总论神经病学周围神经病护理学专业检验专业.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流总论神经病学周围神经病护理学专业检验专业.精品文档.一、12对颅神经1. 嗅神经:传导嗅觉解剖生理：嗅双极N元嗅球 嗅束、外侧嗅纹嗅中枢（钩回、海马回前部、杏仁核） 内侧嗅纹、中间嗅纹 胼胝体下回及前穿质旦嗅反射、联络病变：鼻腔局部病变、嗅沟病变嗅觉失（可影响味觉）嗅中枢病变幻嗅发作（癫痫）2. 视神经：传导视觉解剖生理： 对侧眼球视网膜颞侧半纤维视网膜鼻侧半纤维视神经视交叉中部对侧视束外侧膝状体视放射 视感受器 N节细胞 光反射途径 视中枢外侧膝状体视网膜颞侧半纤维视神经视交叉外侧同侧视束外侧膝状体视放射 同侧眼球视网膜鼻侧半纤维视力障碍及

2、视野缺损：根据视觉通路不同部位的损害，临床表现如下：视神经同侧眼全盲 视交叉中部两眼颞侧偏盲交叉侧部同侧眼鼻侧盲 视束两眼对侧视野偏盲视辐射下部两眼对侧上象限盲视辐射上部两眼对侧下象限盲 视神经：眼动脉或视网膜中央动脉闭塞突然失明视神经乳头炎、球后视神经炎数小时数天达高峰的视力障碍视神经炎中央部视野缺损（中心暗点）视乳头水肿周边部视野缺损及生理盲点扩大癔症、视觉疲劳重度周边视野缺损（管状视野）视神经压迫不规则视野缺损、视神经萎缩、全盲 视交叉：中央部受损垂体瘤、颅咽管瘤的压迫 外侧部受损粥样硬化的颈内动脉压迫 视束：多见于颞叶病变（肿瘤）向内压迫，偏盲侧光反射消失 视辐射：下部受损颞叶后部肿瘤

3、或血管病 上部受损顶叶肿瘤或血管病完全受损枕叶肿瘤或血管病，偏盲侧中央视力仍保留（黄斑回避）3. 动眼神经：上提眼睑，是眼球向上下内运动，收缩瞳孔括约肌E-W核 眼外肌群动眼N核（上丘平面）脚间窝海棉窦侧壁眶上裂膝状N节瞳孔括约肌、睫状肌4. 滑车神经：调节眼球运动滑车N核（下丘平面）顶盖前髓帆交界（交叉）海棉窦侧壁眶上裂上斜肌6 展神经：支配眼球外展运动展N核（脑桥背侧中线旁）桥脑腹面桥延交界海棉窦外侧壁眶上裂外直肌以上三支神经均与眼内肌的运动有关，不同眼肌的作用方向是复视检查的基础各眼肌收缩的眼球运动方向。(1)眼肌瘫痪：分周围性、核性、核间性及核上性；眼外肌瘫痪、眼内肌瘫痪及全眼肌瘫痪。

4、周围性眼肌瘫痪：动眼神经麻痹上睑下垂、外斜视、复视，瞳孔散大光反射及调节反射消失、眼球不能向上、向内运动，向下运动亦大受限制。滑车神经麻痹向下向外眼球运动受限，并有复视，多合并动眼神经麻痹展神经麻痹内斜视，眼球不能外展，有复视 核性眼肌瘫痪：多伴有临近神经组织的损害，常见于脑干血管病、炎症、肿瘤。展神经核受损面神经、三叉神经、锥体束交叉性瘫痪。动眼神经核群受损选择性损害部分眼肌功能 核间性眼肌瘫痪： 为病变波及内侧纵束所引起，如多发性硬化内侧纵束受损两眼水平同向运动障碍，多为一侧外展正常而另一侧不能同时内收，但两眼会聚运动正常。 核上性眼肌瘫痪： 两眼同向偏斜，特点：无复视；两眼同时受累；瘫痪

5、眼肌反射性运动保留。(2)复视(3)瞳孔大小及瞳孔反射的改变：动眼神经副交感纤维瞳孔括约肌瞳孔缩小颈上交感神经结交感纤维瞳孔开大肌瞳孔扩大瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，视神经完全损害而失明时。 瞳孔缩小：一侧瞳孔缩小多见于霍纳（Horner）综合征，伴有同侧眼球内陷（眼眶肌瘫痪）、眼裂变小（睑板肌瘫痪）及同侧面部出汗减少，见于颈上交感神经径路的损害。两侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥出血，两侧交感神经中枢径路受损时。(4)瞳孔光反射：光反射径路任一处损害均可引起光反射消失和瞳散大，枕叶、视辐射、外侧膝状体损害引起的中枢性失明例外。(5)调解反射（调节反应）： 为注视近物时，引起的两眼会聚（内直肌收缩）及

