临床机械通气技术幻灯.ppt

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1、临床机械通气技术临床机械通气技术首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所詹庆元詹庆元 机械通气是在患者自然机械通气是在患者自然通气和通气和/ /或氧合或氧合功能出现障碍功能出现障碍时运用器械（主要是时运用器械（主要是呼吸机呼吸机，ventilatorventilator）使患者恢复有效通气并改善）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持氧合的支持手段手段，主要，主要目的目的是为治疗原发是为治疗原发病争取时间。病争取时间。 呼吸机的基本构造呼吸机的基本构造气源气源 吸气控制开关吸气控制开关 加温、加

2、湿装置加温、加湿装置 气道气道 肺肺 控控 制制 系系 统统 呼气控制开关呼气控制开关-呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能流向的控制而完成辅助通气的功能. .呼吸机的工作原理呼吸机的工作原理运动方程（运动方程（equation of motionequation of motion） P PV VT T/C+F /C+F R RP P为驱动压，为驱动压，V VT T为潮气量，为潮气量，C C为顺应性，为顺应性，R R为气道为气道阻力，阻力，F F为流速为流速正压通气的生理学效应（正压通气的生理学效应（1 1

3、）1.1.对呼吸的影响对呼吸的影响 a.a.对通气的影响：对通气的影响：肺泡通气量增加，减少呼吸功肺泡通气量增加，减少呼吸功 b.b.对换气的影响：对换气的影响：肺内气体分布，肺内气体分布，V/QV/Q比值，弥散比值，弥散 c. c.改变气道肺力学性质改变气道肺力学性质2.2.对心血管功能的影响对心血管功能的影响 a. a.胸腔压增加，静脉回流障碍胸腔压增加，静脉回流障碍 b. b.肺血管受压，右心负荷增加肺血管受压，右心负荷增加 c. c.心脏及大血管受压类心包填塞，心脏及大血管受压类心包填塞，COCO，SBPSBP机械通气对慢性肺心病合并机械通气对慢性肺心病合并IIII型呼型呼衰血流动力学

4、的影响衰血流动力学的影响 解除低氧性肺血管收缩解除低氧性肺血管收缩 右心后负荷右心后负荷 交感神经高张状态缓解和交感神经高张状态缓解和PaCOPaCO2 2 HRHR、PCWPPCWP和和CVPCVP COCO，左、右心室做功左、右心室做功机械通气改善了慢性肺心病的血流动力学状况！机械通气改善了慢性肺心病的血流动力学状况！正压通气对缺血性心脏病及充血性正压通气对缺血性心脏病及充血性心力衰竭的影响心力衰竭的影响 心室前负荷心室前负荷 心室后负荷心室后负荷 肺泡内液体和渗出，肺泡内液体和渗出，弥散弥散 呼吸功，呼吸功，呼吸氧耗呼吸氧耗合理应用正压通气可改善心脏做功环境！合理应用正压通气可改善心脏做

5、功环境！正压通气的生理学效应（正压通气的生理学效应（2 2）3 3. .对氧输送量（对氧输送量（DO2DO2）的影响）的影响 4.4.加重或减轻肺损伤加重或减轻肺损伤 5.5.肾脏肾脏6.6.肝脏肝脏7.7.中枢神经系统中枢神经系统正压通气的生理学效应正压通气的生理学效应双向性！双向性！全身性！全身性！ 负压通气与正压通气负压通气与正压通气 气体分布不同气体分布不同 V/QV/Q不同不同 对心血管系统影响不同对心血管系统影响不同 呼吸功耗不同呼吸功耗不同 人机协调性不同人机协调性不同自主呼吸与正压通气的区别自主呼吸与正压通气的区别通气目的和应用指征通气目的和应用指征通气泵衰竭通气泵衰竭：呼吸中

