心脏的血管.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流心脏的血管.精品文档.心 脏 的 血 管袁玉林讲授 供11级研究生使用第一讲 心脏的动脉一、冠状动脉起始处的局部解剖（一）主动脉瓣的位置和形态主动脉瓣环：三个半环形纤维束所组成的环，称主动脉瓣环。主 动 脉 瓣：附着于升主动脉起始部的主动脉环上的三个半月形瓣膜（右瓣、左瓣和后瓣）。半月瓣小结：主动脉瓣各瓣游离缘中部明显的小结，称半月瓣小结。右瓣膜间隙：无冠状瓣与右冠状瓣间的间隙，与室间隔膜部连接。左瓣膜间隙：无冠状瓣与左冠状瓣间的间隙，与二尖瓣前瓣相续。（二）主动脉窦的位置和形态主 动 脉：起于左心室，带血离开左心室的大血管。主动脉窦 嵴：三

2、个主动脉瓣连合最高点之间有一恒定明显的弧形嵴称主动脉窦嵴主 动 脉 窦：是主动脉瓣相对处的主动脉壁向外膨隆部分的内腔，即主动脉窦嵴和主动脉瓣基底附着缘之间的内腔，共有三个窦胎儿时期：右主动脉窦：有右冠状动脉的开口，又称右冠状动脉窦后主动脉窦：无冠状动脉开口，又称无冠状动脉窦左主动脉窦：有左冠状动脉的开口，又称左冠状动脉窦 成人时期（生理状态）：胎儿时期稍向左扭转，窦的位置亦稍有改变 前 窦：有右冠状动脉的开口右后窦：无冠状动脉开口左后窦：有左冠状动脉的开口主动脉壁厚度：文献报道：嵴以上平均匀1.20.02毫米,嵴以下平均匀0.60.02毫米意义：薄易于扩张，反冲力大，窦明显，外面相应形成主动脉

3、球。动脉硬化和心内膜炎时可能形成主动脉窦的动脉瘤。右主动脉瘤与右心室关系密切，后主动脉瘤与右、左心房关系密切，左主动脉窦是唯一与心室无关联的主动脉窦，后邻左心房，前邻肺动脉，中间部直接与心外膜邻近，左主动脉窦动脉瘤少见，一旦破裂可破入肺动脉、左心房、胸腔、心包腔引起急性心包填塞常立即死亡。（三）冠状动脉口的位置和形态二、左冠状动脉（left coronary artery）及其分支升主动脉的左主动脉窦左冠状动脉（0.1-2.8cm） 前室间支 旋支（一）前室间支anterior interventricular branch1行程 绕肺动脉干根沿前室间沟下行心尖稍右侧心尖切迹处绕心下缘至膈面在

4、后室间沟内上行一小段并与右冠状动脉的后室间支相吻合。全长约行于心外膜下脂肪中，位置表浅，但有时其行程中某一段亦可穿行于心肌中，被心肌覆盖，该段动脉称为壁冠状动脉。壁冠状动脉出现率可达66、3%，发生于一处，也可发生于多处，多见于前室间支中1/3部。覆盖动脉的心肌称为心肌桥，厚约0、2-0、4厘米。壁冠状动脉的长度不一，可由0、2-5厘米。由于选择冠状动脉造影及冠状动脉外科的发展，壁冠状动脉引起人们很大的关注。有资料表明壁冠状动脉不易发生硬化性病变，当心肌收缩时能促进该段动脉血流，舒张时心肌桥又可控制动脉管壁使其不过度扩张，从而对血管壁 起着保护作用。在动脉造影时壁冠状动脉出现收缩期狭窄的影像。

5、还有人认为心肌桥是心肌缺血的原因之一，施行心肌桥切开术可治疗严重胸痛。2.分支（1）左圆锥动脉left conus artery:平肺动脉口平面发出与右侧同名动脉吻合。（2）斜角支diagonal branch：约57%起于前室间支；42%发自主干分叉处呈三叉型。斜角支分布于左心室前壁。（3）左室前支anterior left ventricular branches：约3-5支，分别向心脏左缘或心尖走行，分布于左心室前壁。（4）右室前支anterior right ventricular branches：为3-4支，较短小，分布于右心室前壁。（5）前室间隔动脉anterior inters