6、瞳孔缩小的反应白喉（损伤睫状神经）、脑炎（损伤中脑）缩瞳反应丧失帕金森综合征（肌强直）、中脑病变会聚动作不能(6)艾迪（Adie）综合征（强直性瞳孔）：常为成年女性，多为一侧，瞳孔散大。常伴全身腱反射消失。光反射：强光持续刺激缓慢缩瞳，停止刺激逐渐扩大 调节反射：注视近物等待片刻后缓缓缩小（小于正常），停止注视缓慢扩大5三叉神经：支配颜面部感觉和咀嚼肌运动解剖生理A.感觉：触觉半三叉神经感觉主核月 三叉丘系丘脑腹后内侧核中央后回下部痛温觉节三叉神经脊束脊束核 周围性分布：按N分枝分布中枢性分布（洋葱样投射）：口鼻部脊束核上端，耳周部脊束核下端a.眼支： 海棉窦外侧壁眶上裂眶上孔颅顶前部头皮、前

7、额鼻背、上睑、眼球、鼻腔上部粘膜、额窦及小脑幕以上硬脑膜角膜反射弧：角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核两侧面神经核面神经眼轮匝肌b.上颌支： 圆孔翼腭窝眶下沟眶下孔上颌处皮肤、上唇、上部牙齿、和齿龈、硬鄂和软鄂、扁桃体窝前部、鼻腔下部、上颌窦及鼻咽部粘膜c.下颌支： 卵圆孔支配下颌、舌前、口腔底部、下部牙齿、和牙龈、以及外耳道鼓膜等处的皮肤粘膜的痛触觉B.运动 三叉N运动核卵圆孔下颌支咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌）、鼓膜张肌病变：三叉神经损害同侧面部感觉障碍、咀嚼肌瘫痪、张口时下颌偏向病侧脊束核、主核感觉障碍三叉神经核损害脊束核部分损害节段性（洋葱样）分离性痛、温觉缺失 运动核运动障碍 7

8、 面神经：支配味觉和颜面表情解剖生理A.运动：上部面肌接受双侧、下部面肌接受单侧皮质延髓束支配 面N核内膝（绕展N核）内耳孔面神经管膝状N节面肌、枕肌、颈阔肌镫骨肌脑桥上延核（副交感）中间神经舌神经颌下N节舌下腺、颌下腺 泪腺岩浅大神经 B.感觉：味觉舌神经鼓索N膝状N节孤束核丘脑中央后回下部 舌咽神经味觉纤维C.中枢支配：面神经核上部接受双侧皮质延髓束支配面神经核下部接受对侧皮质延髓束支配病变：(1)周围性面瘫：患侧鼻唇沟变浅、口角下垂、额皱纹变浅或消失、眼裂变大、口角偏向健侧，露齿、吹哨、鼓颊、皱额、皱眉、闭眼等动作不能。(2)中枢性面瘫：对侧眶部以下诸肌麻痹(3)病灶定位：脑桥损害同侧周

9、围性面瘫伴、等颅神经麻痹和对侧偏瘫。米勒德克贝莱（Millard-Gubler）综合征：同侧面神经、展神经麻痹以及对侧偏瘫福维尔（Foville）综合征：同侧面神经麻痹、对侧偏瘫，两眼不能向病侧同向运动。内耳孔病灶同侧周围性面瘫伴听神经等障碍面神经管损害同侧周围性面瘫伴味觉缺失（鼓索支损害）、听觉过敏（镫骨肌支损害）亨特（Hunt）综合征：提示膝状神经节带状疱疹病毒感染，一侧面神经麻痹伴有外耳道疼痛，外耳道疱疹8 听神经：传到听觉和保持平衡解剖生理A.柯蒂氏器螺旋N节蜗神经蜗N前核、蜗N后核 （部分交叉） 颞横回听辐射四叠体下丘、内侧膝状体外侧膝状体B.壶腹、椭圆囊和球囊 内耳前庭N节前庭神经

10、前庭神经核小脑绒球小节叶 前庭脊髓束 内侧纵束病变：(1)耳聋：听力减退传导性耳聋（外耳道、中耳病变）：Rinne实验-骨导气导、Weber实验-偏患侧神经性耳聋（耳蜗、蜗神经病变）：Rinne实验-骨导气导、Weber实验-偏健侧，耳蜗病变重振实验阳性、蜗神经病变阴性。(2)耳鸣：感音器或其传导径路病理性刺激患者主观听到持续性声响，低音性耳鸣（传导径路病变）、高音性耳鸣（感音器病变）。(3)眩晕：感觉周围物体或自身在摇晃、不稳定或旋转的感觉。 周围性（内耳、前庭神经病变）：常突起、较重（旋转性）、持续不长，眼震方向固定，可伴听力障碍，头位改变可引起症状波动。 中枢性（前庭核及其中枢连络径路病