6、枢冲动发放减少和传导：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳换气功能障碍换气功能障碍：功能残气量减少；：功能残气量减少；V/QV/Q比例比例失调；肺血分流增加；弥散障碍失调；肺血分流增加；弥散障碍需强化气道管理者需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时息；使用某些有呼吸抑制的药物时机械通气的目的机械通气的目的 为治疗原发病争取时间，改善病人的预后为治疗原发病争取时间，改善病人的预后 改善通气改善通气 改善组织氧合改善组织氧合 尽量减少和防止肺损伤尽量减少和防止肺损伤 具体适应症具体适应

7、症肺部疾病：肺部疾病：COPDCOPD、ARDSARDS、支气管哮喘、间质性、支气管哮喘、间质性 肺病、肺炎、肺栓塞等肺病、肺炎、肺栓塞等中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后胸部外伤或胸部手术后心肺复苏心肺复苏需行机械通气的参考指标需行机械通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率呼吸频率35354040次次/ /分或分或668 8次次/ /分分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭

8、伴有严重意识障碍呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿严重肺水肿PaO250mmHgPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍5050%,PaO50%,PaO2 260mmHg60mmHg60mmHg，但，但PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg或或pH7.3pH60mmHg60mmHg，但在氧疗过，但在氧疗过程中程中PaOPaO2 2急剧下降，增加急剧下降，增加FiOFiO2 2反应不佳者。反应不佳者。 支气管哮喘支气管哮喘：PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg又具有下列情况之一者：又具有下列情况之一者：(1)(1)以前曾气管插管者；以前曾气管插管者；(2)(2)在使

9、用糖皮质激素的情况下，此在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。次又再发严重哮喘持续状态者。 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）：）：合理氧疗条件下合理氧疗条件下PaOPaO2 235707080 mmHg80 mmHg（需参考缓解期水平）者；（需参考缓解期水平）者；pH7.20pH7.207.257.25者。者。禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱肺大疱低血容量性休克未补充血容量者低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭缺血性心脏病及充血性心力衰竭 在出现致命性通气和

10、氧合在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！障碍时，机械通气无绝对禁忌症！上机要点上机要点 严密观察呼吸形式、神志和血气的变化严密观察呼吸形式、神志和血气的变化 宜早不宜晚宜早不宜晚 充分估计预后充分估计预后 准备好上机所需设备准备好上机所需设备上机前的准备上机前的准备 程序文件的准备：家属签字程序文件的准备：家属签字 场地的准备：空间足够，家属回避场地的准备：空间足够，家属回避 人员的准备：主管医师和护理人员人员的准备：主管医师和护理人员 气管插管（术）和面罩的准备气管插管（术）和面罩的准备 呼吸机及其管路的准备呼吸机及其管路的准备 监护和抢救设备及药品的准备监护和抢救设备及药品

11、的准备呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接鼻鼻/ /面罩：很关键面罩：很关键气管插管经鼻，经口：长短互补气管插管经鼻，经口：长短互补气管切开：慎用气管切开：慎用通气目标与参数调节通气目标与参数调节 调节目标调节目标 改善组织氧合：改善组织氧合：PaO2达到满意水平达到满意水平 改善通气：改善通气：PaCO2达到满意水平达到满意水平 减少和防止肺损伤：在保证基本通气和氧合的前提下使气减少和防止肺损伤：在保证基本通气和氧合的前提下使气道压最低道压最低 人机协调人机协调 参数调节原则参数调节原则 必须兼顾上述通气目标必须兼顾上述通气目标 根据监测结果反馈调节根据监测结果反馈调节通气模式与人机协调的概

12、念通气模式与人机协调的概念 通气模式通气模式: : 呼吸机的气流发生方式呼吸机的气流发生方式 任何通气模式都包括以下环节：任何通气模式都包括以下环节： 吸气触发吸气触发 吸气流速吸气流速 吸气潮气量吸气潮气量 呼气呼气触发触发 人机协调：人机协调：“ “ 呼吸肌呼吸肌”用力与用力与 “ “ 呼呼 吸机吸机”气流发生的一致性气流发生的一致性常用通气模式常用通气模式控制通气（控制通气（CMVCMV）与辅助）与辅助- -控制通气（控制通气（A-CMVA-CMV）容积控制通气（容积控制通气（VCVVCV）压力控制通气（压力控制通气（PCVPCV）间歇强制通气（间歇强制通气（IMVIMV）与同步）与同步