6、eptal artery：多为12-17支，前室间沟内由前室间支深面发出，分布于室间隔前2/3-3/4部，与右冠状动脉的后间隔动脉吻合。3.分布范围左心室前壁 、右心室部分前壁 及室间隔（前2/3-3/4）大部等。当前室间支闭塞时产生左室前壁 与室间隔的心肌梗塞，即所谓前间壁梗塞（Anteroseptal infarction）。因前室间支闭塞出现率占整个心肌梗塞50%以上，故临床常将该支称“猝死动脉”。（二）旋支circumflrx branch行程 沿冠状沟左行绕心左缘至膈面。该动脉的个体差异较大，长短不一。因行程中接近左心耳，术中勿误伤旋支。分支（1）窦房结动脉sinuatral nod

7、al artery：约40%起于旋支，起点多在旋支起始部0、1-0、5厘米范围内。起始后向后上方迁曲走行，经左心耳和肺静脉之间，向右行至上腔静脉口，以逆时针或顺时针方向环绕该口分布到窦房结.（2）左房支left atrium branches：数目变化较大，可分为左房前支、左房中间支及左房后支3组。管经较小，在左心房壁上形成动脉网，该网与右心房动脉网彼此连接。（3）Kugel,s 动脉又称arterria anastomotica auricularis magna：由旋支发出，在主动脉根部后方和心房之间的脂肪组织内走行，于房间隔前缘穿入房间隔。由于该动脉可沟通心脏前面和后面的动脉，为潜在的重

8、要侧副循环经路。（4）左室前支antetiorleft ventricular branches：为2-3支，分布于左室前壁外上方。（5）左缘支left marginal branch：多在心左缘处发出，分布于心左缘。（6）左室后支posterior left ventricular branches：数目依旋支的长短而异，可多达6支，分布于左心室后外侧壁。3.分布范围窦房结、左心房、心左缘、附近的左心室壁，旋支发生闭塞时，出现左心室高位外侧壁 心肌梗塞。三、右冠状动脉及其分支行程：升主动脉的右主动脉窦肺动脉干与右心耳之间沿冠状沟行向右后方绕过心右缘至心的膈面，在房室交点处形成“”弯曲，通常分

9、为二支，即后室间支和左室后支。分支1.窦房结动脉sinuatrial nodal artery 约60%起于右冠状动脉，其起点距主动脉壁0、1-1、0厘米内并深埋于冠状沟脂肪组织中。动脉起始后，先行于主动脉与右心房之间，被右心耳掩盖；再向后穿入右心房肌浅层或沿心外膜下至上腔静脉口处，顺时针或逆时针方向环绕该口，穿经窦房结后再分支分布于心房壁 并与其它心房动脉吻合。2.右圆锥动脉righr conus artery 从右冠状动脉起始后，向左走行，与来自左冠状动脉的同名动脉吻合成 环。访环位于动脉圆锥前上部，当任一侧的冠状动脉闭塞时，该环可成为左、右冠状动脉硬化之间最重要的侧副循环通路之一。右圆锥

10、动脉有时直接起于主动脉窦，称副冠状动脉。3.右室前支 anterior right ventricular branches约2-5支，几呈直角分出，分布于右心室前壁。该支与左冠状动脉的同名支吻合，是左、右冠状动脉之间潜在的侧副循环经路。4.右缘支right marginal branch 恒定而较粗大，沿心下缘行向心尖，是冠状动脉造影时辨认血管的标志之一。5.右房支right atrium branches分前、中、后支，数目不定，管经细小，分布于右心房壁及大血管根部并形成心房动脉网。6.房室结动脉atrioventricular node artery 90%起于右冠状动脉“”弯曲的顶端，