11、变）：较轻（摇晃感、不稳感）、较持续，眼震方向不定。(4)平衡障碍：步态不稳，向患侧偏斜，昂白（Romberg）征阳性，误指实验向患侧偏斜（前庭与小脑有联系）(5)眼球震颤：眼球不自主、有节律的短促来回振荡来回速度：不等冲动性，相等摆动性；可快可慢 方向：水平、垂直、旋转或混合性幅度：粗细 急性迷路病变（内耳炎症，出血）：冲动性（有旋转性），慢相向病侧，不超过数周。 脑干小脑病变：方向不一，两眼可不一致，快相向注视侧。 脑干被盖部（桥脑）：垂直性眼震9 舌咽神经：主管味觉、唾液的分泌、吞咽以及呕吐反射解剖生理：A.运动： 疑核茎突咽肌B.副交感：下延核鼓室神经岩浅小神经耳N节腮腺C.感觉：舌后

12、的味蕾（味觉）、咽、软腭、舌后扁桃体、两侧腭弓、耳咽管及鼓室（粘膜感觉）、颈动脉球、静脉窦（窦神经）上N节、岩(上)N节延髓孤束核10.迷走神经：主管咽部的感觉和运动，调节内脏活动以及与呕吐有关的反射活动解剖生理：A.感觉：体感：外耳道及耳廓部分皮肤颈静脉神经节三叉神经脊束核内脏感觉：胸腹腔诸内脏结状神经节孤束核B.运动：疑核软腭、咽及喉部诸肌迷走神经背运动核胸腹腔内诸脏器（支配副交感功能）病变：以上两神经彼此临近，有共同的起始核，往往同时受损。可同时检查。舌咽迷走神经受损发音嘶哑、吞咽困难、咽部感觉丧失、咽反射消失单侧受损瘫痪侧软腭腭弓较低、悬雍垂向健侧偏脑干外神经根病变无长束受损体征双侧皮

13、质脑干束受损假性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹病变部位疑核，舌咽、迷走神经双侧皮质脑干束下颌反射消失亢进咽反射消失存在强哭强笑无有舌肌萎缩常有无双侧锥体束征无常有11.副神经：支配头部反射和举肩运动解剖生理: 疑核延髓支迷走神经喉返神经颈髓15前柱外侧细胞群脊髓支胸锁乳突肌、斜方肌病变：周围性麻痹：患侧肩下垂、胸所乳突肌和斜方肌萎缩、转颈（向对侧）和耸肩（同侧）无力颈静脉孔综合征：副神经合并迷走神经、舌咽神经损害12.舌下神经：支配舌肌运动解剖生理:对侧皮质延髓束舌下N核舌肌病变：周围性单侧麻痹：伸舌时舌尖偏向患侧，舌肌萎缩中枢性单侧麻痹：伸舌时舌尖偏向健侧双侧麻痹：伸舌受限或不能二、脊神经节段皮

14、节 部位 57 上肢桡侧 81 手及前臂尺侧2 上臂内侧、胸骨角4 乳头平面6 剑突平面8 肋下缘平面10 脐平面121 腹股沟平面13 股前面45 小腿前面12 足底、小腿及股后35 肛周鞍区三、感觉障碍分离性感觉障碍：在同一部位只有某种感觉障碍（如皮肤痛觉缺失）而其他感觉保存感觉障碍的定位诊断(1)末梢型：肢体末端对称性完全性感觉缺失，呈手套袜子形分布，可伴运动及自主神经功能障碍。(2)节段性感觉障碍：不同的脊髓节段或脊神经根病变，产生不同体表分布的感觉障碍单侧节段性完全性感觉障碍（后根型），见于一侧脊神经病变，常伴后根放射性痛。单侧节段性分离性感觉障碍（后角型）见于一侧后角病变，如脊髓空

15、洞症。双侧节段性分离性感觉障碍（前联合型），见于脊髓中央部病变，如脊髓空洞症。(3)传导束型：脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)：见于髓外肿瘤早期，脊髓外伤等。表现为受损平面以下，对侧痛、温觉丧失，同侧深感觉丧失及上运动神经元瘫痪。脊髓横贯性损害：病变平面以下传导束性全部感觉障碍，伴有截瘫，尿便障碍。(3)交叉型：表现为同侧面部，对侧偏身痛温觉减退或丧失，见于延髓病变。(4)偏身型：脑桥、中脑、丘脑及内囊等处病变可引起对侧偏身（含面部）的感觉减退或缺失，可伴有肢体瘫痪或面舌瘫。脑干、中脑病变可出现交叉性瘫痪。内囊病变可出现“三偏征”。(5)皮质型：大脑皮层受损常表现