13、IMVIMV（SIMVSIMV） 压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）（辅助）容积控制通气（辅助）容积控制通气（辅助）（辅助）VCVVCV VCVVCV调节参数：调节参数：潮气量（潮气量（VTVT）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio） 辅助辅助VCVVCV调节参数：调节参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）潮气量（潮气量（VTVT）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）VCVVCV的的优势与不足优势与不足优势：优势：能保证潮气量的供给能保证潮气量的供给 有利于呼吸肌休息有利于呼

14、吸肌休息不足：不足：易发生人机对抗易发生人机对抗 不利于呼吸肌锻练不利于呼吸肌锻练 气道峰压高气道峰压高 在平台期自主呼吸不能在平台期自主呼吸不能“ 自主呼吸自主呼吸”应用应用：中枢或外周驱动能力很差者：中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功能贮备较差者对心肺功能贮备较差者VCVVCV参数设置参数设置 吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiOFiO2 2）: :常用值常用值50%50%时警惕氧中毒时警惕氧中毒 同步触发灵敏度（同步触发灵敏度（TriggerTrigger） 一般置于一般置于-1-1-3cmH2O -3cmH2O ；流量触发与压力触发；假触发；流量触发与压力触发；假触发 潮气量（潮气量（VTV

15、T）与通气频率（）与通气频率（RRRR）VTVT与与RRRR决定每分钟通气量（决定每分钟通气量（MVMV）一般按一般按6 68ml/Kg8ml/Kg计计控制通气压力控制通气压力常用频率范围常用频率范围12122020次次/ /分分VCVVCV参数设置参数设置 吸呼时比（吸呼时比（I/EI/E）依通气、氧合、气道压等情况而定依通气、氧合、气道压等情况而定常用值为常用值为1/21/2若吸气时间若吸气时间 呼气时间，称反比通气呼气时间，称反比通气 注意参数之间的相互影响注意参数之间的相互影响常见病种参数调节原则常见病种参数调节原则 阻塞性通气功能障碍疾病：阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘，哮喘

16、 低通气，慢频率，长呼气低通气，慢频率，长呼气 限制性通气功能障碍疾病：神经肌肉疾病，术后病人限制性通气功能障碍疾病：神经肌肉疾病，术后病人 生理性参数设置生理性参数设置 换气功能障碍疾病：换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，ILD 以改善换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和以改善换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEPPCVPCV参数设置参数设置 PCVPCV调节参数：调节参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）压力控制水平（压力控制水平（P P）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio） VCVVCV调节参数：调节参数：触发灵

17、敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）潮气量（潮气量（VTVT）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）PCVPCV特点与临床应用特点与临床应用 PCV特点特点 采用减速波：限制峰压过高，气体分布较好采用减速波：限制峰压过高，气体分布较好 VT不恒定，需要对其进行监测，并不断调节压力水平不恒定，需要对其进行监测，并不断调节压力水平 PCV临床应用临床应用 基本同基本同VCV 限制峰压过高限制峰压过高 换气障碍疾病：反比通气换气障碍疾病：反比通气 漏气补偿漏气补偿（同步）间歇强制通气（同步）间歇强制通气（S S）IMVIMV 设计思想：间歇给予

18、控制通气，设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机离控制通气直完全撤机（同步）间歇强制通气（同步）间歇强制通气（S S）IMVIMV IMVIMV调节参数：调节参数：潮气量（潮气量（VTVT）间歇通气频率（间歇通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio） SIMVSIMV调节参数：调节参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）潮气量（潮气量（VTVT）间歇通气频率（间歇通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）CMVCMV与与IMVIMV的区别的区别