11、沿室间隔上缘前行，分布于房室结及其临近部位。手术时如损伤该动脉可引起心律失常。7.后室间支 posterior interventricular branch沿后室间沟下行，在心尖切迹附近与左冠状动脉的前室间支吻合。该支除分布于后室间沟两侧的左、右心室膈壁 外，还发出7-12条后间隔动脉，分布到室间隔后1/3-1/4部。8.右室后支 postrtior left ventricular branches依膈面动脉类型而定，向左行分1-4支。（二）分布范围右心房、右心室、左心室膈面一部分、室间隔（后1/3-1/4）及心传导系的一部分。池右冠状动脉阻塞时，可引起供血区心肌梗塞及房室传导阻滞。四、冠

12、状动脉的分布类型左、右冠状动脉在胸肋面的分布形式较为恒定，在膈面变异较多。通常根据右冠状动脉和右冠状动脉旋支在心脏膈面的分布形式面分为3种类型。(一) 右优势型 左、右冠状动脉在胸肋面的分布形式较为恒定，在膈面变异较多。通常根据右冠状动脉和右冠状动脉旋支在心脏膈面的分布形式面分为3种类型。（二）均衡型 左冠状动脉分布左心室膈面，右冠状动脉分布右心室膈面，互不越过房室交点，约占28、7%。(三)左优势型 左冠状动脉旋支除分支分布左心室膈面外，还发出后室间支分布到右心室膈面的一部分，约占5、6%。五、冠状动脉的异常(一)非功能障碍性异常冠状动脉均直接起于主动脉窦，只是数目和近侧段的位置有变化，但不

13、影响生理功能，了解此种异常有助于正确解释冠状动脉造影影像及避免外科手术中的失误。1.冠状动脉口数目异常（1）、单冠状动脉口 一侧有，另一侧缺如，但是，它具备正常两侧冠状动脉的分布和供应范围。如只有左冠状动脉，缺少右完状动脉。（2）多冠状动脉口 在一个主动脉窦内可见2个以上动脉开口如前室间支和旋支直接起于左主动脉窦。（二）冠状动脉口位置异常(1)左、右冠状动脉同起于右冠状动脉窦。(2)左、右冠状动脉同起于冠状动脉窦，副前室间支起于右主动脉窦。(3)右冠状动脉和前室间支同起左主动脉窦，而旋支单独起于后主动脉窦。（三）功能障碍性异常1冠状动脉瘘（1）右冠状动脉与肺动脉之间的瘘（2）左冠状动脉与右心室

14、之间的瘘（3）右冠状动脉与冠状窦之间的瘘（4）左冠状动脉与上腔静脉之间的瘘2冠状动脉起于肺动脉（1）右冠状动脉起始于肺动脉，左冠状动脉与肺动脉之间有瘘管（2）左冠状动脉旋支起于肺动脉，左冠状动脉前室间支起于右主动脉窦，前室间支行于主动脉和肺动脉之间。右冠状动脉和前室间支与旋支间都有交通支相连。此种异常是高压的动脉系统与低压的静系统交通产生压力梯度，使血液从左向右分流，即所谓的冠状动脉“盗流“现象。常伴有动静脉瘘的病理特征，影响心脏的正常功能，以致出现一系列临床症状如心绞痛、充血性心力衰竭或心肌肥大等。第二讲心脏的静脉心壁各层的静脉分别经过3个途径流回心腔：一、心最小静脉amallest car

15、diac veins 又称Thebesion 静脉 是心壁内的一些小静脉，直接开口于心腔。二、心前静脉anterior cardiac veins 2-3支，起于右心室前壁，跨越冠状沟，直接开口于右心房。三、冠状窦Coronary Sinus 位于心脏隔面的冠状沟内，左心房和左心室之间，以冠状窦口开口于右心房。此口位于下腔静脉和右房室口之间，开口处有冠状窦瓣，可防止血液逆流。心壁大部分静脉先汇集于冠状窦，其主要属支有。（一）心大静脉great cardiac vein 与左冠状动脉的前室间支伴行。主干上行至冠状沟，向左绕至心膈面，注及冠状窦。它主要收纳来自左、右心室壁的静脉血。（二）心中静脉m