16、为对侧上肢或下肢的感觉缺失，特点是有复合感觉障碍，刺激性病变可出现感觉性痫性发作。四、运动障碍1.上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断 体征上运动N元瘫痪下运动N元瘫痪 瘫痪分布 以整个肢体为主 以肌群为主 （单瘫、偏瘫、截瘫） 肌张力 增高 减低 腱反射 增强 减低或消失 病理反射 有 无 肌萎缩 无 明显 肌束性颤动 无 可有 肌电图 N传导正常，无失N电位 传导异常，有失N电位2.瘫痪的类型(1)局限性瘫痪：某一神经支配区或某些肌群无力，周围神经分枝或神经丛受损(2)偏瘫：一侧面部或肢体瘫痪，常为痉挛性瘫痪，一侧大脑半球病变 (3)交叉性瘫痪：同侧颅神经麻痹，对侧肢体瘫痪，见与脑干病变，(4)

17、截瘫：受损平面以下全部瘫痪，见与脊髓横贯性损害(5)四肢瘫：四肢肌力减退或不能运动，见与高颈段脊髓病变肌力下降的程度分级：0级 完全瘫痪，肌肉无收缩1级 肌肉可收缩，但不产生动作2级 肢体能在床面上移动，但不能抬起3级 肢体能抵抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力4级 能做抗阻力运动，但未达到正常5级 正常肌力3.不随意运动，见与锥体外系病变(1)震颤：静止性、动作性(2)舞蹈样运动(chorea)：为肢体不规则的、无节律的、好象是随意实属无目的不能控制的动作，如耸肩、转颈、伸臂、摆手、伸屈手指等动作。自主动作或激动时加重，安静时减轻，入睡消失。多见于风湿性或遗传性舞蹈病等。(3)手足徐动(at

18、hetosis)：为多见于上肢远端的游走性肌张力增高或降低的动作，表现为腕及手指缓慢交替性伸屈动作或足跖屈、拇趾背屈。多见于Huntington舞蹈病、Wilson病等。(4)扭转痉挛：（变形性肌张力障碍）特点同手足徐动症，系围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主运动。痉挛性斜颈是一种局限类型。症状者多见于肝豆状核变性、苯噻嗪类药物反应。(5)偏身投掷运动(hemiballismus)：为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动，肢体近端重，故运动幅度大，力量强。见于丘脑底核或纹状体至丘脑底核传导径路的损害。4.共济失调（小脑性共济失调、感觉性共济失调、前庭性共济失调、额叶性共济失调）(1)小脑性共济失调

19、：小脑病变引起，中线病变多为躯干性共济失调，半球病变多为肢体性共济失调，常伴有眼震、肌张里改变，语言不清等小脑症状。(2)大脑性共济失调：由大脑（额叶）病变引起，与小脑性共济失调类似，但症状较轻。常伴有额、颞、顶叶损害症状。(3)脊髓性共济失调：脊髓后索病变引起深感觉障碍所致，跨域步态，闭目难立5.上运动神经元瘫痪的定位诊断(1)皮质型：多出现一个肢体或面部的瘫痪（单瘫）。刺激性病灶可出现局限性阵发性抽搐（常为阵挛性）。多见于动脉皮层支血栓形成、肿瘤压迫。(2)内囊型：易使一侧锥体束完全受损而引起对侧比较完全的偏瘫。常伴有对侧偏身感觉障碍及对侧同向偏盲。多见于脑血管意外。可有皮质型与内囊型的中

20、间类型（一个肢体为主）。(3)脑干型：引起受损侧受损平面的下运动神经瘫痪及对侧身体的上运动神经瘫痪交叉性瘫痪）。多见于血管病变及肿瘤。如Weber综合征（同侧动眼N， 对侧面N、舌下N及上下瘫痪）、Millard-Gubler综合征（同侧展、面N，对侧舌下N及上下肢瘫痪）。(4)脊髓型：常因双侧锥体束受损而出现截瘫或四肢瘫，多伴有大小便障碍及感觉障碍。脊髓病变多见于脊髓炎、外伤及肿瘤等原因引起的脊髓压迫症。6.下运动神经元瘫痪定位诊断(1)脊髓前角细胞损害：节段性分布的下运动神经元瘫痪。急性起病多见于脊髓灰质炎；慢性起病者可出现肌束颤动，常见于肌萎缩性侧束硬化。(2)前根损害：节段性分布的下运