19、CMV每一次通气均为控制通每一次通气均为控制通气气呼气相时呼吸管路呼气相时呼吸管路“ “ 关闭关闭”自主呼吸参与程度很少自主呼吸参与程度很少 IMV “ 间歇间歇”给予控制通气给予控制通气呼气相时呼吸管路呼气相时呼吸管路“ “ 开放开放”自主呼吸参与程度较多自主呼吸参与程度较多 ( (S)IMVS)IMV的优势与不足的优势与不足优势：优势：支持水平可调范围大（支持水平可调范围大（0 0100100） 能保证一定的通气量能保证一定的通气量 允许自主呼吸参与允许自主呼吸参与不足不足：自主呼吸时不提供通气辅助：自主呼吸时不提供通气辅助 需克服呼吸机回路的阻力需克服呼吸机回路的阻力应用：应用：向撤机过

20、渡向撤机过渡 降低自主呼吸频率和呼吸功降低自主呼吸频率和呼吸功耗耗 (S)IMV(S)IMV参数调节常见问题参数调节常见问题呼吸频率过大呼吸频率过大吸气时间过长吸气时间过长VTVT与自主呼吸的与自主呼吸的VTVT差别太大差别太大传统控制通气的不足传统控制通气的不足 与自主呼吸不协调与自主呼吸不协调 吸气相不协调吸气相不协调 呼气相不协调呼气相不协调 不能根据病情变化自动调节通气支持水平不能根据病情变化自动调节通气支持水平 VCV不能自动调节压力不能自动调节压力 PCV不能自动调节潮气量不能自动调节潮气量解决方案：设计思想与硬件技术进步解决方案：设计思想与硬件技术进步 PCV自主呼吸：自主呼吸：

21、BIPAP VCV自主呼吸：自主呼吸：AutoFlow 压力支持通气（压力支持通气（PSV） 比例辅助通气（比例辅助通气（PAV） 适应性支持通气（适应性支持通气（ASV） 压力调节容量控制通气（压力调节容量控制通气（PRVCV）持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAPCPAP）双相气道正压通气双相气道正压通气（BIPAPBIPAP）BIPAPBIPAP的优势的优势 增加了肺气容积，改善了氧合增加了肺气容积，改善了氧合 改善了肺泡通气改善了肺泡通气 控制通气与自主呼吸控制通气与自主呼吸“ “ 并行不悖并行不悖” 单一模式实现了从上机到撤机的过渡单一模式实现了从上机到撤机的过渡BIPAPBI

22、PAP的参数调节的参数调节 Phigh：与：与PCV的设置原则相同的设置原则相同 Plow（PEEP）：与）：与PEEP的设置原则相同的设置原则相同 Thigh：与自主呼吸状态有关：与自主呼吸状态有关 Tlow：与自主呼吸状态有关：与自主呼吸状态有关AutoFlowV entilation mode PIP (cm H2O) Pmean (cm H2O） VE (L) R (cm H2O.L-1.S-1） C (m l/cm H2O) V CV 334 113 6.81.8 3523 3918 V CV A utoFlow 196 93 7.52.7 2818 5230 P value 0.0

23、00 0.027 0.191 0.137 0.062 Lun mechanics in different ventilation modes Lun mechanics in different ventilation modes Lung mechanics in different ventilation Lung mechanics in different ventilation modes modes PSVPSV的优势与不足的优势与不足优势优势 自主呼吸模式自主呼吸模式 人机协调性好：吸气触发，吸气流速，潮气量和呼气触人机协调性好：吸气触发，吸气流速，潮气量和呼气触发基本由病人决

24、定发基本由病人决定不足之处不足之处 要求病人具有一定的自主呼吸能力要求病人具有一定的自主呼吸能力 潮气量由潮气量由PSPS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定水平、呼吸力学状况和吸气努力决定 监测：潮气量，呼吸频率监测：潮气量，呼吸频率 ACMV ACMV SIMV PSV SIMV PSV吸气触发吸气触发 病人病人 病人病人 病人病人吸气流速吸气流速 设置设置 设置设置 病人病人吸气潮气量吸气潮气量 设置设置 设置设置 设置与病人设置与病人呼气触发呼气触发 设置设置 设置设置 病人病人PAVPAV原理原理Ptot = Pmus + Pven = VPtot = Pmus + Pven = VEr

