广东省第二类医疗技术审核申请书.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流广东省第二类医疗技术审核申请书.精品文档.广东省第二类医疗技术审核申 请 书技术名称： 申请医院： 技术负责人： 职务/职称： 联系电话： 申请时间： 年 月 日广东省医学会申请须知第一条 请登录广东省医学会网站（www.gdma.cc/综合评审/查看申报通知，对照政策法规栏相应的技术规范，进行自我评估，符合申报该技术的基本条件后，在申报通知附件（或下载区）下载申请书）。第二条 本申请书为第二类医疗技术审核申请专用，对照申请审核技术规范先自我评估，评估结论应当符合申报该项技术审核的基本条件；第三条 严格按照医疗技术临床应用管理办法（简称办法）

2、和各项技术规范的有关规定，建立和完善技术临床应用的规章制度和操作规范，保障医疗安全；第四条 注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期申报审核；第五条 该技术临床应用期间，如发生办法第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报省卫计委和省医学会；第六条 该技术临床应用期间，如发生办法第四十四条所规定情形的，报请省卫计委决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力审核； 第七条 当年未通过审核的医疗技术，按照办法第二十四条的规定，医疗机构应在1年后重新申报；第八条 以上七条阅知，申请医院相关人员承诺所提供的申请材料真实、有效，愿意承担全部法律责任，确认签章。技术负责人： 科室负责人： 法

3、定代表人： 单位公章 年 月 日 填报说明一、广东省内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应按要求填报申请书，并对照本“说明”及附件规定，准备和装订申请材料。二、申请书各项内容完整填写，要求内容真实、表达明确、严谨，字迹清晰易辨。三、所有填写入表格的技术负责人等人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编在册或正式聘用人员。四、本申请书一式六份，用A4纸双面打印，同时提交申请书和附件资料内容目录和页码，左侧装订成册，加盖单位公章。五、本申请书还应当加附以下资料，一式一份装订成册（盖单位公章）：1. 医疗机构执业许可证、特殊物品或耗材（包括血液、角膜、粒子、生物制品等）所规定的全部许

4、可证及副本（含诊疗科目登记目录）复印件（盖公章）；2.医疗机构医学伦理管理委员会对该技术的伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）；3.技术负责人和主要技术人员的执业医师证、职称证、特殊岗位上岗或培训合格证书复印件（包括大型设备上岗培训、放射性核物理师、特殊项目治疗医师等），要求在复印件上注明 “复印件与原件相符”并盖单位公章；4.本技术相关管理制度、质量保障措施、风险评估与防范预案、疗效评估；5.与申请审核技术相应的医疗设备与器械、一次性耗材、特殊药品或用品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证、税务登记证复印件（盖公司及医疗机构公章），仪器设备的检测、使用登记和维护登

5、记制定及记录内容复印件1页；6.具备与开展该项目必须的实验室、特殊检查室或设备，相关实验室及设备经上级部门的年检、验收合格报告（或证书等）复印件，血缘、放射性物品、角膜等特殊用品等来源应合法，应符合国家相关法律法规的要求；7.国内外有关该项技术的临床应用报告、应建立本院该技术临床应用的随访制度、随访记录等复印件1页；8.本技术项目专用知情同意书模板（包括治疗目的、治疗方案的选择、治疗风险及风险防范、注意事项、可能发生的并发症、预防措施等）；9.本院一次性用品与特殊耗材的管理规定、上级部门对一次性用品检查合格证明、或条码等；10.提供物价部门对本项目收费、审计等许可或合格证明；11.请注明本医院

6、为何医学院校的附属医院、或其他医院的挂牌扶持医院；12.卫生行政部门要求的其他相关文件。六、按附件3要求，提交近1年开展申请审核技术的病例总数（包括住院号、患者姓名、诊断等），自选提交、或按要求随机抽取提交住院病历复印件5-10份（含不同病种和不同方法的病例），要求技术操作或手术者为技术负责人，符合病历质量管理要求；如开展例数少，可提交近3年的病历。同时，提交该患者术后随访记录（要求患者姓名与病历姓名一致）复印件5份。七、如该技术已经通过了“国家”或“省卫生计生委”组织的技术审核，申请医院需提交该技术通过审核至今开展情况摘要、通过证明复印件、申请书及附件材料一式一份、相关病例复印件2份、完整随

7、访记录2人次留档备查。八、项目编号由广东省医学会填写。一、该技术开展情况摘要（约800字）包括开展该项技术项目负责人和团队情况简介（参与科室、主要技术人数、专业结构、职称、培训情况、个人完成例数（不含培训）等）、技术路线（何种设备与方式）、开展年限、完成总例数、年完成例数、适应证与禁忌症的掌握、质量控制措施、疗效评估及生存质量评估等 二、医疗机构基本情况名称性质综合性医院 专科医院 其它：医院等级 级 等 其它：总占地面积平方米床位数 张在编人员人单位地址邮 编单 位 法 人联系电话（手机）医 务 处 （科 ） 负 责 人联系电话（手机）医 务 处 （科 ） 具体跟进人联系电话（手机）医务科邮

8、箱技术项目负责人联系电话（手机）电子邮箱传 真相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况 三、项目所在科室及相关科室人员情况（一）技术团队主要人员情况 ：参与该技术项目的技术人员总人数： 名。 职称/专业正高/专业副高/专业中级/专业初级/专业合计人数学历博士硕士本科大专或以下合计人数主要技术人员姓名性别年龄学历职称完 成 例 数专业专长123456789101112131415（二）技术项目总负责人（如为多学科联合申请可加页）姓 名性 别出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学 历学 位专 业专 长工作年限申请技术开展年限职 称获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培

9、训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况项目负责人及技术团队成员近3年与申报技术相关的科研情况汇总：1、承担的各级科研项目：项目名称、主要人员、项目来源、起止时间、科研经费；2、在国内核心、SCI刊物上发表研究论文、出版专著（译著等）：专著/论文名称、出版单位/刊物名称、发表时间、主要作者；3、各级科研获奖、技术发明等研究成果。其 他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ）（三）主要技术人员（如为多学科联合申请可加页）姓 名性 别出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学 历学 位专 业专 长工作年限申请技术开展年限职 称获得职称时间1. 何时何地开始

10、从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况其 他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ）（四）项目所在科室和相关科室专用设备、设施及工作基础（如为多科联合申请可复印加页）场所情况独立病区共 个独立病床共 张、面积共治疗场所或手术间具体情况说明指独立病区+专用实验室场所的名称各区床位数+必备设备和辅助设备是否独立专用设备情况设备名称型号及产地台 数必备设备应有设备目前已开展同类技术应用情况已开展项目（具体名称）开展时间（年）工作量（例/年）手 术 成 功 率（%）生存率（%）四、开展该项技术的目的、意义和实施方案（一）简述项目的目的、意义及国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）（二）技术实施方案：五、该项医疗技术的基本概况（一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术路径等）：（二）适应症： （三）禁忌症：（四）并发症与不良反应：(五) 该项技术的疗效判定标准及评估方法：（六）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较： 六、该项目的应急预案和风险评估（一）该项技术的质量控制措施：（二）该项技术的风险评估及应急预案：七、申请医院意见科主任签章： 医疗机构法人签章：单位公章： 年 月 日