21、动神经元瘫痪，常因后根同时受到损害而伴有根性疼痛和节段性分布的感觉障碍（图2-7）。(3)神经丛损害：常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪、感觉障碍及植物神经功能障碍（颈丛C1-4、臂丛C5-T1、腰丛L1-4、骶丛L5-S4、尾丛S5-Co）。(4)周围神经损害：瘫痪、感觉障碍及植物神经功能障碍的分布同每个周围神经的支配关系一致。7.病理反射Babinskis征、Oppenheims征、Gordons征、Chaddocks征、阵挛、踝阵挛五、意识障碍分类：(1)以觉醒度改变为主的意识障碍，包括嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷 (2)以意识内容改变为主的意识障碍，包括意识模糊和谵妄状态 (3)特殊类型

22、的意识障碍： 去皮层综合征(decorticated or apallic syndrome)：患者能无意识睁闭眼，光反射、角膜反射存在，对刺激无反应，无自发语言及有目的动作，上肢屈曲、下肢伸直（去皮层强直），可有病理征。见于大脑皮层广泛损伤性疾病 无动性缄默(akinetic mutism)：患者对外界刺激无意识反应，肢体不能活动，可呈不典型去脑强直，可有无目的睁眼或眼球活动，睡眠-觉醒周期可保留或改变，伴有自主神经功能紊乱，无锥体束征，为脑干上部或丘脑网壮激活系统及前额叶-边缘系统损害所致 闭锁综合征(loked-in symdrome)：眼球活动支配神经通路以下传出通路受损，其他运动功能

23、几乎全部丧失，多见于脑桥基底部脑血管病变 脑死亡(brain death)：全脑功能丧失，除外药物中毒、低温及内分泌代谢原因。六、中枢神经系统(一)大脑1.额叶：病变时主要引起随意运动、语言及精神活动方面的障碍(1)额叶前部表现为记忆力、注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力，思维和综合能力下降，故呈现痴呆及人格改变。可有欣快感或易激怒。额桥束受损：对侧肢体共济失调，步态不稳。额中回后部侧视中枢病变：受损两眼向病灶侧凝视，刺激向对侧凝视。(2)额叶后部受损时引起对侧上肢的强握与摸索反射。中央前回刺激性病灶，对侧上下肢或面部抽搐；破坏形病灶，单瘫。 旁中央小叶损害时出现痉挛性截瘫、尿

24、潴留和感觉障碍。(3)额叶底部占位性疾病（肿瘤）时引起同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视乳头水肿（Foster-Kenndey综合征）(4)优势半球受损时产生运动性失语（额下回后部）或书写不能（额中回后部）。2.顶叶：顶叶病变以感觉障碍为主。任何一侧顶叶病变可出现触觉忽略（同时刺激病灶对侧无感觉）(1)中央后回：刺激性病变,对侧身体局限性感觉癫痫发作。 破坏性病变,对侧身体精细感觉（皮层觉）障碍。(2)左侧角回：受损时引起失读，亦可引起古茨曼（Gerstmann ）综合征（计算不能、手指识别不能、左右认识不能及书写不能）。临近皮质受损可引起自体认识不能（不认识对侧身体的存在）。(3)右侧角回：临

25、近皮质受损可引起自体认识不能（不认识对侧身体的存在）。(4)左侧缘上回：受损时引起两侧运用不能。临近皮质受损可引起病觉缺失（不认为自己有缺陷，否认偏瘫的存在）(5)视辐射上部受损：对侧同向下象限盲。3.颞叶一侧病变症状较轻，尤其是右侧，可出现精神、语言障碍。(1)颞叶前部（钩回）：病变出现钩回发作（幻嗅或幻味，舐舌、咀嚼等）。痫性放电向后扩散时可出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识症、似不相识感、情感异常、内脏症状或抽搐。(2)左侧顶枕区：病变引起视觉失认（看而不识，触摸即识。对图形、面容、颜色失去辨认能力、对侧视野物体的视觉忽略。）(3)边缘系统包括边缘叶（扣带回、海马回、钩回）、杏仁核、丘脑前

26、核乳头体核及丘脑下部等其他结构。参与精神及内脏活动。病变时出现情绪症状、记忆丧失、意识障碍、幻觉（嗅、味、视、听）、行为异常、智能减退。4.枕叶主要引起视觉障碍。(1)一侧视中枢：病变时引起两眼对侧视野同向偏盲，伴黄斑回避，对光反射存在。视中枢刺激性病变：不成形幻视，可继以癫痫全身性发作。(2)视联络区刺激性病变：成形幻视发作。5.岛叶：主要与内脏感觉、运动有关6.内囊:锥体束纤维高度集中于内囊处，病变时易产生对侧完全性偏瘫。 内囊出血：产生对侧“三偏”综合征（偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲）。(二)间脑:含丘脑、下丘脑、上丘脑。占位性病变时主要表现为颅高压。1.丘脑：根据损害的部位及性质不同可出现