25、s + VErs + VRrsRrs . .Table 2. The effect of different level of assist on patients appraise and lung mechanics (xs s) levelsnBorg category scaleuse of accessory musclesVT (L)RR (min-1)VE (L/min)PIP (cmH2O)WOBv(J/L)WOBp(J/L)Ti/Ttot80%80.25(2.50)1.00(2.75)0.390.13 2581041641.06(0.51)0.54(0.45)0.360.06

26、060%80.75(2.00)*0.50(2.00)0.370.13 268931430.87(0.31)*0.84(1.01)*0.350.05240%82.00(2.75)*2.00(1.00)0.340.09 27692112*0.67(0.16)*1.15(1.03)*0.360.058*: compared with 80% , P0.05. : M（75%-25% percentiles）. 复合通气模式复合通气模式目的：使呼吸更平稳SIMVPSVBIPAPPSVBIPAPSIMV 适应性支持通气（适应性支持通气（ASVASV） 设计目标：设计目标： 保证一定的分钟通气量，获得最佳

27、的呼吸形保证一定的分钟通气量，获得最佳的呼吸形式（潮气量与呼吸频率），呼吸功最小式（潮气量与呼吸频率），呼吸功最小 理论基础：理论基础：呼吸功与呼吸频率的相互关系呼吸功与呼吸频率的相互关系OtisOtis公式公式OtisOtis公式公式ASV工作原理工作原理 设定设定MV和压力上限和压力上限 监测监测RC 计算计算RR和和VT并据此通气并据此通气 根据监测根据监测RC，VT和和RR不断反馈调节不断反馈调节呼吸机与自主呼吸的对抗的处理呼吸机与自主呼吸的对抗的处理 积极寻找原因最为重要积极寻找原因最为重要患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因

28、，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和参数设置不当：调整呼吸频率，使用同呼吸模式和参数设置不当：调整呼吸频率，使用同步触发，改用步触发，改用IMVIMV，加用，加用PEEPPEEP，等。，等。必要时可使用镇静或肌松剂。必要时可使用镇静或肌松剂。人工气道管理人工气道管理吸入气体的加温加湿问题吸入气体的加温加湿问题吸痰吸痰雾

29、化吸入雾化吸入气管内滴入气管内滴入气囊充放气气囊充放气呼吸机管道管理呼吸机管道管理通气效果的观察和反馈调节通气效果的观察和反馈调节体征变化体征变化血气监测血气监测通气力学通气力学胸片胸片气体代谢分析气体代谢分析肺循环血流动力学监测肺循环血流动力学监测有关推算指标有关推算指标监测及反馈调节目标：气管导管位置正确监测及反馈调节目标：气管导管位置正确, ,通气、氧通气、氧合改善合改善, ,呼吸循环协调呼吸循环协调上机后床边必须随时有医护人员上机后床边必须随时有医护人员呼吸机的撤离呼吸机的撤离积极创造撤机条件积极创造撤机条件准确把握撤机时机准确把握撤机时机实施一个平衡过渡的技术方案实施一个平衡过渡的技

30、术方案 T T管，管，IMVIMV，PSVPSV，SIMVSIMVPSVPSV 正压机械通气的合并症正压机械通气的合并症气压伤气压伤/ /容量型肺损伤容量型肺损伤循环功能抑制循环功能抑制其他脏器合并症其他脏器合并症呼碱呼碱氧中毒氧中毒院内感染院内感染呼吸机故障呼吸机故障人工气道合并症人工气道合并症正压通气的合并症及其防治正压通气的合并症及其防治首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所詹詹 庆庆 元元 呼吸机所致肺损伤呼吸机所致肺损伤（ventilator-ventilator-induced