16、iddle cardac vein 行于心的后室间沟，与右冠状动脉的后室间支伴行。主要收纳心膈面的静脉，注入冠状窦。（三）心小静脉small cardiac vein 行于右侧冠状沟内，沿途收纳右心房、室的小静脉血，最后向左注入冠状窦。（四）左房斜静脉oblique veinof left atrium 自左心房后面斜向下行，注入冠状窦。心脏静脉支之间存在极丰富的吻合支，一般没有瓣膜，只在大支汇入处偶见成对的瓣膜，如心大静脉注入冠状窦处有一对瓣膜。心肌层和主要静脉干之间的吻合支极为发达而恒定。如心尖区有心大静脉和心中静脉之间的吻合支，心脏胸肋面有心大静脉、心小静脉和心前静脉的吻合支；在膈面有左

17、室后支和心中静脉的吻合支，所以心脏静脉之间形成完整的静脉网，有的吻合支很粗大，可达1-2毫米，不易因某一支静脉的闭塞而产生血液循环障碍，这就提供了在必要时结扎冠状窦的可能性。第三讲 心脏的微血管 CT的研究表明，新生儿的心脏，每4-6根心肌纤维有一条毛细血管，此时的心肌纤维直经为6-9微米，随着年龄增长，肌纤维增粗，毛细血管数也增多，至成年时心肌的毛细血管数至少增加四倍。实验观察到几乎每一根心肌纤维与一条毛细血管接触，有些心肌纤维也可与二条以上毛细血管相邻。因为毛细血管之间有多数吻合，故一根心肌纤维的周围可以完全由毛细血管包绕。毛细血管位于肌束间并与肌束平行，但并不穿入肌纤维的实质内，毛细血管

18、之间的吻合支横进平行的心肌纤维。一、微血管的分支类型分支型动脉应用血管注射和X线造影的方法，研究了人心左室壁的血管分布特点。分支型动脉以直角起于冠状动脉，向心内膜方向穿入肌内，分出许多小支，口经逐渐变细。在心壁的中部，这些动脉和二级分支，初随主干伴行，继而转向侧方，以直角方向前进。二级分支再分多数小支向各方向分布，有时超过180。呈相反方向至心外膜，可与心外膜下脂肪层的血管相吻合。直型动脉 这种型的动脉较少。直型动脉穿经肌层时，几无分支，直至心内膜下层构成多数弓状吻合，形成心内膜下动脉丛。螺旋型或波纹型 应用血管铸型扫描电镜法，观察到狗心的肌内微动脉常呈螺旋状或波纹状的平行配布。可见内皮细胞核

19、的梭形压迹和由中膜平滑肌收缩造成的环形缩窄。从螺旋动脉上发出的小支为管经均匀、无压迹或缩窄的毛细血管。毛细血管大多与心肌纤维平行，也有斜行经过的，毛细血管之间可见许多短的“H”型吻合。二、微血管的直经从狗心血管铸型扫描标本中，观察到穿入肌层深部的毛细血管，直经变动在5-12微米，平均直经为7-10微米，这些血管再继续分支直经可小到2.5-7微米，平均直经为4微米。用微血管造影方法证实微动脉直经是15-30微米，毛细血管的直经为10-15微米。平行两条毛细血管间距，变动在20-25微米之间。第四讲 冠脉的侧支循环心肌血流的正常途径是沿冠状动脉及其一系列分支，到达广泛的毛细血管网。当某种因素使冠状