27、以下不同的症状体征。(1)对侧偏身感觉减退：躯干肢体明显，深感觉明显。可有感觉过度，一般视听觉刺激（如音乐）亦感不适。常伴自发性疼痛及感觉异常，随情绪而加重，一般止痛剂无效，抗癫痫药（苯妥英钠等）可有帮助。(2)对侧动作性（意向性）震颤或偏身共济失调伴舞蹈徐动症：可出现特殊形式的手挛缩（丘脑手），可能与小脑丘脑束、红核丘脑束及苍白球丘脑束受损有关。情绪不稳，强迫苦笑倾向：与丘脑前核及其与下丘脑和边缘系统的联系受损有关。短暂性对侧轻偏瘫：与病灶水肿影响内囊有关。2.下丘脑：病变时主要出现调节体温、体重、代谢、内分泌、饮食、生殖、睡眠、觉醒等重要生理功能及生命活动的异常。可有情绪行为方面的改变。慢

28、性病变易引起摄食异常，急性病变更可能出现昏迷和植物神经功能紊乱。(三)脑干:包括中脑、脑桥和延髓，常见病因为血管病变、肿瘤、炎症。 症状特点：同侧周围性颅神经麻痹和对侧中枢偏瘫及偏身感觉障碍。（交叉性麻痹）。1.生命中枢：延髓内侧呼吸中枢 延隋外侧心血管中枢 延髓背外侧呕吐中枢 脑桥呃逆中枢2.传导功能：中脑大脑角：动眼神经的交叉性麻痹(Weber综合征)脑桥：三叉神经、展神经、面神经的交叉性麻痹（Millard- Gubler综合征）。延髓：舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经的交叉性麻痹（Wallenberg综合征）。小脑钎维受损：颅神经麻痹和小脑症状均在病侧。脑干弥漫性或多病灶病变（肿瘤

29、、感染）：双侧多数颅神经和双侧长束症状。3.睡眠与觉醒：脑干网状结构。节律控制功能(四)小脑蚓部损害：躯干性共济失调半球损害：同侧肢体的共济失调(五)脊髓：传导功能、节段性低级中枢功能受损平面以下的感觉、运动及自主神经功能障碍为脊髓病变的三大主征。横贯性损害：受损平面以下的感觉、运动（中枢性瘫痪）及括约肌功能障碍。脊髓半切综合征：同侧中枢性瘫及深感觉障碍，对侧痛温觉障碍。周围神经疾病周围神经系统的四种病理改变: 华勒变性：外伤导致轴索断裂后，断端远侧轴索和髓鞘变性和解体；轴索变性：是中毒代谢性和营养障碍性神经病最常见的病理改变，自轴索远端向近端出现变性和脱髓鞘；神经元变性：是神经元胞体变性坏死

30、继发轴索全长变性和髓鞘破坏，病变与轴索变性类似；节段性脱髓鞘：某些炎症性、中毒性等原因发生髓鞘破坏而轴索保持相对完整。三叉神经痛1.定义: 三叉神经痛是三叉神经分布区短暂的反复发作性剧痛。活检可见神经节细胞消失，神经纤维脱髓鞘或髓鞘增厚，轴索变细或消失。部分患者颅后窝见异常小血管团压迫。2.临床表现(1).多见于中老年人。女性稍多,第二,三支多见.(2).表现历时短暂的电击样、刀割样或撕裂样剧痛，轻触,叩击即可诱发,故有触法点或扳机点之称。(3).每次数秒至12分钟，突发突止，间歇期完全正常。(4).疼痛局限于三叉神经一或两个分支分布区。(5).病程可呈周期性.间歇期逐渐缩短.(6).神经系统

31、检查通常无阳性体征。3.诊断(1).诊断 部位、性质、“扳机点”、无阳性体征。(2)鉴别诊断 牙痛、继发性三叉神经痛、舌咽神经痛等。4.治疗要点(1).药物治疗:抗痫药物治疗有效:卡马西平首选，始量0.1g，23次/d；每日增0.1，直至疼痛消失,然后逐渐减量,最小有效维持剂量为0.60.8g/d,有效率为70%. 苯妥英钠；氯硝安定; 氯丙嗪；氟派啶醇也可(2).药物无效者：神经阻滞疗法 经皮半月神经节射频电凝疗法 三叉神经显微血管减压术面神经炎1.定义 面神经炎系指茎乳孔内非特异性炎症所致的周围性面瘫, 又称Bell麻痹或特发性面神经麻痹,是一种最常见的面神经瘫痪.2.中枢性面瘫与周围性面