31、 lung injuryinduced lung injury，VILIVILI） 肺气压伤（肺气压伤（barotraumabarotrauma） 肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气，气胸和气腹，系统性气体栓塞积气，气胸和气腹，系统性气体栓塞 肺容积伤（肺容积伤（volutraumavolutrauma） 肺萎陷伤（肺萎陷伤（atelectraumaatelectrauma） 肺生物伤（肺生物伤（biotraumabiotrauma） 容积伤容积伤（volutraumavolutrauma）容积伤的病理容积伤的病理- -生理生理 肺泡上皮和肺血管内皮的

32、损伤肺泡上皮和肺血管内皮的损伤 弥漫性肺泡损伤（弥漫性肺泡损伤（DADDAD） 肺泡上皮和肺血管内皮通透性肺泡上皮和肺血管内皮通透性 气体漏出气体漏出肺萎陷伤（肺萎陷伤（atelectraumaatelectrauma）VILIVILI的危险因素的危险因素 肺组织病理呈坏死性改变肺组织病理呈坏死性改变 肺实质病变的不均一性肺实质病变的不均一性 通气量的大小通气量的大小 峰压切换过大峰压切换过大 平均肺泡压过高平均肺泡压过高 通气频率通气频率 通气的时间通气的时间 分泌物滞留分泌物滞留 年轻患者年轻患者VILIVILI的诊断的诊断 警惕：认识高危因素警惕：认识高危因素 尤其在人尤其在人- -机协

33、调较差时机协调较差时 查体查体 X X- -线征象线征象 标记物标记物气压伤的气压伤的X X- -线征象线征象VILIVILI的防治的防治(1)(1)防重于治！防重于治！合理设置压力报警限：合理设置压力报警限：plat3035cmHplat10105 5cfucfu/ml)/ml)；血培养或胸；血培养或胸水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同VAPVAP的病原学诊断的病原学诊断 气管内吸引气管内吸引 支气管肺泡灌冼支气管肺泡灌冼( (BAL)BAL) 保护性保护性BALBAL 保护必毛刷保护必毛刷( (PSBPSB) )VAPVAP的鉴别诊断的鉴别诊断 肺不张

34、肺不张 肺栓塞肺栓塞 ARDSARDS 肺出血肺出血 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎( (BOOP)BOOP) 胃内容物吸入胃内容物吸入 入院第入院第1天（天（9.28） 入院后入院后12天天(10.9)激治素疗后第激治素疗后第10天（天（10.19）激素治疗前后对比激素治疗前后对比VAPVAP的防治的防治 VAPVAP是一种流行性、传染性是一种流行性、传染性疾病疾病!VAPVAP的预防的预防(1)(1) 切断传播途径和控制传染源切断传播途径和控制传染源 洗手：最为有效的方法洗手：最为有效的方法 严格无菌操作，加强气道管理严格无菌操作，加强气道管理 “ “ 待气管如血

35、管待气管如血管”！ 及时更换呼吸机的管道及时更换呼吸机的管道 患者及病原体的隔离患者及病原体的隔离 呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉 空气净化装置空气净化装置VAPVAP的预防的预防(2)(2) 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 1.1.加强口腔护理加强口腔护理 2.2.防止咽部滞留物误入下呼吸道防止咽部滞留物误入下呼吸道 3.3.防止胃内容物的误吸防止胃内容物的误吸 严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征 选择性消化道脱污染（选择性消化道脱污染（SDDSDD） 尽量使用肠内营

36、养（尽量使用肠内营养（ENEN）VAPVAP的预防的预防(3)(3) 有创与无创性机械通气序贯治疗有创与无创性机械通气序贯治疗COPDCOPD对降对降低低VAPVAP发生率的意义发生率的意义 “ “ 肺部感染控制窗肺部感染控制窗” ” 的概念的概念有创与无创性机械通气序贯治疗对降有创与无创性机械通气序贯治疗对降低低VAPVAP发生率的意义发生率的意义项目例数有创通气时间（天）VAP发生例数总机械通气时间（天）住RICU时间（天）院内死亡例数序 贯治疗组117.12.9013.17.413.37.21对照组1123.014.0623.014.025.513.52P值0.0010.0120.033