20、动脉的主要分支被梗塞时，梗塞远侧部分的心肌组织的状况，有赖于吻合血管是否充分。这种侧副吻合型分为四种，即壁内吻合、心外吻合、跨心外膜吻合和冠状动脉间吻合等。一、壁内吻合 包括动脉心腔血管，苔贝森血管和心肌窦状隙三部分（一） 动脉心腔血管动脉心腔血管是冠状动脉与心室腔之间直接交通的血管，在心肌层内为小动脉结构。在心内膜下为静脉结构。因此，动脉心腔血管在构造上颇似动静脉吻合，并且常有独立的开口于心腔。（二） 苔贝森血管苔贝森血管是将心壁的静脉和毛细血管与心腔连系起来的静脉血管，又称为心最小静脉。常以环形或裂隙状小孔开放于心内膜面，在心脏各腔均可见到。心最小静脉常呈树支状分布，在心内膜下和心肌层与毛

21、细血管相连。相邻的心最小静脉之间以及同一心最小静脉的属支间均有吻合支相连。（三） 心肌窦状隙心肌窦状隙是由微动脉分支和毛细血管分出的细小血管组成。这是由冠状动脉发出的小分支逐渐失去了中膜与外膜，内膜也极薄，最后完全失去了动脉结构特征，以一层内皮细胞移行于心肌纤维束内称心肌窦状隙 。这些窦相互吻合或与毛细血管吻合，弯曲而行，单独或共同开口于心腔。二、心外吻合心外吻合是冠状动脉分支与来自心周围的一些血管分支间的吻合，如升主动脉壁的动脉网、肺动脉壁的动脉网和心房壁的动脉网等。这类侧支循环流量一般均小，但心房流量要比心室流为大。在外科主动脉阻断期间这种细小侧支可能足以阻止完全性缺氧的发生。 三、跨心外

22、膜吻合跨心外膜吻合是应用外科性的血管再朔法，使各种组织在心包囊内造成粘连，致使侧副血管从心脏外面携带血液进入心肌组织内。造成粘连的方法，有机械性创伤、刺激性物质的植入以及辐射等。应用器官包括大网膜、肺、皮肤、空肠、肌组织以及一些动脉直接与冠状动脉分支吻合。如胸廓内动脉与左冠状动脉梗塞部的远侧段进行吻合，术后成活2年的动物，已观察到有广泛的吻合。大隐静脉移植术效果较好。这类血管的直经较小，可能起过50微米。四、 冠状动脉间吻合功能性的冠状动脉间吻合 在新生儿心脏发生率较高。在儿童时期这些吻合血管呈弯曲状态，人们认为这种弯曲是一种潜在的贮存形式，当受到某种刺激时，这些原来的吻合却发展成为冠状动脉的

23、侧副管。因此，当冠状动脉慢性梗塞以后，其所供应的心肌低氧区的吻合即发展起来。正常心脏40微米以上的冠状动脉间吻合出现率可能有种族差异。吻合管主要存在部位 因动物不同而异，狗心的冠状动脉间侧副血管主要在心外膜下；猪心的冠状动脉间侧副血管主要在心内膜下。人心冠状动脉间吻合配布在心肌层和心内膜下肌层，主要在以下部位：（一） 心房吻合心房壁 上：这种吻合可以在左、右冠状动脉怪物出的心房动脉之间，同侧心房动脉分支之间或心房动脉与心室动脉分支之间形成。房间隔上： 动脉是左、右冠状动脉，即心脏胸肋面的冠状动脉分支与心脏膈面的冠状动争支间进行吻合的重要途经。该动脉在房间隔内向后与心房后壁 的左、右冠状动脉的分支吻合，也可与房室结动脉或窦房结动脉吻合。（二）心室外膜下吻合1.胸肋面：由左、右冠状动脉发出的圆锥动脉间存在吻合，形成vieussen环。2.膈面：左、右冠状动脉发出的左室后支间吻合。3.心尖部：前室间支、后室间支和右缘支间丰在吻合。（三）心室内膜下吻合左、右冠状动脉的分支在心内膜下形成心内膜下动脉丛。这类分支多属直型动脉，数目较少，在穿经肌层时分支少或无分支，直至心内膜下，构0成弓状吻合形成心内膜下动脉丛。（四）室间隔吻合前室间支发出的前间隔动脉与后室间支发出的后间隔动脉吻合。