32、瘫的区别中枢性面瘫：颜面上部肌肉并不瘫痪，闭眼扬眉皱眉均正常，面下部肌肉出现瘫痪，病侧鼻唇沟变浅、口角下垂、示齿动作时口角歪向健侧。 周围性面瘫：病灶同侧全部颜面肌肉瘫痪、眼睑不能充分闭合、口角下垂、抬眉受限、额纹变浅或消失、眉毛较健侧低、睑裂变大、眼泪时有外溢、示齿或笑时口角向健侧牵引、口呈斜卵圆形、说话发音不清楚，吃饭挟食。双侧周围性面神经麻痹时面部无表情，双侧额纹消失，双眼不能闭严、双侧鼻唇沟变浅、口唇不能闭严、口角漏水、进食腮内存留食物、言语略含混不清。(六大表情皱眉,举额,闭眼,露齿,鼓腮,吹口哨均不能做)3.临床表现1通常急性起病，可伴麻痹侧乳突区、耳内或下颌角疼痛。2患侧表情肌瘫

33、痪，额纹消失，不能皱额蹙眉，眼裂变大，闭合不全；病侧鼻唇沟变浅;示齿时口角偏向健侧；鼓腮和吹口哨漏气。3病变在中耳鼓室者可出现说话时过度回响,伴有舌前2/3味觉减退和听觉过敏，影响膝状神经节者,除上述表现外,还可出现病侧乳突部疼痛,耳廓或外耳道感觉减退,外耳道或鼓膜出现疱疹，称Hunt综合征。4.治疗要点1.改善局部血液循环，减轻面神经水肿，促使功能恢复是本病治疗的主要措施2.急性期应及早使用糖皮质激素治疗;促进神经髓鞘恢复：维生素B1、B1;.3.减低肌张力：氯苯氨丁酸4.理疗、康复治疗:主动的或被动的面肌训练,也可采取碘离子透入治疗,针灸或电针,高压氧疗法.可局部按摩.或进行面部功能训练.

34、5.手术疗法及预防眼合并症急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 1.定义:又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDP) ，是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞浸润的自身免疫病2.临床表现(1).各年龄组均可发病,一年四季均可发病.(2).多数有感染史，少数有疫苗接种史(3).多为急性或亚急性起病,315日达高峰,首发症状为四肢对称性迟缓性瘫,严重病例可引起呼吸肌瘫痪,早期肌肉萎缩不明显,腱反射减弱或消失.(4).发病时多有四肢远端麻木、疼痛,感觉缺失或减退呈手套袜子分布.(

35、5).颅神经损害以双侧面神经麻痹最多见,其次为舌咽、迷走神经麻痹(6)自主神经症状心动过速，心率失常，体位性低血压，高血压，皮肤潮红，尿潴留等3.辅助检查脑脊液：蛋白-细胞分离，病后第三周最明显神经传导速度(NCV)减慢，远端潜伏期延长，F波或H反射延迟或消失心电图可异常腓肠神经活检：脱髓鞘及炎性细胞浸润4.治疗要点(1).辅助呼吸:呼吸肌麻痹是GBS的主要危险,呼吸机的正确使用是成功抢救呼吸肌麻痹的保证(2).病因治疗:首选:免疫球蛋白;血浆交换疗法;免疫抑制剂;糖皮质激素;B组维生素5.护理诊断低效性呼吸型态 与呼吸肌无力,神经受损,呼吸不完全有关躯体活动障碍 与四肢肌肉进行性瘫痪有关恐惧

36、 与病情较重,进展迅速,语言交流困难有关吞咽困难 与神经肌肉损伤有关清理呼吸道无效 与肌肉麻痹,肺部感染致分泌物增多有关潜在并发症 呼吸衰竭6.护理措施呼吸道管理:保持呼吸道通畅,持续给氧,床边备好吸引器气管切开包,患者出现呼吸困难烦躁出汗发绀肺活量降至2025ml/kg宜及早使用呼吸机.病情监测:生命体征,有无呼吸机麻痹;咽状况,运动障碍和感觉障碍的程度及分布范围心理支持饮食护理:吞咽困难者插入胃管,进食前后30分钟应摇高床头,防止窒息.并发症的预防:肺部感染,压疮.营养低下.深静脉血栓,肢体挛缩,肌肉萎缩,便秘,尿潴留等用药护理 向患者解释药物的副作用及使用的时间和方法;合理使用抗生素;使