37、0.0160999VAPVAP的治疗的治疗 气道内分泌物进行定期培养，监测其病原及菌群气道内分泌物进行定期培养，监测其病原及菌群变化变化 根据经验和药敏结果选择抗生素进行治疗根据经验和药敏结果选择抗生素进行治疗分为早发性（分为早发性（444天）天）常见致病菌为革兰氏阴性杆菌（肠杆菌或假单胞菌）、金葡菌、常见致病菌为革兰氏阴性杆菌（肠杆菌或假单胞菌）、金葡菌、厌氧菌、及霉菌厌氧菌、及霉菌氧氧 中中 毒毒发病机理发病机理 高浓度氧产生的大量氧自由基和诱发的炎性细高浓度氧产生的大量氧自由基和诱发的炎性细胞对肺泡上皮的损伤（胞对肺泡上皮的损伤（DADDAD） “ “ 微微 小肺不张小肺不张”（mirc

38、oatelectasismircoatelectasis） 损伤黏液损伤黏液- -纤毛转运功能纤毛转运功能氧中毒的诊断与治疗氧中毒的诊断与治疗 临床表现与诊断临床表现与诊断：动脉血氧分压下降，：动脉血氧分压下降，48486060小时小时后时间肺活量、肺静态顺应性下降，肺泡动脉血氧分后时间肺活量、肺静态顺应性下降，肺泡动脉血氧分压差增大，压差增大，X-X-线表现为斑片状模糊浸润影线表现为斑片状模糊浸润影 与基础病及与基础病及VILIVILI的鉴别很困难的鉴别很困难 预防预防：当：当FiOFiO2 2大于大于60%60%时，氧中毒的发生呈指数增加时，氧中毒的发生呈指数增加 高压通气的危害性可能大于

39、吸入高浓度氧的危害高压通气的危害性可能大于吸入高浓度氧的危害性性营养问题营养问题 营养不良的原因营养不良的原因：处于高代谢状态，摄入不：处于高代谢状态，摄入不足，消化吸收不良，人机对抗造成的氧耗增加足，消化吸收不良，人机对抗造成的氧耗增加 对机体的影响对机体的影响：降低免疫功能，对呼吸中枢：降低免疫功能，对呼吸中枢和外周动力驱动力产生不良影响和外周动力驱动力产生不良影响营养支持营养支持 能量总量能量总量 比例比例 碳水化合物的比例不宜过高碳水化合物的比例不宜过高 脂肪占非蛋白质热量比例不超过脂肪占非蛋白质热量比例不超过40%40% 蛋白质的补充一般为蛋白质的补充一般为1.51.52 2g/kg

40、/dg/kg/d 途径途径 肠内营养（肠内营养（ENEN） 肠外营养（肠外营养（PNPN）呼吸机故障所致并发症及防止呼吸机故障所致并发症及防止 呼吸机管道相关并发症：约占呼吸机故障中的呼吸机管道相关并发症：约占呼吸机故障中的4040 管道脱开管道脱开管腔阻塞管腔阻塞意外拔管意外拔管 电路电路- -机械故障机械故障呼吸机故障所致并发症的防止呼吸机故障所致并发症的防止 充分了解仪器性能和使用方法充分了解仪器性能和使用方法 定期对仪器进行检测和维修定期对仪器进行检测和维修 以模拟肺检验仪器状况以模拟肺检验仪器状况 设置压力、容量报警设置压力、容量报警 确定报警确定报警- -消报警消报警- -消除报警原因消除报警原因 使用简易呼吸器维持患者呼吸使用简易呼吸器维持患者呼吸呼吸机相关并发症的防治总结呼吸机相关并发症的防治总结以以“ “ 呼呼 吸生理吸生理”指导实践！指导实践！树立树立“ “ 防重于治防重于治”的意识！的意识！结结 束束 语语 良好的医护合作是成功实良好的医护合作是成功实施机械通气的关键施机械通气的关键!