腹泻、粘液脓血便（只要出现，必是此病）腹痛特点：腹痛便意便后缓解 脓血便：如果血在粪便表面，病变在直肠，如果血在粪便之中，则病变在直肠之上3.好发部位：直肠、乙状结肠4.分布特点：连续性分布5.并发症：中毒性巨结肠（最常见）：好发部位：横结肠；表现：鼓肠、腹部压痛、肠鸣音消失 诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药物或者阿片受体（抑制肠蠕动） X线：结肠扩大、结肠袋消失（如果出现结肠袋消失，一定是此病！） （只要CT提示脑池，脑沟，一定是蛛网膜下腔出血） 溃疡性结肠炎可发生癌变，克罗恩病不癌变6.辅助检查：确诊：结肠镜：粘膜粗糙、充血、水肿；呈颗粒

34、状，有糜烂和溃疡 X线：锯齿状的小龛影；结肠袋消失、肠壁变硬、呈铅管状（精神神经里面提到铅管征为：帕金森病）7.治疗：首选药物：柳氮黄吡啶或者美沙拉嗪 如果有病情加重或急性发作首选：糖皮质激素肠易激综合征（IBS）1.功能性疾病2.临床表现：1）一定无粘液脓血便、实验室检查一切正常！ 2）腹痛腹泻不会影响睡眠、不会在睡眠中出现 3）精神紧张可以使症状加重！3.治疗：对症治疗肠梗阻1.病因：最常见：肠腔堵塞；术后肠梗阻最常见的原因是：肠粘连、索带压迫2.分类：按病因：机械性：“只要跟解剖结构、异物阻塞有关，就是机械性” 动力性：“只要跟肌肉、根神经有关，就是动力性”吃药引起者也是动力性，主要是：

35、肠麻痹（低钾）和肠痉挛（铅中毒）引起 血运性：肠系膜血管发生栓塞：症状一般比较轻微呕吐物隐血阳性 按有无血运障碍：单纯性肠梗阻(无)和绞窄性肠梗阻（有） 按梗阻部位分：高位（发生在空肠上段）低位（发生在回肠末端和结肠）3.全身病理变化：缺水、休克、低氯低钾性碱中毒和代酸4.临床表现：痛、吐、胀、闭（腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便）5.实验室检查：体检：机械性肠梗阻：肠鸣音亢进 麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失 X线：气液平面、空肠黏膜环状皱襞可见“鱼骨刺”状6.各类型肠梗阻特点： 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 腹 痛 阵发性腹痛、肠鸣音亢进 持续、剧烈，无肠鸣音 呕吐物 胃肠液 血性液体 触

36、 诊 （可触及肿胀肠袢） 不能触及肿物 X 线 X只能看见气液平面 X线看到孤立、胀大的肠袢小儿肠梗阻：以肠套叠最为常见，好发于2岁小儿；有三大临床表现：腹痛、血便、腹部肿块。肠套叠属于绞窄性肠梗阻，大便特点：果酱样大便；X线：呈“杯口状”或者“弹簧状”改变；治疗：早期：空气或钡剂灌肠；晚期：手术（脊髓半切综合征患者行脊髓碘剂造影时也是呈杯口状改变） 肠扭转：（属于绞窄性）小肠扭转：青壮年，饱餐后剧烈运动发生 乙状结肠扭转：老年男性，常有便秘史（X线：鸟嘴样或马蹄状巨大充气肠袢） 高位肠梗阻：无明显液平，有“鱼骨刺”状、弹簧圈；低位肠梗阻：能看到明显液平面、阶梯状（水往低处流）7.治疗：绞窄性

37、肠梗阻必须手术治疗、非手术无效！肠扭转多需急诊手术治疗结肠癌1.好发部位：乙状结肠2.分型：肿块型（好发于右半结肠）、溃疡型（好发于左半结肠）、浸润型（好发于乙状结肠与直肠的交界处）执业医师“ZYYS”（左溃疡右水肿肿块）因为肠道腺体比较多，所以结肠癌多为腺癌3.分期：结肠癌012；粘膜粘膜下肌层；BC穿壁后淋转；C1肠壁C2系；腹膜广泛转移D4.临床表现：最早出现的是排便习惯和粪便性状的改变 “右半结肠以全身症状为主、左半结肠以局部症状肠梗阻等为主” 降结肠癌：左半结肠癌：以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现升结肠癌：右半结肠癌：以肠梗阻、便秘、腹泻、便血为主要表现 结肠癌转移途径主要是淋巴转移；肠外转移最常见的部位是肝脏5.实验室检查：确诊：结肠镜