37、用激素时防止消化道出血;不轻易使用安眠药,镇静药运动障碍护理:保证肢体轻度伸展,帮助患者被动运动,防止肌肉萎缩;保持适当体位,防止足下垂,爪型手等后遗症脊髓疾病脊髓与脊椎的关系C1-C4 与相应椎骨相平行C5- T4 比相应椎骨高1节段 T5-T8 比相应椎骨高2节段 T9-T12 比相应椎骨高3节段腰髓 平对11-12胸椎 骶髓、尾髓 平对第一腰椎 脊髓损害的临床表现三大主征:运动障碍,感觉障碍,自主神经功能障碍运动障碍1. 前角或前根损害：下运动神经元性瘫痪， 无感觉障碍，如运动神经元病、脊髓灰质炎2. 锥体束损害：病变平面以下上运动神经元性瘫痪，如原发性侧索硬化3. 前角和锥体束兼有的损

38、害：上下运动神经元性瘫痪混合存在，如肌萎缩侧索硬化感觉障碍1.后角损害：节段性、分离性感觉障碍,如：脊髓空洞症2.后根损害：节段性感觉障碍，常有根痛,如：脊髓压迫症3.后索损害：病变平面以下同侧深感觉障碍，感觉性共济失调 如：脊髓痨、亚急性联合变性等4.前连合损害：对称性节段性分离性感觉障碍.如：脊髓空洞症、髓内肿瘤、脊髓出血等5.脊髓丘脑束损害：病变平面以下对侧浅感觉 障碍，深感觉和触觉保留自主神经功能障碍脊髓侧角损害或侧角与大脑联系的径路引起表现节段性自主神经功能障碍包括括约肌、血管运动功能、泌汗反应、皮肤和指甲营养障碍等脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)病变节

39、段以下的同侧上运动神经元性瘫痪（锥体束损伤）； 深感觉障碍（后索损伤）； 血管舒缩运动障碍（侧索损伤）； 病变节段以下对侧的痛、温觉的减退或消失，触觉保留（脊髓丘脑束受损） 横贯性损害四肢瘫或截瘫；各种感觉丧失；大小便障碍；脊髓反射的改变；急性期可出现脊髓休克 急性脊髓炎1.临床表现v 青壮年多见，无性别差异；v 病前数天1-2周常有上呼吸道感染或疫苗接种史。v 常有受凉、过劳、外伤等诱因；v 起病较急，多2-3天内达高峰.首发症状多为双下肢麻木、无力，病变节段的根痛及束带感；v 病变最常累及胸段，尤其是胸3-5节段；v 典型表现病变水平以下肢体瘫痪，感觉缺失和括约肌障碍 。典型症状：（三大主

40、征）(1)运动障碍：如起病较急且重，可出现脊髓休克，尿潴留(无张力性神经元性膀胱)。休克期一般为2-4周，如发生肺炎等并发症则可延长致数月，影响预后。肌力恢复从远端开始，肌张力与腱反射逐步增高(2)感觉障碍：损害平面以下所有感觉消失(3)自主神经障碍：损害平面以下无汗，皮肤营养障碍等，平面以上可出现自主神经反射异常2.诊断v 急性起病；v 病前感染史或疫苗接种史；v 迅速出现的脊髓横贯损害表现；v 脑脊液检查；v 脊髓MRI 3.治 疗药物治疗：皮质类固醇激素：甲基强的松龙（500-1000mg）冲击35天或地塞米松 10mg静脉滴注，每天1次714天，激素量依病情改善情况渐减或改为强的松口服

41、。免疫球蛋白15-20g静脉滴注3-5天。抗生素：预防和治疗泌尿道或呼吸道感染。神经营养药：如B族维生素、胞二磷胆碱等。3.护理诊断v 躯体活动障碍 与脊髓病变有关v 尿潴留或尿失禁 与感觉缺失有关v 低效性呼吸型态 与高位截瘫有关v 生活自理缺陷 与神经肌肉损伤有关v 感知紊乱 与感觉缺失有关v 潜在并发症:压疮,肺炎,尿路感染4.护理措施饮食指导:给予高营养易消化的饮食,多食水果蔬菜,多饮水,刺激肠蠕动,减轻便秘及肠胀气.生活护理;创造安静和谐的治疗环境.指导和协助患者及家属加强功能训练;持关节活动位置,注意翻身;注意保暖;做好口腔护理用药护理:急性期大剂量使用激素注意有无消化道出血的倾象对症治疗:出现尿潴留时鼓励多喝水,使患者自行排尿;排尿困难,则可插入导尿管,注意无菌操作,每四小时放尿一次.心理护理5.健康教育疾病知识指导饮食指导生活与康复指导预防尿路感染、压疮等第五节、脑血管疾病 脑血管疾病 cerebral vascular diseases,CVD，是由各种原因导致的急慢性脑血管病变。脑卒中stroke，是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损综合症或称急性脑血管病事件。不足24h称短暂性脑缺血发作，超过24h称脑卒中。颈内动脉（前循环）：眼A，后交通A，脉络膜前A，大脑前A，大脑中A。供血：前3/5椎-基底动脉